INTOXICAŢIA CU MONOXID DE CARBON ( CO )

DEFINIŢIE CO se combină cu hemoglobina ( Hb ), formând carboxihemoglobina. Afinitatea Hb

pentru CO este de 250 - 300 ori mai mare decât pentru oxigen, desi reacţia de combinare a CO cu
Hb este foarte rapidă. Consecinţa formării carboxihemoglobinei este scăderea capacitaţii de
oxigenare a sângelui ( capacitaţii de a lega si transporta oxigenul ), determinând astfel si
perturbări ale proceselor de oxidare celulară ( hipoxia celulară, care determină leziuni
hemoragice, edematoase si neurotice in organe: creier, ficat, rinichi, miocard si altele ). Interferă
cu eliberarea de oxigen prin legarea reversibilă de Hb şi prin devierea la stânga a curbei de
disociere a oxihemoglobinei. Se reduce respiraţia celulară prin legarea de citocromi. Dacă se
acumuleaza o cantitate prea mare de monoxid, acesta poate deveni mortal. Necesită determinarea
directă a nivelului seric de carboxihemoglobină la toţi pacienţii care au suferit arsuri termice ( se
preferă determinarea din sângele arterial dar se pot utiliza şi valori obţinute din sânge venos ).
ETIOLOGIE Intoxicaţia cu monoxid de carbon este in majoritatea cazurilor accidentală si uneori
colectivă, mai cu seamă in mediul industrial, fiind una din cele mai frecvente intoxicaţii
accidentale ale copilului. Intoxicaţiile voluntare sunt rare si, de obicei, combinate ( cu intoxicaţii
etanolice si cu somnifere ). Monoxidul de carbon (CO) este un gaz incolor, inodor, mai greu ca
aerul. Sursa producătoare de CO este combustibilul folosit pentru incălzitul casnic sau in
industrie pentru operaţii tehnologice ( cărbune, lemn, gaze naturale, petrol, păcura etc.) atunci
când arderea se face incomplet. Monoxidul de carbon poate pătrunde in atmosfera spaţiilor
locuite, ca urmare a unor defecţiuni ale sistemelor de incălzire, cand tirajul este defectuos sau
ventilaţia camerelor deficitara. Surse uzuale de monoxid de carbon pot include: - surse uzuale de
incalzire ( cum ar fi cele pe bază de gaz, lemne sau sobe pe cărbune ) - gaze de masină ( gaze de
esapament ) - generatoarele bărcilor locuibile - gazele emise de aparatura casnică - rulote
propulsate pe bază de propan, masini de lustruit gheaţa si alte echipamente de lucru - fumul de la
o masina in flăcări sau de la o clădire ( incendii ).
STADIALIZARE CLINICĂ SI SIMPTOMATOLOGIE Depinde atat de concentraţia CO si
durata expunerii, cat si de sensibilitatea individuală. • Sub 10 % - de obicei asimptomatic ( la fel
ca la fumători ) • 10 - 20 % - cefalee violentă frontală si bitemporală, ameţeli, tulburări de
echilibru, senzaţie de oboseală, palpitaţii la efort, vajaieturi in urechi, greţuri, iritabilitate,
dispnee • 20 - 40 % - aritmii, depresie SNC, vărsături, greţuri, tulburări de vedere, slăbiciune a
musculaturii, in special a membrelor inferioare, stare de confuzie, cresterea frecvenţei pulsului si
a respiraţiei, a tensiunii arteriale • 40 - 50 % - pierderea stării de constienţă, convulsii, comă,
colaps cardiovascular • 50 - 60 % - comă cu respiraţie accelerată, superficială, care ulterior
devine neregulată ( Cheyne-Stokes ), incărcare traheo-bronsică, edem pulmonar acut ( EPA ),
convulsii, puls rapid ( tahicardie ), scăderea tensiunii arteriale • > 60 % - adesea fatal. Moartea
este iminentă prin deprimarea activitaţii cardiace si respiratorii. • Examenul obiectiv pune in
evidenţă si alte manifestări asociate, ca cianoza in cazurile cu pierderea cunostienţei.
Coloraţia clasică „rosu-ciresiu" apare mai rar si la concentraţii de carboxihemoglobină ce
depăsesc 70 %. • Simptomele intarziate ( apar la cateva zile sau săptămani de la intoxicarea cu
CO ) sau efectele intoxicaţiei pot duce la: pierderea memoriei, modificarea personalităţii,
dezorientare, pierderea auzului, tulburări in comportament si dificultăţi in memorare. • Factorii
care determină afectarea organismului in urma intoxicaţiei cu CO sunt: - capacitatea de ventilare
a locului unde există monoxid de carbon - cantitatea de monoxid de carbon inhalată - durata de
timp cand persoana este expusă la monoxid de carbon - intoxicaţia cu monoxid de carbon se
