Durata de completare: aprox.

5 min
Modalitate de completare: olograf sau prin sisteme de tehnoredactare
Modalitate de transmitere: la sediul ITM Botoşani, Mun. Botoşani, Calea Naţională nr. 83A, jud.
Botoşani; prin poștă la adresa: ITM Botoşani, Mun. Botoşani, Calea Naţională nr. 83A, jud. Botoşani; pe
mail la adresa itmbotosani@itmbotosani.ro

Nr.înregistrare la ITM Botoşani

....………………/………….........….

DOMNULE INSPECTOR ŞEF,

Subsemnatul/a…………………………………………..………. domiciliat/ă în ……………………………….

Str…………………………………………………..….……., nr……, bl.…., sc....., ap…, jud……………..…………………
CNP………………....……………………..., legitimat/ă cu B.I./C.I. seria…… nr…………… eliberat de
……………..……….….., vă rog să îmi eliberaţi o adeverinţă/un certificat* cu date proprii privind
informaţii extrase din Registrul General de Evidență a Salariaților referitoare la contractele
individuale de muncă active/încetate la angajatorul……………………………………………………………….
Menționez că angajatorul refuză/se află în imposibilitatea de a-mi elibera documentul
sus-menționat.
Acest document îmi este necesar la …..……………………………………………………………..……….

Anexez prezentei o copie a CI/BI

Nr. telefon ……………...................

Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal ce va fi realizată cu ocazia

eliberării documentului solicitat, conform Regulamentului (UE) 679/2016 privind protecţia
persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera
circulaţie a acestor date.

Data, Semnătura,
___________________________ _________________________

*Conform Ordinului MMFPSPV 826/2014

ART. 3
Tariful care se percepe de la persoanele fizice, juridice, de la persoanele fizice autorizate şi de la
alte entităţi constituite în condiţiile legii pentru categoria de servicii prestate este de 20
lei/document.