Anexa nr.

2
la Regulamentul privind eliberarea,
înlocuirea, schimbarea şi înnoirea cartelelor
tahografice, descărcarea şi stocarea
datelor din tahografe şi cartelele tahografice

Modelul cererii privind eliberarea cartelei tahografice operatorului de transport

MINISTERUL TRANSPORTURILOR ŞI INFRASTRUCTURII DRUMURILOR
autoritatea administrativă
Agenţia Naţională Transport Auto
str. Aleea Gării, nr. 6, MD-2001 Chişinău, Republica Moldova
tel/fax:+37322 49 88 10, e-mail: anta@anta.gov.md / www.anta.gov.md

Cerere pentru eliberarea cartelei tahografice pentru operatorul de transport

Datele întreprinderii:

Denumirea:
Codul fiscal:
Adresa: b) deţin o cartelă tahografică şi doresc să mi se
elibereze alta :
Tel/Fax:
Motivul pentru care se doreşte înlocuirea:
E-mail:
Pierdut Furat Defectă/Deteriorată
Completaţi datele de mai jos, în cazul în care numele ori
ă ă
adresa (sau amîndouă) s-au schimbat de la data
În cazul pierderii, precizaţi data şi locul:
eliberării ultimei cartele tahografice:

Denumirea anterioară: Data: L o cu l:

Adresa anterioară: Numărul cartelelor tahografice înlocuite:

Localitatea:
Raionul: Se predă cartela tahografică defectă/ deteriorată.
Date de contact: Cele nereturnate vor fi tratate ca fiind furate.
Persoana care este responsabilă pentru cartela/ele
tahografică/e pentru operatorul de transport: c) deţin una sau mai multe cartele tahografice
Numele: şi solicit înlocuirea, datorită schimbării adresei
Prenumele: Numărul cartelelor tahografice înlocuite:
Funcţia:
Telefon: d) solicit suplimentarea de cartele tahografice
E-mail:
Dacă deţineţi deja o cartelă tahografică completaţi Numărul cartelelor tahografice suplimentare:
numărul acesteia. În cazul deţinerii mai multor cartele
tahografice este suficient a se completa un singur număr e) solicit reînnoirea cartelei tahografice:

a expirat sau va expira la data

Motivele pentru care solicitaţi o cartelă tahografică:

a) Se solicită prima dată eliberarea unei cartele Z Z L L A A A A
tahografice pentru operatorul de transport f) solicit înlocuirea cartelei/cartelelor tahografice
Cartela pentru operatorul de transport este valabilă 5 ca urmare a schimbării persoanei responsabile
ani. Completaţi mai jos data începerii valabilităţii
cartelei tahografice, dar nu mai tîrziu de trei luni de la Numărul cartelelor tahografice înlocuite:
data prezentei:

Z Z L L A A A A
Numărul cartelelor tahografice pentru operatorul de
transport solicitate:
Dovada actelor depuse:
Se completează numai de către persoana
care primeşte si verifică dosarul:

Numele persoanei care a verificat dosarul:

Copia de pe cartea de identitate/ buletinul
de identitate
Semnătura:
Delegaţie

Dovada plăţii

Declar pe propria răspundere că:

1) am citit, am înţeles şi îmi asum informaţiile prezentate în broşura privind modul de utilizare a tahografelor
digitale şi a cartelelor tahografice de către conducătorii auto;
2) am citit, am înţeles şi îmi asum informaţiile de ordin general prezentate în instrucţiunile referitoare la
modul de completare a cererii pentru obţinerea unei cartele tahografice pentru operatorul de transport;
3) toate informaţiile cuprinse în prezenta cerere sînt reale, corecte şi complete;
4) sînt de acord, ca autoritatea administrativă Agenţia Naţională Transport Auto să prelucreze, să stocheze şi
să dezvăluie către CERTSIGN datele mele cu caracter personal, în scopul prelucrării şi stocării în vederea
eliberării cartelei tahografice personalizate, cu respectarea prevederilor Legii nr. 133 din 8 iulie 2011 privind
protecţia datelor cu caracter personal.
De asemenea, sînt de acord ca, în cazul apariţiei unor disfuncţionalităţi tehnice, situaţii de forţă majoră sau caz
fortuit, care vor pune CERTSIGN în imposibilitatea de a emite cartele tahografice personalizate pe teritoriul
Republicii Moldova, datele transmise de către autoritatea administrativă Agenţia Naţională Transport Auto
către CERTSIGN vor fi transmise de către acestea din urmă către TRUB AG Elveţia pentru a fi prelucrate
de către acesta, în vederea emiterii cartelelor tahografice personalizate;
5) am luat cunoştinţă şi sînt de acord cu conţinutul notelor de informare ale autorităţii administrative
Agenţia Naţională Transport Auto.
Cunosc prevederile art. 3521 din Codul penal al Republicii Moldova nr. 985-XV din 18 aprilie 2002 privind
infracţiunea de fals în declaraţii, conform cărora:
„ Articolul 3521. Falsul în declaraţii
Declaraţia necorespunzătoare adevărului, făcută unui organ competent în vederea producerii unor
consecinţe juridice, pentru sine sau pentru o terţă persoană, atunci cînd, potrivit legii sau împrejurărilor,
declaraţia serveşte pentru producerea acestor consecinţe,
se pedepseşte cu amendă în mărime de pînă la 600 unităţi convenţionale sau cu închisoare de pînă la 1 an cu
privarea de dreptul de a ocupa anumite funcţii sau de a exercita o anumită activitate pe un termen de pînă la
5 ani.”

În cazul în care cererea pentru eliberarea cartelei a fost respinsă veţi fi informat asupra motivelor respingerii.

Z Z L L A A A A

Semnătura trebuie să fie obligatoriu în

porţiunea albă