fre Nr.

Welectrica
I f urnizare".=.
CER"ERE
de incheiere a contracfului de furnizare a energiei electrice
*ffi*:::#;:1ffi-*"' ' f,LIENT CASNIC

Solicitantul(a)/Asocia{ia de proprietari GHEORGHIU GHEORGHE , cNPlcu 139062529309s

cu domiciliul/sediul social in judelul/sectorul Prahova lI. localitatea Ploiesti
str. DEDITEL ,nr' 1 , bl. 116 ,sc'B ,et.3 ,ap.34
telefon 0721693008 , fax , e-mail gheorghe.gh@gmail.com

vi solicit incheierea contractului de furnizare a energiei electrice pentru locul de consum situat in:
jude(/sector Prahova lJl, localitatea Ploiesti , str. DEDITEL ii'

nr. I ,bl. l16 , sc. B , et. 3 , ap. 34 , incepdnd cu data 30.12.2020 ,

pe perioadS: @nedeterminata/ O determinati, pdna la data ,

qi aplicarea tipului de:

Q tarif reglementat
O tarif de piald concurentiald 54.92 Lei/lun din oferta Tarif Mobil 45 - Factura electronic
(Se completeud elen,eate de idezl$cdre ule oferlei: nr, dald, cotl elc-)

Tipul instala{iei electrice de alimentare:

O noud, executatd gi recep{ionati O nou6. in curs de execulie/r'eceptie O neexecutatd

@ existentilpreluatd de la Electrica furnizare SA num6r loc de consum NLC 5657331

POD 5940301 00000860270 serie contor
index la data

Adi=esa peiiiru expediei'ea coi-espoiideiiiei (factui'iilrreavizeinotificli'i):

E Soticit facturd electronici. (Activarea opliunii de primire a facturii electronice se face personal de cdtre client in
contul din MyElectrica. la adresa https://myelectrica.ro/.)
O adresa domiciliului/sediului social / O adresa locului de consum /
O altd adresd: jude!/sector Fl,localitatea ,

str. , flf. , bl. . 5L. , et' , ap.

Mentionez c[ Qdefin/ Q nu defin alte Ioeuri de eonsum avind ca furnizor Sociefafea E-lectrrca Furnizare S,A"
Cantitate de energie electrici activi contractati lunar

Luna Energie (kwh) Luna Energie (kwh)

Ianuarie iulie
Februarie August
Martie Septembrie
Aprilie Octombrie
Mai Noiembrie
Iunie Decembrie

112 Cod EF-F-6. 1. 1-0.3/rev. 7

Dalele cu <'aracter personal c:onltnute in pre:entul formular |ctr./i ulilt:ate de furni:onil cle energie electricd in confornttate . u LEGE.I nr 190 din l8 iulie 2018
privind mdsuri de punere in uplicore o Regalamentului (UE) 2016/679 al Ptrlamentului European qi al Consiliului din 27 uprilie 2016 privinl protec1io
persotnelor fifice in ceea ce priteSte prclucrareu dutelor cu caracter persond Si privind libera circulalie o acestor dale.
Ancxez urmiioareie riocumenie in copie:
ffi act de identitate al solicitantului, imputemicirel procurd si act de identitate imputernicit \dupd caz)l
act de identitate reprezentant legal, cod unic de inregistrare, act de constituire al asocialiei de proprietari sau
locatari, imputemicire/ procuri qi act de identitate imputcrnicit (dupd caz):

ffi act de proprietate/ act de mogtenirel contract de inchiriere/ autorizafie de construire/ alt docurnent care atest[
dreptui de ibiosinla a spaliuiui oare iace t-rbieciui iocuiui cie consumi deciaralie in scris pe propria rdspundere
simpld sau notariald ci se folose;te legal imobilul ce reprezintd locul de consum a[ energiei electrice in cazul
nedelinerii niciunui document din cele men{ionate anterior.

Q Oelin Qaviz tehnic de racordare tATRy Qcertificat de racordare (CR), nr./data ,

urrllJ ,l-
^*;- u9 ^^^--+^.,,1 ,l- -^r^-
uylr 4tvt ur uv r vLL4.

Q Soticit intermedierea cu operatolul de relea intrucdt nu delin ATRI CR.

Cunoscdnd dispozitiile afi. 326 din Codul penal cu privire la falsul in declaralii, declar pe proprie rf,spundere
urmdtoarele:
- copiile documentelor prezentate la inchcicrea contractului de furnizare sunt confotmc cu originalele;
- la locui rie consurn energia electricl va l'i utilizati, numai peniru activitafi casnice sau va fi utilizata pentru
activita[i casnice si economice, fhri posibilitdti de separa{ie, consumul casnic fiind preponderent.

Nume Prenume Act de identitate

in calitate de: @solicitant. in nume propriu/ Qimputernicit, Qreprezentant legal

Semnitura Data30.l2.202A

212 Cod EF-F-6. l.l -03ircv. 7

privind mdsuri de punere in aplicare a Regultmentalui (UE) )016/679 al Parlamentalui Europenn si al Consiliului din 27 apillie 2016 privind prolecliu
pivind Iibero circula/ie u aceslor date.
persoanelor Jizice in ceen ce priveple prelucrtrea datelor cu carucler persond qi