poate instala brusc ( inhaland o mare cantitate de monoxid de carbon intr-o perioadă scurtă de
timp ) sau se poate instala progresiv ( inhaland o mică cantitate de monoxid de carbon o lungă
perioadă de timp ). - decesul in urma intoxicaţiei cu monoxid de carbon apare in 10 minute de la
expunerea la o cantitate mare de monoxid de carbon. Persoanele răspund diferit la acelasi nivel
de monoxid de carbon la care sunt expuse. - varsta persoanei: copiii mici si persoanele in varstă
sunt mult mai usor afectaţi si prezintă simptome mult mai severe - starea generală de sănătate:
persoanele care au si alte afecţiuni, ca de exemplu boli cardiace sunt mult mai usor afectate si au
simptome mai severe de boală - cantitatea de monoxid de carbon ajunsă in circulaţia sangvină la
persoanele care fumează: fumătorii au deja o anumită cantitate de monoxid de carbon in sangele
lor si dezvoltă simptome mult mai severe - in cazul expunerii la monoxid de carbon a unei femei
insărcinate, fătul prezintă un risc ridicat de intoxicatie cu monoxid de carbon. Durează mult mai
mult eliminarea monoxidului de carbon din sangele fătului decat eliminarea gazului din sangele
mamei. - altitudinea: la inălţime, in aer se găseste o cantitate mai mica de oxigen care poate
concura in cazul expunerii cu monoxidul de carbon. - o persoană care are simptome usoare de
intoxicaţie cu monoxid de carbon, de fapt poate fi intoxicată foarte sever.
• DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE Se stabileste pe baza anamnezei si a examenului clinic si
a evaluărilor paraclinice. Deseori este dificil deoarece: - Simptomele primare pot imita
simptomele gripei sau ale unor alte boli cu simptome similare, ceea ce ingreunează diagnosticul
pus de medic - Simptomele intoxicatiei cu monoxid de carbon sunt diferite in funcţie de
concentraţia carboxihemoglobinei din sange.
PARACLINIC Testul standard pentru CO măsoară nivelul de carboxihemoglobină ( COHb ) din
sange. Acest test nu trebuie să intarzie niciodată inceperea tratamentului. Tratamentul trebuie
inceput cat mai rapid posibil. In cazul unei suspiciuni de intoxicaţie cu monoxid de carbon, pot fi
făcute si alte analize, ca de exemplu determinarea gazelor arteriale sangvine si concentratia
acestora in sange. Atenţie ! Pentru determinarea concentratiei de carboxihemoglobină se
recoltează repede sange, imediat după intoxicaţie, inainte de oxigenoterapie. Se respectă
următoarele conditii: • sangele trebuie ferit de contactul cu aerul, • se recoltează sub un strat de
ulei de parafină sau in recipiente umplute complet si astupate ermetic sau • recoltare pe
anticoagulant. Aceste teste pot fi recomandate pentru a evalua intreaga stare de sănătate sau
pentru a identifica problemele cauzate de intoxicaţia cu monoxid de carbon. Cu ajutorul unui
analizor portabil al respiratiei, se poate măsura cantitatea de monoxid de carbon prezentă in aerul
expirat. Acest test poate măsura nivelele inalte ale gazului, dar nu poate determina nivelele
scăzute de monoxid de carbon.
Măsurători ale nivelului de alcool sau a altor medicamente din sange, sunt adesea făcute in
cazurile cand se suspectează o incercare de sinucidere Saturatia in oxigen a sangelui periferic
( SPO2 ) se măsoară prin pulsoximetrie. Tehnicile imagistice, rezonanta magnetică si tomografia
cu emisie de pozitroni, pot fi uneori folosite pentru a evalua afectarea creierului.
DIAGNOSTIC DE NURSING SI PLAN DE INGRIJIRE
1. Alterarea respiratiei datorată expunerii la CO manifestată prin: dispnee, cianoză, modificarea
amplitudinii miscărilor respiratorii, confuzie, delir, tahicardie, aritmii
2. Diminuarea schimburilor gazoase prin incarcarea Hb cu CO manifestată prin cefalee, dispnee,
aritmii, cianoză, modificarea amplitudinii miscărilor respiratorii, confuzie, delir, tahicardie.
3. Risc de complicatii respiratorii ( infectii, leziuni ale mucoaselor ) prin prezenta sondei de
intubatie.
4. Alterarea perceptiei senzoriale datorita intoxicării cu CO manifestată prin tulburari de
echilibru si tulburări de vedere si auz.
5. Alterarea integritătii cutanate prin leziuni de combustie datorate expunerii la incendiu.
