Promovarea sanatatii si prevenirea imbolnavirilor

Scopul promovării sănătăţii “sanatatea pentru toti”, prin imbunatatirea starii

de sanatate a populatiei si cresterea calitatii vietii in ceea ce priveste sanatatea.
Obiective:
* informarea populatiei asupra prevenirii bolilor si formarii de atitudini si
comportamente sanogene, responsabile, astfel incat individual sa fie imputernicit”
sa-si apere propria sanatate;
* dezvoltarea de programe de formare pentru personalul din domeniul sanitar
precum si din domeniul invatamantului (cadre didactice si elevi) in sensul educatiei
pentru sanatate.
Ariile cu prioritate nationala sunt:
1. Promovarea sanatatii reproducerii (elemente de planificare familiala, asumarea
responsabilitatii in relatiile sexuale, ierarhizarea valorilor);
2. Prevenirea infectiei cu HIV/SIDA;
3. Promovarea unui stil de viata sanatos: prevenirea abuzului de alcool, prevenirea
consumului de tutun si droguri, alimentatie sanatoasa, exercitiul fizic;
4. Formarea unui mediu sanatos (asezari sanatoase)
5. Prevenirea cancerului (importanta examinarilor medicale periodice si stilul de
viata sanatos)
Aceste prioritati nu sunt exclusive, fiind luate in considerare si alte probleme cum
ar fi: TBC-ul, sanatatea copilului, sanatatea mentala etc.

Concepte in Promovarea Sanatatii

Sanatatea este un drept uman fundamental, esential pentru dezvoltarea
sociala si economica.
Promovarea sanatatii (PS) reprezinta procesul prin care oamenii isi pot
creste controlul asupra determinantilor propriei sanatati si, prin aceasta, sa-si
imbunatateasca sanatatea (def. OMS). Promovarea Sanatatii, prin investitii si
activitati, actioneaza asupra determinantilor starii de sanatate pentru a crea cele
mai mari castiguri pentru sanatatea oamenilor, pentru a contribui la reducerea
semnificativa a inechitatilor in sanatate, pentru asigurarea respectarii drepturilor
umane. In fine, scopul principal este de a creste durata medie a vietii si de a
micsora diferentele din acest domeniu dintre diferite tari.
Prioritatile actuale pentru promovarea sanatatii sunt:
1. promovarea responsabilitatii sociale. PS este un proces care se desfasoara in
cadrul comunitatii locale, insa atat sectorul guvernamental, cat si cel particular
trebuie sa promoveze sanatatea prin adoptarea de politici si practici care:
- evita afectarea sanatatii indivizilor
- protejeaza mediul
- restrictioneaza productia si comertul bunurilor daunatoare cum ar fi tutunul, ca si
practicile nesanatoase de marketing
2. cresterea investitiilor pentru dezvoltarea sanatatii
- investitile in sanatate ar trebui sa reflecte nevoile anumitor grupuri cum ar fi:
femeile, copiii, oamenii in varsta, populatiile sarace si marginalizate.
3. consolidarea si extinderea parteneriatelor pentru sanatate
- PS presupune realizarea unor parteneriate intre diferite sectoare ale societatii, iar
parteneriatele existente trebuie intarite
- Parteneriatele ofera un beneficiu mutual pentru sanatate prin impartasirea
abilitatilor si resurselor
4. cresterea capacitatilor comunitare si imputernicirea individului
- PS se face cu si de catre oameni; ea nu face decat sa contribuie la crearea unui
mod de “a sti cum sa traiesti” sau, altfel spus, “a facilita alegerile sanatoase”
- Cercetarile efectuate in toata lumea demonstreaza ca PS are efect; strategiile de
PS pot schimba stilurile de viata ca si conditiile sociale, economice, de mediu care
determina sanatatea, cu conditia aplicarii pe baza unui program elaborat si
monitorizat conform cu realitatea si necesitatile locale.
Educatia pentru sanatate este un termen folosit pentru a desemna ocazii de
invatare create pentru a facilita schimbari de comportamente care au fost
identificate ca fiind factori de risc pentru anumite boli. Educatia pentru sanatate nu
este interesata numai de individ, ci si de comportamente, fie ele sanatoase sau la
risc. In contextul PS, sunt necesare diferite forme de educatie pentru sanatate
destinate grupurilor, organizatiilor si comunitatilor. In acest fel, educatia pentru
sanatate si promovarea sanatatii sunt strans legate intre ele.
Asistenţa de sănătate publică

