CHESTIONAR GENERAL PENTRU PĂRINŢI

Notă: Vă rugăm să completaţi toate informaţiile din acest chestionar. Toate informaţiile pe care ni le oferiţi sunt
confidenţiale şi nu vor fi folosite fără permisiunea Dvs.

DATE GENERALE
Data Formular completat de
Numele Prenumele copilului
copilului
Vârsta Data naşterii
Sex [ ]M []F CNP
Domiciliul
legal

Domiciliul de
fapt – dacă
este diferit
de cel legal
Date de contact: Telefon E-mail
Mama
Tatăl
Copil / adolescent
Altcineva, specificaţi

Cine a trimis copilul la evaluare

Nume Funcţie Date de contact (telefon, email, adresă)

Cine este medicul de familie al copilului

Nume Date de contact (telefon, email, Îl putem contacta dacă este cazul?
adresă)
[ ] DA [ ] NU

Cine este medicul specialist pedopsihiatru al copilului

Nume Date de contact (telefon, email, Îl putem contacta dacă este cazul?

1
 adresă)
[ ] DA [ ] NU

DATE DESPRE FAMILIE

Tatăl Mama
Numele
Data naşterii
Vârsta
Adresa – dacă este diferită
de cea de mai sus
Ocupaţia
Studii
Starea civilă actuală [ ] Singur, niciodată căsătorit [ ] Singură, niciodată căsătorită
[ ] Căsătorit [ ] Căsătorită
[ ] Uniune consensuală [ ] Uniune consensuală
[ ] Separat [ ] Separată
[ ] Divorţat [ ] Divorţată
[ ] Recăsătorit [ ] Recăsătorită
[ ] Văduv [ ] Văduvă
[ ] Altele, specificaţi [ ] Altele, specificaţi

Cu cine locuieşte copilul [ ] Părinţii biologici: [ ] amândoi [ ] mama [ ] tatăl

[ ] Părinţii adoptivi: [ ] amândoi [ ] mama [ ] tatăl
[ ] Familia reconstituită a mamei
[ ] Familia reconstituită a tatălui
[ ] Asistenţi maternali
[ ] Instituţie
[ ] Altele, specificaţi

Data căsătoriei părinţilor Data separării / divorţului

copilului – dacă este cazul părinţilor copilului – dacă este
cazul
Dacă părinţii nu sunt [ ] Mamei
căsătoriţi, copilul este în [ ] Tatălui
custodia: [ ] Custodie comună
[ ] Altele, specificaţi

Dacă părinţii nu sunt Vizite [ ] Zilnic [ ] Vizite neregulate

căsătoriţi, ce fel de contact regulate [ ] Săptămânal [ ] Doar în vacanţe
are copilul cu celălalt părinte: [ ] Lunar [ ] Doar contact telefonic / email / scrisori
[ ] Altele, specificaţi [ ] Nici un fel de contact
[ ] Altele, specificaţi

2
Enumeraţi toate celelalte persoane care locuiesc cu copilul:
Nume şi prenume Sex Data naşterii Relaţia cu Ocupaţie Studii
copilul

Enumeraţi toate persoanele care au grijă de copil sau stau cu el o perioadă importantă de timp:
Nume şi prenume Sex Data naşterii Relaţia cu Ocupaţie Studii
copilul

DATE DESPRE COPIL

Sarcina şi naşterea
[ ] La termen [ ] Cale vaginală [ ] Cezariană motive medicale
[ ] Prematur - _____ săptămâni [ ] Aplicaţie forceps [ ] Cezariană la cerere
[ ] Postmatur - _____ săptămâni
Greutatea la Lungime: Scor APGAR: Icter: [ ] NU
naştere: [ ] Fiziologic
[ ] Complicat
Alte complicaţii în [ ] DA [ ] NU
sarcină şi naştere?
Dezvoltarea psihomotorie
La ce vârstă copilul a .... Ţinut capul Vorbit
Stat în şezut Folosit oliţa
Mers
Probleme medicale? [ ] DA [ ] NU Dacă da, descrieţi pe scurt:

3
Notaţi pe scurt ce responsabilităţi are copilul acasă Cum se achită de aceste responsabilităţi?
sau la şcoală (de exemplu să plimbe câinele, să facă
Slab Mediu Bine
patul etc.) [ ] Nu are nicio responsabilitate

1. 1 2 3 4 5
2. 1 2 3 4 5
3. 1 2 3 4 5

Care sunt punctele tari, capacităţile copilului ?

