ROMÂNIA

CONSILIUL JUDEŢEAN TIMIŞ

Direcţia Generală de Asistenţă Socială şi Protecţia Copilului
P-ţa Regina Maria nr.3, 300004 Timişoara
Tel.: 0256-490281 Fax: 0256-407066
E-mail: dgaspctm@gmail.com
Web: www.dgaspctm.ro
Cod operator: 20436
Serviciul Management de Caz de Tip Familial pentru Copil Zona II

Către,
Complexul de Servicii pentru Intervenție Specializată în Domeniul Protecției Familiei și
Copilului,

Serviciul Management de Caz de Tip Familial pentru Copil Zona II din cadrul
D.G.A.S.P.C.Timiş, prin responsabilul/managerul de caz Mariana Veronica Zănoagă, solicită
evaluarea / consilierea / intervenția asupra cazului, după cum urmează:

Date despre beneficiarul serviciilor solicitate

(în cazul solicitărilor serviciilor pentru copil, se specifică următoarele informaţii)
Nume/prenume beneficiar ____________________________________________________________
CNP______________________________________________________________________________
Domiciliul (adresa şi nr. de telefon unde poate fi contactat)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Nume/prenume părinţi*______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Reprezentantul legal *:_________________________________________________
__________________________________________________________________________________
*se completează doar în cazul copiilor
Motivul solicitării serviciilor psihologice
1. Evaluare psihologică
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2. Consiliere/intervenţie psihologică
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Descrierea situaţiei problematice (vă rugăm să descrieţi pe scurt situaţia pentru care se solicită serviciul dacă pot
fi transmise informaţii suplimentare faţă de cele menţionate în rubricile anterioare )
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Termen:___________________________________________________________________________

ŞEF SERVICIU, INSPECTOR SUPERIOR,

Roxana UŞVAT Mariana Veronica ZĂNOAGĂ