CERERE

încheiere contract de furnizare a energiei electrice

– persoană fizică –

Subsemnatul/a: reprezentat prin

din localitatea sector/județ , cod poștal ,

str. nr. , bl. , sc. , et. , ap , CNP ,

telefon e-mail

Solicit: încheierea unui contract de furnizare a energiei electrice în condițiile pieței concurențiale pentru locul/ locurile de

consum menționat/ menționate mai jos:

Nr. crt. POD/NLC Localitate Adresă Index contor

începând cu data

Date generale asupra locului/ locurilor de consum pentru care se solicită încheierea contractului de furnizare:
Tipul instalației electrice nouă
preluată de la
index contor: la data
serie contor: , conform poză anexată.

Modul de transmitere a facturilor (se va bifa o singură opțiune):

prin e-mail la adresa:
prin SMS la numărul:
prin poștă la adresa de domiciliu;
prin poștă la adresa locului de consum;
prin poștă la adresa: localitatea sector/județ ,
cod poștal ,str. , nr. , bl. , sc. , et. ,
ap. .

Solicit oferta de preț: , conform Ofertă de furnizare anexată.

1
Anexez următoarele documente:

• Copia actului de identitate/certificatului de înregistrare la Oficiul Naţional al Registrului Comerţului al

solicitantului;
• Declaraţia pe propria răspundere a solicitantului:
privind deţinerea unui drept locativ, cu precizarea calităţii sale (proprietar/coproprietar, unic
moştenitor, comoştenitor, soţ, chiriaş, beneficiar rentă viageră etc.);
privind faptul că nu există litigii locative cu privire la spaţiul pentru care se solicită încheierea contractului,
iar în cazul în care se dovedeşte contrariul, exprimarea acordului pentru rezilierea contractului, cu
posibilitatea actualizării declaraţiei, dacă este cazul, atât prin mijloace de comunicare la distanţă, cât şi
prin acord tacit
• Convenția de exploatare încheiată de consumator cu operatorul de distribuție (dacă este cazul).

Data: Semnătură: