Plan de ingrijire

I. PACIENT II. EVALUARE PRIMARA

Nr. FOCG DATA/ORA
Nume și prenume ASISTENT MEDICAL
Cod pacient SEMNATURA
Vârsta ALERGII CUNOSCUTE DA NU
Apartenență religioasă ALERGIE LA
Salon/pat …………………………………………
…………………………………………
Modul de internare …………………………………………
(urgență/BT/transfer) …………………………………………

Nume și prenume
aparținător
Nr. telefon aparținător

III. CONSIMȚĂMÂNT

CONSIMŢĂMÂNT: Subsemnatul…………................................................ sunt de acord să colaborez cu asistentul medical pentru întocmirea planului de îngrijire
și pentru efectuarea procedurilor de îngrijire.

Data Semnătură pacient/aparținător Semnătură asistent medical

IV. PARAMETRII LA INTERNARE/TRANSFER

Greutate// înălțime
Temperatura Puls T.A. Respirație
IMC

Internare / Transfer

V. SCOR DE DEPENDENȚĂ LA INTERNARE V. SCOR DE DEPENȚĂ LA EXTERNARE

Scor Scor

Data externarii
Data internării

Semnătură Semnătura

asistent medical asistent medical