Anexa nr.

Sectorul îmbunătăţiri funciare

SC/PFA/ÎI/ÎF/PF ..........................
CUI/CNP ....................................
ID APIA ........................................
Sediul/Domiciliul .........................
Localitatea ...................................
Judeţul ..........................................

Cantitățile de motorină estimată pentru care se solicită ajutorul de stat sub formă
de rambursare pentru sectorul îmbunătăţiri funciare în anul......

Cantitatea de Cantitatea de
Specificare Consumul Suprafaţa
apă motorină anuală
Îmbunătăţiri specific irigată
contractată estimată
funciare (U.M.) (ha)
(mc) (litri)
(1) (2) (3) (4) (5) = (2) x (3)
Instalaţii de irigat 50 l/1.000 mc
acţionate cu apă
motoare termice

Declar pe propria răspundere că deţin în exploatare instalaţii de irigat acţionate cu un

număr de .... motoare termice pentru suprafaţa de ........... ha.

Data ................

Numele şi prenumele ....................

Funcţia ........................ (administrator, reprezentant legal, după

caz) ........................

Semnătura ............................