NR.

CERERE______

DOAMN/DOMNULE SUBPREFECT
Subsemnatul(a)______________________________________n calitate de *1)________________
(numele persoanei care completeaz cererea)

domiciliat() n *2):localitatea___________________ strada __________________________________

nr._____, bl._____scara___, ap.____, judeul___________, titular al actului de identitate *3) ________
seria______, nr.____________ , v rog s aprobai eliberarea apostilei pe un numr de________acte,
reprezentnd (se menioneaz tipul actului):
1._______________________________________ 6.______________________________________
2._______________________________________ 7.______________________________________
3._______________________________________ 8.______________________________________
4._______________________________________ 9.______________________________________
5._______________________________________ 10._____________________________________
aparinnd lui ___________________________________cetean________________titular al actului
(numele titularului actului pt. care se solicit eliberarea apostilei)
(cetenia titularului actului)
de identitate *4)__________seria ________nr.______________.
Numrul actului de mputernicire*5 _______________________________________________.
Menionez c aceste acte sunt necesare n __________________________________________
(statul n care urmeaz a fi folosit actul pt.care se solicit eliberarea apostilei)

Anexez chitana prin care fac dovada plii taxei n valoare total de ___________________lei.
Cunoscnd prevederile art.292 i art.293 din codul penal, cu privire la falsul n declaraii i
falsul privind identitatea, declar c datele nscrise n prezenta cerere sunt conforme cu
realitatea.
Data completrii_______________
Semntura____________________

Data eliberrii____________________
Semntura_______________________

(celui care completeaz cererea)

(semnatura celui care primete actele)

Nr. chitanei___________________
Nr. acte pentru care s-a eliberat apostil:_________

DOAMNEI/DOMNULUI SUBPREFECT AL JUDEULUI GALAI

Datele personale ale solicitantilor sunt prelucrate de Instituia Prefectului-judeul Galai potrivit Notificrii 3660/2006
emis conform prevederilor Legii nr.677/2001. V putei exercita drepturile de acces, de intervenie i de opoziie n
condiiile prevzute de Legea nr.677-2001, printr-o scrisoare semnat i datat, transmis Instituiei Prefectului Judeului
Galai______________________________________________________________________________
*

1-titular al actului, so/soie al/a titularului, rud de gradul Isau II (se menioneaz gradul de rudenie), imputernicit cu procur notarial, delegat al unei
persoane juridice (se menioneaz denumirea persoanei juridice) avocat, dup caz.
*
2.-se completeaz, dup caz ,cu datele solicitantului privind domiciliul ( n cazul persoanei fizice), respectiv localitatea unde are sediul persoana juridic;
*
3.- Act de identitate, alt document similar emis de instituii sau autoriti publice din statul, altul dect Romnia, n care are domiciliul sau reedina ori
paaport, pentru persoane juridice se nscrie codul unic de identificare(CUI);

4.-Act de identitate, alt document similar, emis de instituii sau autoriti publice din statul, altul dect Romnia, n care are domiciliul sau reedina ori
paaport;
*5.- Procur notarial, delegaie, mputernicire avocaial, dup caz.
Atentie ! Dup completare: Document care conine date cu caracter personal protejate de prevederile Legii nr. 677/2001