Cerere - Chestionar de asigurare

Poli]a Multi-Risc de Daune Materiale

destinat` I.M.M.-urilor

Mod 01/ Ianuarie 2015

www.generali.ro
Cerere - Chestionar de asigurare
Poliţa Multi-Risc de Daune Materiale destinată I.M.M.-urilor
Se marchează cu casuţele corespunzătoare

Informaţii referitoare la Contractant / A sigurat

Denumirea societăţii I____________________________________________________________I CUI I________________________I

(forma şi structura juridică)

Cod CAEN I______________I Contul IBAN I_____________________I Banca (Instituţia de credit) I_______________________________I
Reprezentată legal prin Dl./Dna. I____________________________________________I Funcţia I_______________________________I
CNP I______________________I Act identitate: BI / CI seria |_____| nr. |___________| eliberat de |_________| la data |_____________|

Adresa / Sediu Legal

Strada I_____________________________________I Nr. I_______I Tel. / Fax I_______________I Judet / Sector I________________I
Cod poştal I__________________I Localitate I__________________________________I Ţara I________________________________I
E-mail I______________________________________________I Internet I_________________________________________________I

Se completează în cazul în Contractantul / Asiguratul este persoană fizică

Nume şi prenumele

I_______________________________________________________________________I CNP I_________________________________I

Locul / data naşterii I________________________________________________I Cetăţenia I_________________________________I
Naţionalitatea I___________________I Ţara de origine I__________________I Rezident Nerezident
Act identitate: BI / CI seria |_____| nr. |_________________| eliberat de |______________| la data |___________________|
Ocupaţia I____________________________________________I Funcţia publică deţinută I__________________________I (dacă este cazul)

Adresa

Strada I____________________________________I Nr. I_______I Bl. I_______I Sc. I_______I Et. I_______I Ap. I_______I
Judet / Sector I______________________I Localitate I__________________________________I Ţara I________________________I
Cod poştal I_________________I Tel. / Fax I_________________________I E-mail I_______________________________________I

Societatea se află în proces de declarare a stării de insolvenţă sau a intrat în faliment? DA NU

Amplasarea riscului

Adresa I_______________________________________________________________I Localitate I_________________I Jud. I____I____I

Descriere activitate I________________________________________________________________________________________________I

Tip activitate ¨
Producţie, montaj sau reparaţii ¨
Comerţ ¨
Prestări de Servicii

Informaţii despre Clădire (locaţia riscului)

Tipul locaţiei ¨
Fabrică ¨
Atelier ¨
Showroom ¨
Depozit
¨
Magazin ¨
Centru comercial ¨
Salon ¨
specific activităţii I__________________I
Status Asigurat ¨
Proprietar ¨
Chiriaş Anul construcţiei I__________________I

1. Camp. Regim înălţime (nr. niveluri) I______I 2. Camp. Suprafaţă totală construită (mp) I_____I
3. Camp. Încadrare în clasa de urgent (dacă este cazul): ¨
U1 ¨
U2 ¨
U3

Tipul constructiv

Structura de rezistenţă ¨
Beton armat ¨
Cărămidă (plină) ¨
Oţel ¨
Lemn*
Pereţii exteriori ¨
Beton armat / prefabricat ¨
Cărămidă / BCA ¨
Panouri sandwich ¨
Lemn*
Planşee ¨
Beton armat ¨
Cărămidă ¨
Oţel ¨
Lemn*
Structura acoperişului ¨
Grinzi beton (armat) ¨
Prefabricat ciment ¨
Oţel ¨
Lemn ignifugat
Învelitoarea acoperişului ¨
Azbociment ¨
Ţiglă ¨
Tabl ă (oţel) ¨
Lemn*

* Nu se preiau în asigurare imobile care au în componenţă lemn, excepţie făcând structura portantă a acoperişului.

