ROMÂNIA

CONSILIUL JUDEŢEAN TIMIŞ

Direcţia Generală de Asistenţă Socială şi Protecţia Copilului
P-ţa Regina Maria nr.3, 300004 Timişoara
Tel.: 0256-490281 Fax: 0256-407066
E-mail: dgaspctm@dgaspctm.ro
Web: www.dgaspctm.ro
Cod operator: 20436
Serviciul Management de caz de Tip Familial pentru Copil - Zona II

Către,
Complexul de Servicii pentru Intervenție Specializată în Domeniul Protecției Familiei și a
Copilului Timiș-Biroul Consiliere pentru Copii și Părinți

Serviciul MANAGEMENT DE CAZ DE TIP FAMILIAL PENTRU COPIL-ZONA II din cadrul

D.G.A.S.P.C.Timiş, responsabilul/managerul de caz

Date despre beneficiarii serviciilor solicitate

(în cazul solitictărilor serviciilor pentru copil, se specifică următoarele inforații)

Nume/Prenume beneficiar .

CNP .

Domiciliul (adresa și nr. de telefon unde poate fi contactat)

Nume/Prenume părinți .

Reprezentant legal .

*se completează doar în cazul copiilor

Motivul solicitării serviciilor psihologice

1.Evaluare psihologică
.

2.Consiliere/intervenție psihologică

Descrierea situației problematice (vă rugăm să descrieți pe scurt situația pentru care se solicită serviciul dacă
pot fi transmise informații suplimentare față de cele menționate în rubricile anterioare)

Termen:

Șef serviciu Inspector ,

Roxana Ușvat