Asistenţa de sănătate publică reprezintă efortul organizat al societăţii în

vederea protejării şi promovării sănătăţii populaţiei. Asistenta de sănătate publica
se realizează prin ansamblul măsurilor politico-legislative, al programelor şi
strategiilor adresate determinantilor stării de sănătate, precum şi prin organizarea
instituţiilor pentru furnizarea tuturor serviciilor necesare.
Scopul asistenţei de sănătate publica îl constituie promovarea sănătăţii,
prevenirea imbolnavirilor şi îmbunătăţirea calităţii vieţii.

Strategia sistemului sănătăţii publice urmăreşte asigurarea sănătăţii

populaţiei în cadrul unor comunităţi sanatoase.

Asistenta de sănătate publica este o componenta a sistemului de sănătate

publica.

Ministerul Sănătăţii Publice reprezintă autoritatea centrala în domeniul

sănătăţii publice.

Protecţia sănătăţii publice constituie o obligaţie a autorităţilor administraţiei

publice centrale şi locale, precum şi a tuturor persoanelor fizice şi juridice.

Terminologie:

a) sănătatea publica - starea de sănătate a populaţiei în raport cu determinantii

stării de sănătate: socio-economici, biologici, de mediu, stil de viata, asigurarea cu
servicii de sănătate, calitatea şi accesibilitatea serviciilor de sănătate;

b) promovarea sănătăţii - procesul care oferă individului şi colectivităţilor

posibilitatea de a-şi controla şi îmbunătăţi sănătatea sub raport fizic, psihic şi social
şi de a contribui la reducerea inechitatilor în sănătate;

c) supravegherea - activitatea de colectare sistematica şi continua, analiza,

interpretarea şi diseminarea datelor privind starea de sănătate a populaţiei, bolile
transmisibile şi netransmisibile, pe baza cărora sunt identificate priorităţile de
sănătate publica şi sunt instituite măsurile de prevenire şi control;
 d) evaluarea riscurilor pentru sănătate - estimarea gradului în care expunerea la
factorii de risc din mediul natural, de viata şi de munca şi la cei rezultaţi din stilul
de viata individual şi comunitar influenţează starea de sănătate a populaţiei;

e) inspecţia sanitară - exercitarea controlului aplicării prevederilor legale de

sănătate publica;

f) principiul precautiei - instrumentul prin care autoritatea de sănătate publica

decide şi intervine în situaţii în care se apreciază ca exista un potenţial risc pentru
sănătatea populaţiei, în condiţiile unei argumentatii ştiinţifice insuficiente.

(2) În sensul prevederilor prezentului titlu, precum şi al prevederilor din

cuprinsul prezentei legi, prin ministere şi instituţii cu reţele sanitare proprii se
înţelege autorităţile şi instituţiile care au în subordine unităţi sanitare, altele decât
Ministerul Sănătăţii Publice, respectiv Ministerul Apărării Naţionale, Ministerul
Administraţiei şi Internelor, Ministerul Justiţiei, Ministerul Transporturilor,
Construcţiilor şi Turismului, Serviciul Roman de Informaţii, Serviciul de
Informaţii Externe, Serviciul de Telecomunicaţii Speciale şi Academia Romana.

