DENUMIREA INSTITUTIEI MEDICALE CARE RAPORTEAZA

ADRESA INSTITUTIEI:
NUME PERSOANA DE CONTACT / TELEFON / MAIL
INFORMATII DESPRE ECHIPAMENTUL DE RADIODIAGNOSTIC
TIP/MODEL
PRODUCATOR
AN DE FABRICATIE
 CORONOGRAFIE+
PTCA

Doza
Stare in punctul
fiziologica de
Nr. CNP (primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Insarcinata Indicatie DAP referinta
crt Da/Nu Clinica (Gyxcm²) (mGy)
Varsta indicata de
sarcinii echipamentul
Rx

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului
 ANGIOPLASTIE
CORONARIANA

Doza
Stare in punctul
fiziologica de
Nr. CNP (primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Insarcinata Indicatie DAP referinta
crt Da/Nu Clinica (Gyxcm²) (mGy)
Varsta sarcinii indicata de
echipamentul
Rx

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului
 ANGIOPLASTIE
PERIFERICA

Doza
Stare in punctul
fiziologica de
Nr. CNP (primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Insarcinata Indicatie DAP referinta
crt Da/Nu Clinica (Gyxcm²) (mGy)
Varsta indicata de
sarcinii echipamentul
Rx

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului
 VALVULOPLASTIE

Doza
Stare in punctul
fiziologica de
Nr. CNP (primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Insarcinata Indicatie DAP referinta
crt Da/Nu Clinica (Gyxcm²) (mGy)
Varsta indicata de
sarcinii echipamentul
Rx

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului
 EMBOLIZARE
CEREBRALA

Doza
Stare in punctul
fiziologica de
Nr. CNP (primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Insarcinata Indicatie DAP referinta
crt Da/Nu Clinica (Gyxcm²) (mGy)
Varsta sarcinii indicata de
echipamentul
Rx

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului
 EMBOLIZARE
PERIFERICA

Doza
in punctul
Stare de
Nr. fiziologica Indicatie DAP referinta
crt CNP (primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Insarcinata Clinica (Gyxcm²) (mGy)
Da/Nu indicata de
Varsta sarcinii echipamentul
Rx

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului
 EMBOLIZARE
ABDOMINALA
(CHEMOEMBOLIZARE
HEPATICA etc)

Doza
Stare in punctul
fiziologica de
Nr. CNP (primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Insarcinata Indicatie DAP referinta
crt Da/Nu Clinica (Gyxcm²) (mGy)
Varsta sarcinii indicata de
echipamentul
Rx

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului
 TIPSS

Doza
in punctul
Stare de
Nr. fiziologica Indicatie DAP referinta
crt CNP (primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Insarcinata Da/Nu Clinica (Gyxcm²) (mGy)
Varsta sarcinii indicata de
echipamentul
Rx

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului