ROMÂNIA

CONSILIUL JUDEŢEAN TIMIŞ

Direcţia Generală de Asistenţă Socială şi Protecţia Copilului
P-ţa Regina Maria nr.3, 300004 Timişoara
Tel.: 0256-490281; 494030; 494365 Fax: 0256-407066
E-mail: dgaspctm@gmail.com
Web: www.dgaspctm.ro
Cod operator: 20436

Către,
□ Complexul de Servicii pentru Intervenție Specializată în Domeniul Protecției Familiei
și a Copilului Timiș - Biroul de Consiliere pentru Copii și Părinți
□ Biroul de Consiliere Psihologică
Serviciul __________________________________________________________________din cadrul
D.G.A.S.P.C.Timiş, responsabilul/managerul de caz ___________________________________

Date despre beneficiarii serviciilor solicitate

Nume/prenume beneficiar ____________________________________________________________

CNP______________________________________________________________________________

Reprezentantul legal *(se specifică: AMP, rudă – de ex. bunic matern, mătusă paternă etc, nerudă):
_________________________________________________
*se completează doar în cazul copiilor/tinerilor

Domiciliul (adresa şi nr. de telefon unde poate fi contactat)

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Motivul solicitării serviciilor psihologice

1. Evaluare psihologică
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

2. Consiliere/intervenţie psihologică
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Descrierea situaţiei problematice (vă rugăm să descrieţi pe scurt situaţia pentru care se solicită serviciul dacă pot
fi transmise informaţii suplimentare faţă de cele menţionate în rubricile anterioare )
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Termen:___________________________________________________________________________

Şef serviciu Manager de caz