Funcţiile principale ale asistenţei de sănătate publica vizează:

a) dezvoltarea politicilor, strategiilor şi programelor vizând asigurarea sănătăţii

publice;

b) monitorizarea şi analiza stării de sănătate a populaţiei;

c) planificarea în sănătatea publica;

d) supravegherea epidemiologica, prevenirea şi controlul bolilor;

e) managementul şi marketingul strategic al serviciilor de sănătate publica;

f) reglementarea domeniului sănătăţii publice, aplicarea şi controlul aplicării

acestei reglementări;

g) asigurarea calităţii serviciilor de sănătate publica;

h) cercetarea-dezvoltarea şi implementarea de soluţii inovatoare pentru sănătatea

publica;

i) prevenirea epidemiilor, inclusiv instituirea stării de alerta epidemiologica;

 j) protejarea populaţiei impotriva riscurilor din mediu;

k) informarea, educarea şi comunicarea pentru promovarea sănătăţii;

l) mobilizarea partenerilor comunitari în identificarea şi rezolvarea problemelor

de sănătate;

m) evaluarea calităţii, eficacitatii, eficientei şi accesului la serviciile medicale;

n) dezvoltarea şi planificarea resurselor umane şi dezvoltarea institutionala

pentru sănătate publica;

o) integrarea prioritatilor de sănătate publica în politicile şi strategiile sectoriale

de dezvoltare durabila;

p) asigurarea capacităţilor de răspuns la dezastre sau la amenintarile la adresa

vieţii şi sănătăţii populaţiei, inclusiv prin introducerea de restrictii de circulaţie a
persoanelor şi bunurilor.

Principalele domenii de intervenţie ale asistenţei de sănătate publica sunt

următoarele:

a) prevenirea, supravegherea şi controlul bolilor transmisibile şi netransmisibile

prin:

1. asigurarea imunizarilor;

2. controlul epidemiilor;

3. supravegherea bolilor;

4. supravegherea factorilor de risc comportamentali;

5. prevenirea accidentelor;

b) monitorizarea stării de sănătate prin:

1. monitorizarea indicatorilor stării de sănătate;

2. monitorizarea determinantilor stării de sănătate;

 3. monitorizarea eficacitatii şi eficientei activităţilor din domeniul sănătăţii
publice;

4. evaluarea nevoilor populaţiei privind serviciile de sănătate publica;

c) promovarea sănătăţii şi educaţia pentru sănătate prin:

1. campanii de informare-educare-comunicare;

2. programe de educaţie pentru sănătate şi promovare a sănătăţii în comunităţi;

3. dezvoltarea şi implicarea comunităţilor locale;

4. pledoaria pentru sănătatea publica;

d) sănătatea ocupationala prin:

1. definirea standardelor de sănătate ocupationala;

2. controlul aplicării reglementărilor sănătăţii în munca;

e) sănătatea în relatie cu mediul prin:

1. monitorizarea factorilor de mediu în relatie cu sănătatea;

2. reglementarea calităţii principalilor factori de mediu;

3. stabilirea normelor de igiena şi sănătate publica comunitare;

4. controlul aplicării reglementărilor referitoare la calitatea factorilor de mediu;

f) reglementarea primara şi secundară în domeniul sănătăţii publice prin:

1. elaborarea, revizuirea, adaptarea şi implementarea legislaţiei din domeniul

sănătăţii publice;

2. reglementarea circulaţiei bunurilor şi serviciilor cu potenţial impact asupra

sănătăţii publice;

g) managementul sănătăţii publice bazat pe:

1. managementul politicilor, planificarii şi dezvoltării sistemului de sănătate

publica;
 2. formularea şi implementarea politicilor de sănătate publica pe baze ştiinţifice;

3. cercetarea în domeniul sănătăţii publice şi al sistemelor de sănătate;

4. colaborarea şi cooperarea internationala în domeniul sănătăţii publice;

h) servicii de sănătate publica specifice:

1. servicii de sănătate şcolară;

2. servicii de urgenta în caz de dezastre şi calamitati;

3. servicii de laborator în domeniul sănătăţii publice;

4. servicii de planificare familială;

5. servicii de screening pentru depistarea precoce a bolilor;

6. servicii prenatale şi postnatale;

7. servicii de consiliere în domeniul sănătăţii publice;

8. servicii de sănătate publica în transporturi.

