DIRECŢIA JUDEŢEANĂ DE EVIDENŢĂ A PERSOANELOR GALAŢI

Str. Al. I. Cuza, bl. Cristal, sc. 4, et. 2, Galaţi – 800.216 Nr. …………../.......................
Tel: 0336.401.866 ; Fax: 0336.802.118
Web: www.evidentagalati.ro ; E-mail: spcjep_galati@yahoo.com Dosar nr. ...................................

Anexă la Dispoziţia nr. 53/12.10.2018

Cerere privind motivarea situaţiilor speciale

pentru eliberarea actului de identitate la
Direcţia Judeţeană de Evidenţă a Persoanelor Galaţi

Subsemnatul/subsemnata ____________________________________________ născut(ă)

la data de _________________, în localitatea _________________________, judeţul
________________, C.N.P. _______________________, cu domiciliul în localitatea
________________, str. _____________, nr. ______, bl. _____, sc. _____, et. _____, ap. _____,
telefon _____________, act de identitate CI/CIP/BI, seria _____, nr. __________, eliberat de
_________________________, la data de ____________, prin prezenta solicit depunerea Cererii
pentru eliberarea actului de identitate, conform Ordonanţei de Urgenţă a Guvernului României
nr. 97/2005 privind evidenţa, domiciliul, reşedinţa şi actele de identitate ale cetăţenilor români,
republicată, cu modificările şi completările ulterioare şi a Hotărârii Consiliului Judeţului Galaţi
nr. 380/30 septembrie 2013, privind aprobarea eliberării actelor de identitate de către Direcţia
Judeţeană de Evidenţă a Persoanelor Galaţi.
Solicitarea este motivată, conform art. 29, pct. 13 din Hotărârea Consiliului Judeţului
Galaţi, nr. 296 din 19 decembrie 2019, privind aprobarea Regulamentului de organizare şi
funcţionare a Direcţiei Judeţene de Evidenţă a Persoanelor Galaţi, de:
a) deplasarea urgentă în altă localitate sau în alt stat;
b) situaţii de urgenţă pentru ridicarea de drepturi băneşti;
c) motive medicale;
d) susţinerea unor concursuri sau examene;
e) efectuarea unor operaţiuni notariale, bancare sau financiare.
Declar pe propria răspundere că datele şi motivul din prezenta cerere sunt reale şi cunosc că
declararea necorespunzătoare a adevărului constituie infracţiune şi se pedepseşte conform Codului
Penal.

Semnătură solicitant _________________ Semnătură părinte/reprezentant legal __________

Data _______________ Data _______________

Aprob/Nu aprob
depunerea cererii pentru eliberarea actului de
identitate la D.J.E.P. Galaţi

Semnătura _______________________________