ROMÂNIA

ŞCOALA GIMNAZIALĂ TUDOR VLADIMIRESCU PITEŞTI

Nr. ...............................
Diriginte/învățător........
Semnătură.....................

CERERE PENTRU BURSĂ SOCIALĂ

VENITURI MICI

Subsemnatul (a) ..............................................................................., părinte/tutore legal al

elevului/elevei ................................................................, din clasa ......, an școlar ..............., domiciliat în
localitatea ..........................., strada ..................................., nr. ..., bl. ..., sc. ..., ap. ..., jud. .....................,
telefon ................................., prin prezenta vă rog să acordați fiului/fiicei mele bursă socială pentru semestrul ... .
Menționez următoarele:
a) Numărul total al membrilor familiei: ......
b) Venitul net total realizat de toți membrii familiei în fiecare lună din ultimele 12 luni este cel trecut în tabelul
următor:
Membru
Nume și Venitul net al familiei din ultimele 12 luni
prenume Sept. Oct. Noi. Dec. Ian. Febr. Mar. Apr. Mai Iun. Iul. Aug.
2021 2021 2021 2021 2022 2022 2022 2022 2022 2022 2022 2022
Mama –

Tata –

Frate/soră –

Frate/soră –

Frate/soră –

c) Venitul net pe membru de familie este de .........

Anexez următoarele acte doveditoare:

o Copie de pe actul de identitate pentru fiecare membru al familiei (certificat de naștere / carte de identitate)
o Adeverință în original cu VENITUL NET LUNAR realizat de fiecare membru al familiei pe ultimele 12 luni
(inclusiv valoarea tichetelor de masă), dacă nu a beneficiat de tichete de masă, să se precizeze acest lucru pe
adeverința de venit
o Copie de pe cupoanele cu alocația / alocația suplimentară pentru copii pe lunile respective
o Talon de șomaj / talon de pensie / talon de pensie alimentară
o DECLARAȚIE NOTARIALĂ pentru persoanele majore din familie care nu au realizat venit pe lunile
respective, cu excepția studenților
o Adeverință de la primărie că familia nu deține terenuri agricole cu o suprafață mai mare de 20000 mp, în
zonele colinare și de șes, și de 40000 mp, în zonele montane
o Adeverință de venit fiscal (de la FISC pe anul ...

Declar pe propria răspundere că informațiile de mai sus și actele doveditoare anexate corespund realității și
iau cunoștință de faptul că, în caz contrar, voi pierde dreptul la bursă pe toată perioada care urmează și voi suporta
consecințele în vigoare (fals și uz de fals).

Școala Gimazială Tudor Vladimirescu Pitești

Str. Călugăreni, nr. 3, Pitești- 110194; tel/fax ( +40 248) 214608
e-mail: scoala20secretariat@yahoo.com
Cod Sirues 336197
 ROMÂNIA

ŞCOALA GIMNAZIALĂ TUDOR VLADIMIRESCU PITEŞTI

Data Semnătura

Școala Gimazială Tudor Vladimirescu Pitești

Str. Călugăreni, nr. 3, Pitești- 110194; tel/fax ( +40 248) 214608
e-mail: scoala20secretariat@yahoo.com
Cod Sirues 336197