nr. ................../.................

CERERE
de ncheiere a contractului de furnizare a energiei electrice
CLIENT CASNIC
, CNP/CUI ,

cu domiciliul/sediul n jude/sector , localitatea ,

str. , nr. , bl. , sc. , et. , ap. , telefon
v solicit ncheierea contractului de furnizare a energiei electrice pentru locul de consum situat n jude/sector
, localitatea , str. , nr. , bl. , sc. ,
et. , ap. , ncepnd cu , pe perioad: nedeterminat, determinat, pn la
i aplicarea tarifului de pia reglementat (pentru componenta reglementat)
sau pia concurenial din (oferta tip)
(pentru orientare se consult oferta de tarife)

Tipul instalaiei electrice de alimentare

Nou, executat i recepionat Nou, n curs de execuie/ recepie Neexecutat

Preluat de la numr loc de consum NLC

Serie contor index la data
Adresa pentru expedierea corespondenei (facturi / preavize/ notificri):
Adresa domiciliu stabil/sediu Adresa locului de consum Adresa urmtoare:
jude/sector , localitatea , str. , nr. , bl.
, sc. , et. , ap. , e-mail pentru factura/ preaviz:
Menionez c dein nu dein alte locuri de consum avnd ca furnizor Societatea Electrica Furnizare S.A.
Anexez urmtoarele documente n copie:
act de identitate al solicitantului, mputernicire / procur i act de identitate mputernicit (dup caz) / act de
identitate reprezentant legal, cod unic de nregistrare, actul de constituire a asociaiei de proprietari sau locatari,
mputernicire/procur i act de identitate mputernicit (dup caz)
act de proprietate / act de motenire / contract de nchiriere / autorizaie de construire / alt document care atest
dreptul de folosin a spaiului care face obiectul locului de consum / declaraie n scris pe propria rspundere
simpl sau notarial c se folosete legal imobilul ce reprezint locul de consum al energiei electrice n cazul
nedeinerii niciunui document din cele menionate anterior
Dein aviz tehnic de racordare (ATR) emis de operatorul de reea pe numele meu / certificat de racordare (CR)
emis de operatorul de reea. Tip document, nr, data: nr......../..........

Solicit intermedierea cu operatorul de reea ntruct nu dein ATR/ CR

Cunoscnd dispoziiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, declar pe proprie rspundere urmtoarele:
- copiile documentelor prezentate la ncheierea contractului de furnizare sunt conforme cu originalele;
- la locul de consum energia electric va fi utilizat numai pentru activiti casnice sau va fi utilizat pentru activiti casnice i
economice, fr posibiliti de separaie, consumul casnic fiind preponderent.

Numele i prenumele Data

n calitate de solicitant, n nume propriu/ mputernicit/ reprezentant legal

Semntura L.S.

Cod EF-F-6.1.1-03/rev. 3

Datele cu caracter personal coninute n prezentul formular vor fi utilizate de furnizorul de energie electric n conformitate cu Legea nr. 677/2001 privind
protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date, cu modificrile i completrile ulterioare.
 Documente necesare pentru ncheierea contractului de
furnizare a energiei electrice client casnic
Solicitantul,
care va
deveni Persoan fizic Asociaie proprietari/locatari
titular de
contract:
prin reprezentant
direct mputernicit mputernicit
semntur: legal
i tampil nu nu da da
Actul de
Actul de constituire a
constituire a
asociaiei de
asociaiei de
Act de proprietar/locatari
Act de identitate proprietar/locatari
identitate (Hotrre
solicitant (Hotrre
solicitant Judectoreasc
Judectoreasc
pentru nfiinarea
pentru nfiinarea
asociaiei)
asociaiei)

mputernicire/ Act de identitate

Copii Act de identitate
Procur pentru reprezentant legal
documente - reprezentant legal
persoana delegat s (preedinte
identificare (preedinte asociaie)
ncheie contractul asociaie)
solicitant
Act de identitate Cod unic de Cod unic de
-
mputernicit nregistrare nregistrare

mputernicire/Procur
pentru persoana
- - -
delegat s ncheie
contractul

Act de identitate
- - -
mputernicit
Document
care atest
dreptul de act de proprietate / act de motenire / contract de nchiriere / autorizaie de
folosin a construire / alt document care atest dreptul de folosin a spaiului care face
spaiului obiectul locului de consum / declaraie n scris pe propria rspundere simpl sau
care face notarial c se folosete legal imobilul ce reprezint locul de consum al energiei
obiectul electrice n cazul nedeinerii niciunui document din cele menionate anterior
locului de
consum

Acordul scris al proprietarului de drept pentru ncheierea contractului de furnizare

Alte
a energiei electrice (dac aceast meniune nu se regsete nscris n actul de
documente
deinere a spaiului)

Aceast pagin servete activitii de consiliere a clienilor i nu face parte din cererea propriu-zis.