6. Anxietate determinată de lipsa de cunostinte fată de boală, evolutie si complicatii. 7. Alterarea
stării de constientă datorată CO manifestată prin confuzie, delir, coma
. 8. Potential de complicatii imediate ( edem cerebral, infarct cerebral, IMA ) si tardive ( deficit
persistent de acumulare a informaţiilor, modificări de personalitate, tulburări de memorie, deces
prin encefalopatie progresivă )
9. Potential de agravare a afectiunilor preexistente ( mai ales in cazul pacientilor varstnici cu
afectiuni cardiovasculare ).
10. Risc potential de autorănire datorat convulsiilor.
11. Disconfort legat de cefaleea intensa, tulburările de echilibru si tulburările de vedere.
12. Alimentatie si hidratare inadecvate prin deficit datorită vărsăturilor si senzatiei de greată
manifestate prin buze uscate, piele uscată, hipotensiune arterială, scădere in greutate
13. Scaderea debitului cardiac cauzata de intoxicatia cu CO manifestata prin ritm cardiac si puls
rapid. 14. Alterarea stimei de sine legata de tentativa suicidara manifestata prin pierderea de
memorie tulburari in comportament si modificarea personalitatii.
OBIECTIVELE vizeaza:
1. menţinerea permeabilitaţii cailor respiratorii
2. favorizarea ventilaţiei pulmonare
3. combaterea hipoxiei
4. pastrarea functiilor vitale in limite normale
5. supravegherea sondei de IOT
6. vindecarea leziunilor cutanate cu minim de sechele
7. alimentarea si hidratarea corespunzatoare
8. prevenirea complicaţiilor imediate si tardive
9. diminuarea anxietaţii 10. recuperare socio-profesionala
11. redobandirea increderii in sine
12. prevenirea agravarii si tratamentul afecţiunilor coexistente
13. reducerea fumatului
INTERVENTII necesare realizarii obiectivelor:
1. dezobstruarea / menţinerea permeabilitaţii cailor respiratorii
2. respiraţie artificiala
3. administrare de O2 umidificat conform schemei de tratament
4. administrarea medicamentelor prescrise parenteral sau pe sonda de intubaţie orotraheală,
aspiraţie bronhoscopică ( rol delegat ) si urmarirea efectelor acestora.
5. Ca manevre generale postintubaţie pe care le execută A.M. sub atenta supravegheare a
medicului de terapie intensiva sunt:
umflarea balonaşului ( etanşeizare ), securizarea sondei de intubaţie, aspiraţia secreţiilor traheo
bronşice, - ventilaţie mecanică cu Fi O2 100 %, si activitati autonome ale A.M. in vederea
prevenirii complicatiilor ce pot apare in cazul ventilatiei artificiale - toaleta zilnică a cavităţii
bucale, - schimbarea zilnică a leucopastului pipei, - verificarea regulată a balonasului sondei de
intubaţie orotraheală, - verificarea permeabilităţii sondei nazogastrice, - drenaj postural, -
mobilizare pasivă a pacientului - se încearcă evitarea compicaţiilor dar şi asigurarea unui climat
optim pt o evoluţie bună
6. evaluarea funcţiei respiratorii ( pulsoximetrie, monitorizarea gazelor sanguine ).
7. asigurarea poziţiei care faciliteaza expansiunea pulmonara
8. aerisirea salonului
9. asigurarea unui microclimat corespunzator ( temperatura, umiditate )
10. se are in vedere tratatrea socului, menţinerea diurezei, precum si monitorizarea sem-nelor
vitale ( puls, tensiune, temperatura, monitorizare EKG ).
11. recoltarea de produse biologice si patologice pentru ex. de laborator
12. asigurarea unei cantitaţi suplimentare de lichide avand in vedere pierderea prin febra,
transpiraţii, polipnee
13. de asemenea se face hidratare parenterala, se urmareste combaterea acidozei, a convulsiilor, a
edemului pulmonar acut ( EPA ).
14. dupa intoxicatiile grave bolnavul trebuie supravegheat pentru depistarea complicaţiilor si
tratarea lor ( observarea semnelor si simptomelor ce anunta complicaţiile )
15. linistirea pacientului in timpul crizelor de dispnee
16. aplicarea masurilor de prevenire a efectelor imobilizarii
17. ajutarea pacientului pentru satisfacerea unor nevoi fundamentale ( servirea pacientului cu
plosca sau urinar, igiena tegumentelor, servirea mesei la pat alimentatie la pat )
18. acordarea de suport psihic pacientului si apartinatorilor
19. in cazul cand intoxicatia cu CO se produce in contextul unui incendiu se aplica

