ROMÂNIA

CONSILIUL JUDEŢEAN TIMIŞ

Direcţia Generală de Asistenţă Socială şi Protecţia Copilului
P-ţa Regina Maria nr.3, 300004 Timişoara
Tel.: 0256-490281 Fax: 0256-407066
E-mail: dgaspctm@gmail.com
Web: www.dgaspctm.ro
Cod operator: 20436
Serviciul Management de Caz de Tip Familial pentru Copil Zona II

CERERE

Subsemnatul........................................................................................cetățean .............................,
născut la data de ............................., în localitatea .............................................jud…..................,
de sex .............................., căsătorit/necăsătorit, domiciliat în ...................................,
str. .............................................................................. nr. ........, bloc ....., scara ......, etaj ....,
ap. ......., sector/judet .............................., posesor al ......, seria ............ nr. .................... eliberat
de ................................................................................. la data de ..................................., cod
numeric personal ......................................................................., în calitate de (mamă..etc)
………................. a copilului/copiilor
…………................................................ ...........................................................................................
.. , născut/născuți la data de ……...................…….. , ............................................, fiul/fiii lui
………....................................., si al/ai ………….........................................… , domiciliul faptic
sa fie precizat, daca este diferit de cel din
C.I………………….............................................................................................…...........,
prin prezenta solicit invoirea la domiciliul meu din .........................................................................
a copilului/copiilor………………….................................................................................................
...........................................................................................................................................................
aflat/i in plasament la ...................................................................……………………….. in
perioada……………………………. .

Prin prezenta declar ca ma anagajez sa prezint reprezentantilor DGASPC urmatoarele

documente:
- Copii acte de identitate personale si a restului membrilor familiei cu care locuiesc
- Adeverinta medicala personala si pentru ceilalti membrii ai familiei
- Caziere/declaratii pe proprie raspundere ca au/nu au cazier

Solicitant,
nume, prenume si semnatura