DENUMIREA INSTITUTIEI MEDICALE CARE RAPORTEAZA

ADRESA INSTITUTIEI:
NUME PERSOANA DE CONTACT / TELEFON / MAIL
INFORMATII DESPRE ECHIPAMENTUL DE RADIODIAGNOSTIC
MODEL
PRODUCATOR
AN DE FABRICATIE
 CAP nativ/contrast
Insarcinat DLP total
Nr. CNP a Da/Nu Nativ/ (mGy x cm)
crt (Primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Varsta Indicatie clinica Contrast per
sarcinii procedură
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului
 Sinus
nativ/contra
st
Insarcinat
Nr. CNP a Da/Nu Nativ/ DLP total (mGy
crt (Primele 7 Varsta Gen InaltimeGreutate Varsta Indicatie clinica Contrast x cm) per
cifre) sarcinii procedură

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului
 Gat
parti moi
nativ/contrast
Insarcinata
Nr. CNP Da/Nu Nativ/ DLP total (mGy
crt (Primele 7 cifre) Varsta Gen InaltimeGreutate Varsta Indicatie clinica Contrast x cm) per
sarcinii procedură

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului
 Coloana cervicala
nativ/contrast

Insarcina
Nr. CNP ta Da/Nu Nativ/ DLP total (mGy
crt (Primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Varsta Indicatie clinica Contrast x cm) per
sarcinii procedură

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului
 Coloana
toracica
nativ/contrast
Insarcinata
Nr. CNP Da/Nu Indicatie Nativ/ DLP total (mGy
crt (Primele 7 cifre) Varsta Gen InaltimeGreutate Varsta Clinica Indicatie clinica Contrast x cm) per
sarcinii procedură

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului
 Coloana
lombara
nativ/contrast
Insarcinata
Nr. CNP Da/Nu Nativ/ DLP total
crt (Primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Varsta Indicatie clinica Contrast (mGy x cm)
sarcinii per procedură

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului
 Torace
nativ/contrast
Insarcinat
Nr CNP a Da/Nu Nativ/ DLP total
. (Primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Varsta Indicatie clinica Contrast (mGy x cm)
crt sarcinii per procedură

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului
 Abdomen
nativ/contrast
Insarcinata
Nr. CNP Da/Nu Nativ/ DLP total (mGy
crt (Primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Varsta Indicatie clinica Contrast x cm) per
sarcinii procedură

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului
 Pelvis
nativ/contrast
Insarcinata
Nr. CNP Da/Nu Nativ/ DLP total
crt (Primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Varsta Indicatie clinica Contrast (mGy x cm)
sarcinii per procedură

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului
 Trunchi(Torace+
Abdomen+
Pelvis)
nativ/contrast
Insarcinata DLP total
Nr. CNP Da/Nu Nativ/ (mGy x cm)
crt (Primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Varsta Indicatie clinica Contrast per
sarcinii procedură
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului
 Torace+
Abdomen
nativ/contrast
Insarcinata
Nr. CNP Da/Nu Nativ/ DLP total (mGy
crt (Primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Varsta Indicatie clinica Contrast x cm) per
sarcinii procedură

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului
 Abdomen
+ Pelvis
nativ/contrast
Insarcinata
Nr. CNP Da/Nu Nativ/ DLP total (mGy
crt (Primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Varsta Indicatie clinica Contrast x cm) per
sarcinii procedură

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului
 Cap
+
Torace
+
Abdomen
nativ/contrast
Insarcinata DLP total
Nr. CNP Da/Nu Nativ/ (mGy x cm)
crt (Primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Varsta Indicatie clinica Contrast per
sarcinii procedură
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului
 Cap
+
Torace
+
Abdomen
+
Pelvis nativ/contrast

Nr. CNP Insarcinata Nativ/ DLP total

crt (Primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Da/Nu Indicatie clinica Contrast (mGy x cm)
Varsta sarcinii per procedură

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului
 Extremitati
DLP total
Nr. CNP Insarcinata Nativ/ (mGy x cm)
crt (Primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Da/Nu Indicatie clinica Contrast per
Varsta sarcinii procedură
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului