Judeţul……………………………………………………….

Data
a a a a l l z z
Localitatea…………………………………………………….
Unitatea sanitară………………………………………………
Secţia………………………………………………………….

CONDICĂ DE PRESCRIPŢII MEDICAMENTE ŞI MATERIALE SANITARE

Numele şi Cantitatea
prenumele PRESCRIP

U/M
Preţ unitar Valoarea totală
Nr.crt.

bolnavului ŢIA
Cerută Eliberată
vîrsta
1 2 3 4 5 6 7 8

Total
lei

Semnătura şi parafa Am eliberat, Am primit,

medicului, Ştampila
16.2; A4; t1