MANEVRE SUPLIMENTARE - RCP până la evaluarea completă - Sondă nasogastrică ( arsurile

> 25 % pot cauza ileus ) - Sondă Foley - Hipnoanalgezie IV - doze mici ( nu administraţi
narcotice IM ) - ( rol delegat ) - Profilaxia antitetanică - ( rol delegat ) - Antibiotice - de obicei nu
sunt necesare - ( rol delegat )
20. educaţia pacientului: - necesitatea eliminarii secreţiilor - exerciţii respiratorii - reluarea
treptata a activitaţii cotidiene in funcţie de toleranţa la efort - masuri de prevenţie a repetarii
accidentului –

PREVENTIE ( INGRIJIRI PRIMARE DE SANATATE ): De retinut! Asistenta medicala are

obligatia sa intreprinda actiuni care se adreseaza masurilor profilactice. In teritoriul dispensarului
medical sau in intreprinderi, unde recunoaste riscul de intoxicatii cu CO trebuie sa informeze
medicul, pentru ca apoi sa impuna color vizati luarea de masuri tehnice-organizatorice
( asigurarea unei bune ventilatii ), repararea unor sisteme de incalzire ( sau ardere a
combustibilului ) care sunt defecte. Astfel pacienţii trebuie sa stie ca: Majoritatea factorilor de
risc ai intoxicatiei cu monoxid de carbon pot fi schimbati sau controlati. De exemplu, prevenirea
acumularii monoxidului de carbon in locuinta se poate realiza astfel:
-- sistemele de incalzire din locuinţe sau semineele din interiorul locuintei vor trebui verificate
anual si reparate daca este necesar - toate sistemele care prezinta instalaţie de aerisire ( de
exemplu, cosuri sau furnale ) care nu funcţioneaza, trebuie reparate imediat - sistemul de
esapament al masinii sau cel de evacuare al locuinţei trebuie verificat si reparat in mod regulat -
nu trebuie pornita masina si lasata pornita intr-un spatiu inchis sau semi-inchis ( garaj ). De
asemenea, o persoana poate fi expusa la monoxid de carbon si in alte situaţii, care nu se pot
controla, incluzand: - la locul de munca: de exemplu in depozitele unde sunt folosite elevatoare
propulsate pe baza de propan, in topitoriile de oţel, in fabricile de presat hartia - in timpul
incendiilor ( de exemplu, intr-o cladire, pe un vas sau un avion ). Riscul de a fi expus la
monoxidul de carbon este favorizat de prezenta unor semne la nivelul sistemelor de incalzire ori
la nivelul diverselor dispozitive, fie la domiciliu fie la serviciu. Aceste semne pot include: - lipsa
sau prezenta unui cos de evacuare instalat prost - caderea caramizilor sau deconectarea cosului
de evacuare din jurul semineului - funinginea, rugina sau apa scursa pe semineu, pe acoperisul
sistemului de evacuare, pe furnal sau pe instalaţia de incalzit. Alte masuri ce trebuie avute in
vedere: - Folosirea sistemelor de detectare a fumului - Educarea copiilor în ceea ce priveşte focul
şi chibriturile - Se indica pozitia întinşi la podea în cazul unui incendiu dintr-o clădire pentru a
evita inhalarea fumului - Familiarizarea cu poziţia ieşirilor de incendiu într-o cladire nouă

