DENUMIREA INSTITUTIEI MEDICALE CARE RAPORTEAZA

ADRESA INSTITUTIEI
NUME PERSOANA DE CONTACT / TELEFON / MAIL
TIP SI MODEL ECHIPAMENT
PRODUCATOR
SERIE SI NUMAR / AN DE FABRICATIE
 SCINTIGRAFIE DE PERFUZIE CEREBRALA

Stare Doza
fiziologica Activitatea efectiva
Nr. Insarcinata Indicatie Radionuclid Forma administrata estimata
crt CNP (primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Da/Nu Clinica folosit chimica (MBq/GBq)
Varsta per (mSv)
sarcinii procedura

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului

Rubrica "Indicatie clinica" se va completa daca exista informatii disponibile

 SCINTIGRAFIE TIROIDIANA
Stare Activitatea Doza
Nr. fiziologica Indicatie Radionuclid Forma administrata efectiva
crt CNP (primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Insarcinata Clinica folosit chimica (MBq/GBq) estimata
Da/Nu per (mSv)
Varsta sarcinii procedura
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului

Rubrica "Indicatie clinica" se va completa daca exista informatii disponibile

 SCINTIGRAFIE FUNCTIE TIROIDIANA

Stare
fiziologica Activitatea Doza
Nr. Insarcinata Indicatie Radionuclid Forma administrata efectiva
crt CNP (primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Da/Nu Clinica folosit chimica (MBq/GBq) estimata
Varsta per (mSv)
sarcinii procedura

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului

Rubrica "Indicatie clinica" se va completa daca exista informatii disponibile

 SCINTIGRAFIE PULMONARA PERFUZIE

Stare
fiziologica Activitatea Doza
Nr. Insarcinata Indicatie Radionuclid Forma administrata efectiva
crt CNP (primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Da/Nu Clinica folosit chimica (MBq/GBq) estimata
Varsta per (mSv)
sarcinii procedura

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului

Rubrica "Indicatie clinica" se va completa daca exista informatii disponibile

 SCINTIGRAFIE PULMONARA VENTILATIE
Stare Activitatea Doza
Nr. fiziologica Indicatie Radionuclid Forma administrata efectiva
crt CNP (primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Insarcinata Clinica folosit chimica (MBq/GBq) estimata
Da/Nu per (mSv)
Varsta sarcinii procedura
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului

Rubrica "Indicatie clinica" se va completa daca exista informatii disponibile

 SCINTIGRAFIE CARDIOVASCULARA
Stare Activitatea Doza
Nr. fiziologica Indicatie Radionuclid Forma administrata efectiva
crt CNP (primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Insarcinata Clinica folosit chimica (MBq/GBq) estimata
Da/Nu per (mSv)
Varsta sarcinii procedura
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului

Rubrica "Indicatie clinica" se va completa daca exista informatii disponibile

 SCINTIGRAFIE HEPATICA/ BILIARA/ SPLENICA
Stare Activitatea Doza
Nr. fiziologica Indicatie Radionuclid Forma administrata efectiva
crt CNP (primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Insarcinata Clinica folosit chimica (MBq/GBq) estimata
Da/Nu per (mSv)
Varsta sarcinii procedura
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului

Rubrica "Indicatie clinica" se va completa daca exista informatii disponibile

 SCINTIGRAFIE RENALA
Stare Activitatea Doza
Nr. fiziologica Indicatie Radionuclid Forma administrata efectiva
crt CNP (primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Insarcinata Clinica folosit chimica (MBq/GBq) estimata
Da/Nu per (mSv)
Varsta sarcinii procedura
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului

Rubrica "Indicatie clinica" se va completa daca exista informatii disponibile

 SCINTIGRAFIE OSOASA
Stare Activitatea Doza
Nr. fiziologica Indicatie Radionuclid Forma administrata efectiva
crt CNP (primele 7 cifre) Varsta Gen InaltimeGreutate Insarcinata Clinica folosit chimica (MBq/GBq) estimata
Da/Nu per (mSv)
Varsta sarcinii procedura
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului

Rubrica "Indicatie clinica" se va completa daca exista informatii disponibile

 TRACT GASTROINTESTINAL
Stare Activitatea Doza
Nr. fiziologica Indicatie Radionuclid Forma administrata efectiva
crt CNP (primele 7 cifre) Varsta Gen InaltimeGreutate Insarcinata Clinica folosit chimica (MBq/GBq) estimata
Da/Nu per (mSv)
Varsta sarcinii procedura
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului

Rubrica "Indicatie clinica" se va completa daca exista informatii disponibile

 SCINTIGRAFIE PARATIROIDIANA

Stare
fiziologica Activitatea Doza
Nr. Insarcinata Indicatie Radionuclid Forma administrata efectiva
crt CNP (primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Da/Nu Clinica folosit chimica (MBq/GBq) estimata
Varsta per (mSv)
sarcinii procedura

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului

Rubrica "Indicatie clinica" se va completa daca exista informatii disponibile

 LIMFOSCINTIGRAFIE

Stare
fiziologica Activitatea Doza
Nr. Insarcinata Indicatie Radionuclid Forma administrata efectiva
crt CNP (primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Da/Nu Clinica folosit chimica (MBq/GBq) estimata
Varsta per (mSv)
sarcinii procedura

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului

Rubrica "Indicatie clinica" se va completa daca exista informatii disponibile

 ALTELE

Stare
fiziologica Activitatea Doza
Nr. Insarcinata Indicatie Radionuclid Forma administrata efectiva
crt CNP (primele 7 cifre) Varsta Gen Inaltime Greutate Da/Nu Clinica folosit chimica (MBq/GBq) estimata
Varsta per (mSv)
sarcinii procedura

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Se vor inregistra doar primele 7 cifre din CNP, respectiv cele reprezentand genul si data nasterii pacientului

Rubrica "Indicatie clinica" se va completa daca exista informatii disponibile