Câţi prieteni apropiaţi are copilul? [ ] Niciunul [ [ ] 2 sau 3 [ ] 4 sau peste

]
1
Câţi prieteni apropiaţi are în cartier / bloc? [ ] Niciunul [ [ ] 2 sau 3 [ ] 4 sau peste
]
1
De câte ori pe săptămână are copilul activităţi cu [ ] Niciodată [ [ ] 2 sau 3 [ ] 4 sau peste
prietenii lui? ]
1
Comparativ cu ceilalţi copii de vârsta lui, cum se Slab Mediu Bine
înţelege copilul Dvs. cu ceilalţi copii?
1 2 3 4 5
Ce-i place copilului să facă cel mai mult în timpul liber?

Comentarii:

Cine disciplinează de obicei copilul?

Ce metode sunt folosite de obicei?

Sunt amândoi părinţii de [ ] DA [ ] NU Dacă nu, vă rugăm explicaţi:

acord asupra metodelor
de disciplinare folosite?

4
 ISTORICUL MEDICAL AL FAMILIEI

Bifaţi căsuţele corespunzătoare pentru Da Nu În Tat Ma Bu Buni Frat Sor Fiu Fiic Alţ Gr
orice rudă de sânge care are sau a avut trat ăl ma nic că e ă ă ii ad
vreuna din bolile din tabel: am de
ent ru
de
ni
e
Alcoolism / droguri
Alergii
Malformaţii din naştere
Cancer
Colită
Depresie
Infarct miocardic
Hipertensiune arterială
Boli de rinichi
Boli de ficat
Migrene
Boli psihice
Epilepsie
Întârziere mintală
Tulburări de învăţare
Probleme de atenţie
Sinucidere / tentative de sinucidere
Altele

Membrul Trăieşte? Vârsta Starea actuală de sănătate Dacă a decedat, motivul decesului:
familiei
Bună Aşa şi aşa Slabă
Tatăl
Mama
Fraţi

Surori

5
Data ultimului consult pediatric:
Ce a spus medicul:

ISTORICUL ŞCOLAR

A mers la creşă? [ ] DA [ ] NU La ce vârstă?

A mers la grădiniţă? [ ] DA [ ] NU La ce vârstă?
A început şcoala? ] DA [ ] NU La ce vârstă? Ce clasă este acum?

Dacă a mers vreodată la creşă, grădiniţă sau şcoală, completaţi următoarele informaţii pentru toate nivelele,
începând cu creşa şi până la clasa actuală. Vă rugăm să indicaţi dacă a repetat vreun an sau dacă este în clasă
sau şcoală specială (pentru copii supradotaţi, pentru copii cu cerinţe educaţionale speciale, tulburări de
comportament, profesor de sprijin etc.)
Clasa / grupa Şcoala / grădiniţa – denumire şi Comentarii
adresă

Performanţa şcolară actuală – pentru copiii de peste 6 ani

[ ] Nu merge la şcoală
Insuficient (sub 4) Suficient (5-6) Bine (7-8) Foarte bine (9-10)
a. Citire
b. Scriere
c. Vocabular
d. Matematică
Alte obiecte şcolare (limbi străine, istorie, ştiinţe, geografie etc.)
e.
f.
g.
h.
i.

6
j.
k.

ÎNGRIJORĂRILE PĂRINŢILOR
Care simţiţi că este principala problemă a copilului Dvs.?

Care simţiţi că este cauza acestei probleme?

Vi s-a spus de către doctori / profesori / alţii despre problema copilului Dvs.?

Copilul Dvs. a fost evaluat sau a primit tratament pentru probleme de sănătate mintală?

Ce aţi făcut pentru a încerca să rezolvaţi problema copilului?

A mai primit cineva din familie tratament pentru probleme de sănătate mintală?

Alte comentarii:

Îl putem contacta pe medicul de familie al copilului Dvs.? [ ] Pentru a primi informaţii de la el

[ ] Pentru a-i oferi informaţii
Îl putem contacta pe medicul specialist pedopsihiatru al copilului Dvs.? [ ] Pentru a primi informaţii de la el
[ ] Pentru a-i oferi informaţii

7
Semnătura părintelui sau tutorelui legal