Principiile asistenţei de sănătate publica

Principiile care stau la baza asistenţei de sănătate publica sunt următoarele:

a) responsabilitatea societăţii pentru sănătatea publica;

b) focalizarea pe grupurile populationale şi prevenirea primara;

c) preocuparea pentru determinantii stării de sănătate: sociali, de mediu,

comportamentali şi servicii de sănătate;

d) abordarea multidisciplinara şi intersectoriala;

e) parteneriat activ cu populaţia şi cu autorităţile publice centrale şi locale;

f) decizii bazate pe cele mai bune dovezi ştiinţifice existente la momentul

respectiv (sănătate publica bazată pe dovezi);
 g) în condiţii specifice, decizii fundamentate conform principiului precautiei;

h) descentralizarea sistemului de sănătate publica;

i) existenta unui sistem informaţional şi informatic integrat pentru

managementul sănătăţii publice.

Modalităţile de implementare a principiilor de sănătate publica sunt:

a) activitatea de reglementare în domeniile sănătăţii publice;

b) activitatea de inspecţie;

c) activităţile desfăşurate în cadrul programelor de sănătate publica;

d) avizarea/autorizarea/notificarea activităţilor şi produselor cu impact asupra

sănătăţii populaţiei;

e) evaluarea impactului asupra sănătăţii în relatie cu programe, strategii, politici

ale altor sectoare de activitate cu efecte conexe asupra sănătăţii populaţiei.

Programele naţionale de sănătate reprezintă cadrul implementarii

obiectivelor politicii şi strategiei sănătăţii publice de către Ministerul Sănătăţii
Publice, ca autoritate centrala a domeniului de sănătate publica.

Programele naţionale de sănătate se adresează populaţiei şi sunt orientate

către promovarea sănătăţii, prevenirea imbolnavirilor şi prelungirea vieţii de buna
calitate.

Programele naţionale de sănătate publica se adresează domeniilor de

intervenţie ale sănătăţii publice şi răspund prioritatilor naţionale identificate.

Programele naţionale de sănătate sunt finanţate de la bugetul de stat, bugetul

Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, din fonduri externe
rambursabile şi nerambursabile, din venituri proprii, donaţii şi sponsorizări,
precum şi din alte surse, potrivit legii.
 Programele naţionale de sănătate sunt organizate, monitorizate şi supuse
controlului Ministerului Sănătăţii Publice.

Autoritatea centrala în domeniul sănătăţii publice elaborează proiecte de

acte normative în domeniul sănătăţii publice şi avizează reglementări ale altor
ministere şi instituţii referitoare la activităţi cu impact asupra sănătăţii publice.

Principalele domenii pentru care autoritatea centrala de sănătate publica

elaborează sau participa la elaborarea, după caz, a unor proiecte de acte normative
sunt:

a) calitatea principalilor factori de mediu: apa potabilă şi de imbaiere, aerul

ambiant şi interior, zgomot, locuinta şi habitat, substanţe chimice, produse
cosmetice, radiatii ionizante, vectori, deşeuri etc.;

b) monitorizarea stării de sănătate;

c) promovarea sănătăţii;

d) calitatea alimentului;

e) calitatea unităţilor şi serviciilor turistice;

f) calitatea mediului de munca şi sănătatea în munca;

g) colectivitatile de copii şi tineri;

h) evaluarea efectelor factorilor de mediu asupra sănătăţii populaţiei;

i) asigurarea condiţiilor de igiena în unităţi sanitare;

j) servicii de laborator;

k) planificare familială;

l) siguranta transfuziei sanguine;

m) norme privind alte domenii ale sănătăţii publice;

n) prevenirea consumului ilegal de droguri.

 Ministerul Sănătăţii Publice, prin aparatul propriu şi prin autorităţile de
sănătate publica judeţene şi a municipiului Bucureşti şi ale ministerelor şi
instituţiilor cu reţea sanitară proprie, verifica respectarea reglementărilor în
domeniul sănătăţii publice, iar în caz de nereguli sau neconformitate, aplica măsuri
conform legii.

