ROMÂNIA

CONSILIUL JUDEŢEAN MARAMUREŞ

DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ
ŞI PROTECŢIE A COPILULUI MARAMUREŞ
Cod operator date cu caracter confidenţial 9355
RO BAIA MARE, Str. Banatului, Nr. 1
Tel.: 0040-(0)262228999 Fax.:0040-(0)262-228322
e-mail: dgaspcmm@baiamare.rdsnet.ro
Compartimentul Abuz, Neglijare, Trafic si Migratiune

Nr…………./……………

FIŞA PENTRU SEMNALAREA OBLIGATORIE

A CAZURILOR DE ABUZ ŞI NEGLIJARE A COPILULUI

I. Date generale despre copil

Nume___________________________ Prenume ____________________________________

CNP
Data naşterii
Vârsta aproximativă
zz ll aa
Nume, prenume mamă ___________________________________________________________

Nume, prenume tată ____________________________________________________________

Nume, prenume reprezentant legal _________________________________________________

Domiciliul declarat al copilului: _________________________________________________

Judeţ/ Sector___________________________ Localitate________________________

Data (intervalul de timp) la care s-a produs abuzul/ neglijarea _________________________

Locul/adresa unde s-a produs abuzul/ neglijarea _____________________________________

III. Alte informaţii

relevante ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
................

Numele si prenumele persoanei care a completat

fisa ...............................................................................................................
Semnatura ............................................................................................
Data si ora completarii ..........................................................................
Coordonate (tel., fax, email)…………………………………………………………………………………
Cazul a fost repartizat .............................................................