REGIM DIETETIC, MEDICATIA - TRATAMENT • TRATAMENT

Masuri de urgenta ( la locul accidentului ): - Scoaterea imediata din mediul toxic cu mare grija ca
salvatorul sa nu devina si el victima; aerisirea incaperilor prin deschiderea ferestrelor ( la nevoie
se sparg geamurile ). - Va fi asezat in decubit lateral, avand degajate caile aeriene ( capul in
hiperextensie si sub nivelul trunchiului ). - Respiratie artificiala ( gura la gura ) daca nu respira
sau respira greu. - Oxigenoterapie ( oxigenul fiind considerat antidot al intoxicatiei cu CO ), prin
mijloacele imediat disponibile ( sonda nazala cu debit 10 - 15 l./minut, masca faciala, izoleta la
copii ) in concentratie de 100 % in primele 30 de minute. Transportul bolnavului cat mai urgent
la spital ( in caz de stop respirator se va face respiratie gura la gura sau cu aparate manuale, pe
tot timpul transportului ). In cazurile grave ( come ) si atunci cand conditiile tehnice o permit, se
face oxigenoterapie hiperbara ( oxigen sub presiune - nu peste 3 atmosfere ), tratament de electie.
La spital: - Dacă pacientul necesită măsuri de reanimare pentru arsuri sau alte leziuni, NU se va
trimite în camera hiperbară. - Eventual se va folosi o cameră hiperbară spaţioasă care permite
continuarea manevrelor de resuscitare. OXIGENOTERAPIA: • Sub 10 % - oxigen 100 % o oră
sau până la dispariţia simptomelor • 10 - 20 % - oxigen 100 % până la dispariţia simptomelor
( de obicei 2 ore ) • 20 - 40 % - oxigen 100 % - se reverifică nivelul; se consideră oxigenul
hiperbar • > 40 % - oxigen 100 %, cel mai probabil O2 hiperbar • Dacă pacienta este gravidă sau
prezintă simptome neurologice - tratament hiperbar • oxigenul hiperbar reduce rapid nivelul de
CO din sange si restabileste capacitatea de transport a oxigenului • terapia cu O2 hiperbar:
presupune inchiderea persoanei intoxicate cu CO intr-o camera de presiune, in timp ce oxigenul
pur este pompat cu presiune. Camera hiperbara furnizeaza oxigen cu o presiune inalta.

TRATAMENTUL VA TINE SEAMA SI DE NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINEI SI

TIMPUL ACESTEIA DE ÎNJUMĂTĂŢIRE • Aer atmosferic - 4 ore • O2 100 % - 40 de minute
• O2 hiperbar cu presiune de 2 atmosfere - 25 de minute Administrarea medicamentelor prescrise
parenteral sau pe sonda de intubaţie orotraheală, aspiraţie bronhoscopică ( rol delegat ) -
bronhodilatatoare - mucolitice - expectorante - corticoizi ( Dexametazona ) - i.m. sau i.v. - in
asociere cu Manitol 20 % pt reducerea edemului cerebral - antibiotice