Înţelegerea şi acceptarea tratamentului prescris

Aderenţa şi non-aderenta eficacitatii tratamentului

Complianta este un comportament al pacientului care joaca un rol fundamental

in succesul sau esecul final al oricarui tratament. Reprezinta masura in care
comportamentul unui pacient corespunde cu sfatul medical. Aderenta este un termen
care tinde sa inlocuiasca pe cel de complianta. Aspecte ale compliantei includ refuzul
de a lua medicamentul, subdozarea, dozarea intermitenta, intreruperea prematura,
supradozarea duc la ineficienta terapeutica sau riscuri importante. Factorii care
influenteaza noncomplianta includ pe cei care tin de pacient, de medic, de trasaturile
bolii, de caracteristicile regimului de tratament si diversi factori contextuali.
Tolerabilitatea, ameliorarea timpurie, usurinta in utilizare sunt factori importanti care
concura la complianta pacientului. Cresterea compliantei are un mare potential de
reducere a costurilor ingrijirilor si a suferintei pacientului.

In timp ce stiinta ofera remedii noi iar medicii fac eforturi de a trata tot
mai rafinat diferite tulburari, prea multi pacienti pentru care sunt preconizate
aceste interventii se pare ca nu reusesc sa beneficieze de aceste eforturi, si nu
din cauza lipsei de eficacitate a tratamentului.
Este un paradox aparent - desi avem tratamente eficace, raspunsul terapeutic
in tulburarile psihiatrice nu se ridica intotdeauna la nivelul acestei eficacitati.
In Grecia antica, Hipocrate a observat ca pacientii isi pot impiedica propria
vindecare prin sustragerea de la tratamentele prescrise si, probabil pentru
prima oara in istoria medicinei, atragea atentia asupra noncompliantei. Dupa
24 de secole, problema persista.

