ROMÂNIA

CONSILIUL JUDEŢEAN .......................

DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ ŞI
PROTECŢIA COPILULUI ...............................
Direcția Protecția Persoanelor cu Dizabilități și alte Persoane Vulnerabile
Compartimentul privind Violența Domestică și Sprijinirea Victimelor Infracțiunilor

DECLARAŢIE SOLICITARE/REFUZ SERVICII

Subsemnatul/a............................................................................................., domiciliat/ă
în .......................................................................................................................................................
..., judeţul ............................, având CNP ............................................., posesor al
B.I./C.I./CIP/Pasport seria .....................,nr. ................eliberat de.......................................,
telefon...........................................

Cunoscând prevederile art. 326 din Codul Penal privind falsul în declaraţii, declar că în
momentul de față................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

De asemenea declar că mi-au fost aduse la cunoștință drepturile și obligațiile

beneficiarului de servicii sociale conform Cartei drepturilor și obligațiilor beneficiarilor.

Nu doresc / doresc să beneficiez de :

o Consiliere juridică,

o Consiliere psihologică,

o Consiliere socială,

o Consiliere vocațională,

o Admitere în Locuința Protejată

În cadrul Compartimentului privind Violenţa Domestică şi Sprijinirea Victimelor

Infracțiunilor- D.G.A.S.P.C. ........................, situația mea familială urmând a rămâne și sub
monitorizarea serviciului de asistență socială din cadrul primăriei de domiciliu și a secției
/postului de poliție locală.

DATA………………………………………. SEMNĂTURA…………………………………

Confidenţial, date cu caracter personal prelucrat în conformitate cu dispozițiile Regulamentului (UE)2016/679 privind protecția persoanelor
fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date