Informaţii relevante despre risc (desfăşurarea de activităţi ce implică)

¨
“Lucrul cu foc” ¨
Folosirea de substanţe inflamabile, într-o cantitate de I_________________I
 Mijloace de protecţie
Incendiu / Explozie
¨
Stingătoare I______I bucăţi ¨
Hidranţi interiori I______I bucăţi ¨
Hidranţi exteriori I______I bucăţi
¨
Sprinklere I______I % din suprafaţa acoperită ¨
Detectoare de fum I______I % din suprafaţa protejată
Furt / Tâlhărie
¨
Fără mijloace de protecţie speciale ¨
Sistem de grijale metalice ¨
Sistem de alarmă monitorizată
¨
Sistem de alarmă monitorizată şi grilaje ¨
Pază umană permanentă ¨
Pază umană permanentă şi alarmă
Bani în seif (pentru asigurarea în varianta de acoperire "Extra")
¨
Seif încastrat în perete cu o greutate de min. 100 kg ¨
Seif Neîncastrat în perete, prins în podea cu o greutate de min. 200 kg
Notă: Mijloacele de protecţie pentru incendiu şi furt trebuie să fie în conformitate cu normele legale în vigoare şi în stare de funcţionare!

Riscuri Asigurate / Clauze Speciale / Limite maxime de despăgubire:

¨
FLEXA extinsă + Calamităţi naturale + Unda Sonică + Evenimente socio-politice şi acte de vandalism + Clauza de autoconstatare
¨
Furt instalaţii fixe în serviciul clădirii. Daune produse cu ocazia furtului
¨
Costuri majorate de lucru - Perioadă maximă de indemnizare |______| luni |_____________________|
¨
Avarii la instalaţiile de apă proprii/comune |_____________________|
¨
Daune apă provenită dintr-o locaţie învecinată
¨
Spargerea accidentală a suprafeţelor vitrate |_____________________|
¨
Fenomene electrice la maşini - agregate, echipamente şi utilaje de lucru |_____________________|
¨
Avarii accidentale la sistemele de încălzire şi A/C |_____________________|
¨
Asigurarea banilor depozitaţi în seif şi pe durata transportului |_____________________|
¨
Infidelitatea angajaţilor
¨
Asigurarea documentelor de arhivă

Limita maximă de despăgubire pentru Furt prin efracţie/tâlhărie:

¨
10% din valoare Conţinut ¨
25% din valoare Conţinut ¨
50% din valoare Conţinut ¨
100% din valoare Conţinut

Sume Asigurate Valuta poliţei ¨

RON
Clădire (sau îmbunătăţiri aduse clădirii*) I_______________________I
¨
EUR
Conţinut (din care): Utilaj / Echipament / Mobilier I_______________________I

Stocuri (mijloace circulante, marfă) I_______________________I

Risc locativ (*pentru Asigurat=Chiriaş) I_______________________I

Baza de evaluare a sumei asigurate

¨
Valoarea de înlocuire la nou ¨
Valoarea real ă (luând în calcul uzura)

Franşiza / eveniment - pentru riscuri adiţionale *echivalent EUR la data emiterii

¨
fără franşiză ¨
100 EUR* ¨
250 EUR* ¨
500 EUR* ¨
750 EUR*

¨
¨¨
Frecvenţa de plată a primei de asigurare
¨
Anuală ¨
Semestrială ¨
Trimestrială

Istoric privind statistica de daune înregistrate în ultimii 3 ani

¨
¨
¨¨
Data producerii daunei Tip daună Valoare daună
¨
¨
¨¨ I_______________________I I__________________________________________________I I_____________________I
¨
¨I_______________________I I__________________________________________________I I_____________________I
I_______________________I I__________________________________________________I I_____________________I

Notă:
¨
¨
¨Nu se preiau în asigurare imobile lipsite de activitate, care se află în conservare sau în stare avansată de degradare, abandonate sau părăsite,
construite fără autorizaţie de constrcţie sau care se află în construcţie sau încadrate pe lista MLPAT în Categorie 1şi Categorie 2 de Risc Seismic sau
Urgenţă 1.
¨
¨
¨¨
În măsura în care informaţiile conţinute în acestă Cerere - Chestionar sunt false sau inexacte, A sigurătorul îşi rezervă dreptul ca, în anumite
situaţii, să-şi diminueze responsabilitatea faţă de ri scurile asigurate sau chiar să refu ze plata daunei – conform condiţiilor de asigurare şi a
¨
¨
¨¨
legislaţiei (Legea 136).
¨
¨
¨¨
¨
¨
¨¨
¨
¨
¨Data: I_______________________I
¨ Semnătură Solicitant, I_______________________I