Noua din zece pacienti nu iau corect medicamentele prescrise sau nu le

iau deloc. Pentru ca remisiunea si recuperarea sa devina o realitate trebuie
evitate recaderile ori cronicizarile, iar unul dintre factorii importanti in
procesul terapeutic este reprezentat de complianta. O definitie formala a
compliantei la tratament este - gradul in care utilizarea de catre o persoana a
medicamentelor coincide cu indicatia medicului (mai general - masura in care
comportamentul unei persoane corespunde cu sfatul medical). Nu exista inca o
definitie general acceptata in ceea ce priveste capacitatea pacientului de a
urma un tratament indicat. Aderenta terapeutica a aparut de curand ca un
termen ce tinde sa inlocuiasca pe cel de complianta terapeutica; aderenta
include pe pacient in procesul de luare a deciziilor si nu se considera indicatia
terapeutica doar ca pe un ordin de indeplinit. Termenul "complianta" a fost
criticat pentru ca poarta un mesaj autoritar si se prefera termenul de aderenta
sau chiar alianta terapeutica pentru a sugera un abord ce indica un grad ridicat
de colaborare din partea atat a pacientului cat si a medicului.
Metodele de monitorizare electronica au aratat ca peste 30% dintre pacienti
omit multe dintre dozele prescrise, indiferent de boala, prognostic sau
simptome (Urquhart, 1996). O serie de studii arata ca peste 70% din toate
medicamentele prescrise nu sunt de fapt consumate (Bloom 2001), ca 40 - 50%
dintre tratamente nu reusesc sa produca rezultatul dorit sau determina
complicatii din cauza utilizarii inadecvate (Johnson, Bootman 1995) si ca
exista o complianta mai slaba la antidepresive fata de tratamentele somatice
(Cramer, Rosenheck 1998, Chesney 1997, Treisman 2001). Experienta cu
pacienti suferind de DZ, insuficienta renala, TBC si HTA arata ca aderenta la
tratament e in jurul a 40 - 60% iar nivelul compliantei nu este legat direct de
severitatea afectiunii. Un studiu efectuat in reteaua primara arata ca 25%
dintre pacienti au intrerupt tratamentul AD la mai putin de o luna de la
initierea tratamentului iar aproximativ 50% l-au intrerupt in interval de trei luni
(Lin, Von Korff 1995). Cel putin 50% dintre pacienti pleaca din cabinetul
medical si nu isi amintesc ce li s-a spus si ce trebuie sa faca. Intre pacientii cu
boli cronice, 80% aplica incorect cel putin un aspect al programului de
autoingrijire recomandat. Non-aderenta generala la medicatie este in jurul
valorii de 30-50%.
Este o problema clinica semnificativa odata ce are un efect negativ major
asupra evolutiei si prognosticului tulburarii - utilizarea serviciilor medicale fiind
in final mai mare la pacientii non-aderenti, pronosticul mai slab, costurile
medicale si sociale mult crescute. Complianta este un comportament al
pacientului care joaca un rol fundamental in succesul sau esecul final al
oricarui tratament deoarece este o conditie necesara (desigur nu si suficienta)
pentru succesul terapeutic. Oricare dintre aspectele non-aderentei - precum
refuzul total de a lua medicamentul, subdozarea substantiala a unui
medicament eficace, dozarea intermitenta (erori ale intervalelor dintre doze)
sau intreruperea prematura si nu in ultimul rand supradozarea - duc la
eficienta clinica redusa (sau chiar absenta) si riscuri substantiale ale
tratamentului. Se descriu mai mult de 200 de variabile care pot influenta
complianta (Homedes 1991). Complianta e legata mai ales de perceptia de
catre pacient a starii lui de boala, de atitudinea pacientului fata de tratament
si de constiinta bolii, de costurile medicamentelor, efectele secundare ale
tratamentului si tratamentul inadecvat a simptomelor de boala. Complianta cu
tratamentul de lunga durata este mai greu de obtinut decat pentru cel de
scurta durata.
Esecul aderentei terapeutice poate fi determinat de doua mari categorii de
factori - neintentionali (uitarea, neintelegerea regimului, bariere de limbaj,
dementa, alte boli cu afectare cognitiva, schimbari de program, imposibilitatea
obtinerii practice a medicamentelor) si intentionali (se simte mai bine si crede
ca nu mai are nevoie de medicamente, frica de efecte secundare, perceperea
medicamentelor ca lipsite de eficacitate, regim considerat prea complicat,
frica de dependenta). Deseori in literatura de specialitate exista ideea ca
aderenta ar fi doar o problema de comportament a pacientului.
Problema aderentei nu este insa doar una de comportament individual ci o
problema care e ancorata intr-un sistem complicat psihosocial si cultural.
Aderenta nu include numai comportamentul pacientului, ci si pe cel al
medicului, al sistemului medical in care opereaza acesta, factori familiali,
psihosociali si culturali. Contrar unor pareri comune, non-aderenta nu este
legata semnificativ de credintele religioase, rasa, statutul social sau mintal,
educatie, varsta sau sex (Williams, Friedland, 1997; Cramer, Rosenheck,
1998). Cu toate ca nu exista un criteriu clar de masurare a aderentei, unii
clinicieni considera pragul de 80% din doza ca reper in studii. Majoritatea
pacientilor sunt moderat aderenti (luand conform indicatiilor 70 - 99% din doze)
iar aproximativ 30% iau sub 60% din dozele recomandate (Cramer, Mattson,
Prevey 1989; Delgado 2000). Aderenta se poate ameliora in primul rand prin a
sti ca pacientul este variabila cea mai importanta a factorilor implicati in
alianta terapeutica. Trebuie sa existe un grad ridicat de comunicare medic-
pacient.
Pacientul trebuie incurajat sa comunice orice efecte secundare apar. Prin
comunicare pacientul ia parte activa la propria sanatate si bunastare. Orice
motive ar exista pentru a nu lua medicamentele, fie pretul sau neincrederea in
necesitatea unui tratament medicamentos, pacientul trebuie incurajat sa
comunice aceste lucruri. Daca pacientul este de dorit sa comunice, datoria
medicului este intelegerea. Rolul unui doctor intr-o echipa este de a intelege
nu numai boala pacientului ci si cea mai buna maniera / agent care sa
amelioreze boala. Deseori pacientilor le e jena sa intrebe. Devenind in primul
rand proactiv si nu reactiv, medicul poate regla fin tratamentul si creste
aderenta.
Exista mai multe situatii in care este necesara ameliorarea compliantei.
Efectele secundare intolerabile trebuie sa determine alegerea altor
medicamente cu profil mai favorabil al efectelor secundare. Uneori
ameliorarea clinica duce la opinia pacientului ca medicamentele nu mai sunt
necesare si in acest caz trebuie utilizata psihoeducatia pacientului. Perceperea
lipsei de eficacitate imediata se corecteaza daca pacientul e informat ca poate
exista o latenta de raspuns de saptamani sau luni pana la obtinerea efectului
deplin. Daca pacientul uita sa isi ia medicamentul - reducerea frecventei
prizelor creste adesea complianta. Nu exista un singur factor responsabil de
comportamentul non-aderent si de aceea nu se poate vorbi de o strategie unica
de abordare a problemei. Factorii pot varia de la pacient la pacient si chiar,
de-a lungul timpului, la aceeasi persoana. De aceea strategiile trebuie
individualizate ceea ce presupune o investitie de timp, energie si resurse din
partea pacientului, medicului si sistemului. Factorii care influenteaza non-
aderenta se pot grupa in categoriile generale de factori care tin de pacient, de
medic, de trasaturile bolii, caracteristicile regimului de tratament si factori
contextuali. Factori legati de pacient. Credintele pacientului au un efect
deosebit asupra aderentei terapeutice. Oamenii care cred in eficacitatea
medicamentelor vor fi mai aderenti decat cei sceptici in aceasta privinta ( prin
gradul de percepere a beneficiilor). Daca pacientul intelege scopul
tratamentului si motivul precis al administrarii medicamentelor, se obtine un
grad superior de aderenta. Este important nivelul increderii in medic si
existenta urmaririi suportive a pacientului de-a lungul intregului proces
terapeutic. Unii autori atrag atentia asupra efectelor negative pe care le au
unele tulburarile psihiatrice (afectarea cognitiva, dementa, depresia,
tulburarile de personalitate) in ceea ce priveste complianta terapeutica. Un
studiu controlat nu a observat insa diferente semnificative intre pacientii cu
tulburari somatice si cei cu tulburari psihiatrice (Cramer, Rosenheck, 1998).
Suferinta emotionala neatribuibila vreunei afectiuni psihiatrice poate scadea
aderenta. Pentru unii pacienti, numarul pilulelor si regimul de administrare
reprezinta un memento dureros asupra conditiei lor si acesti pacienti pot sa
incerce evitarea acestui memento prin suspendarea pur si simplu a medicatiei.
Alte efecte ale suferintei emotionale pot fi: reducerea motivatiei, greutate in
memorarea sarcinilor si dificultati de concentrare, toate cu potential de a
reduce aderenta terapeutica. Peveler a evaluat efectele consilierii si informarii
pacientilor in cursul tratamentului AD si a remarcat o aderenta mai buna dupa
aceasta interventie dar beneficiile clinice au fost doar la pacientii care
primeau doze adecvate (Maddox, Thompson 1994; Peveler et al.1999). Ley
(1988, 1989) a dezvoltat un model de complianta a pacientului bazat pe o
ipoteza cognitiva care arata ca aderenta poate fi prezisa de o combinatie a
satisfactiei pacientului cu procesul de consultare, intelegere a informatiei
oferite si posibilitatea de evocare din partea pacientului a acestei informatii.
Insatisfactia pacientilor isi avea originea in diferite aspecte, printre care unele
afective (perceperea lipsei sustinerii emotionale si a intelegerii), aspecte
comportamentale sau legate de competenta ale medicului (modul de
prescriere, lipsa explicatiilor adecvate, diagnosticul etc.).
Ley (1989) a constatat ca satisfactia pacientului include de asemenea si
continutul consultatiei. A observat ca pacientii sunt mai degraba 'information
seekers' (adica vroiau sa stie cat mai mult despre conditia lor - chiar daca asta
insemna a primi vesti proaste) decat 'information blunters' (adica nu vroiau sa
stie adevarata severitate a afectiunii)… Aceste date se aseamana cu cele
pentru pacientii cu diagnostic de cancer, unde mai mult de 85% dintre pacienti
doreau toate informatiile despre diagnostic, tratament si prognostic (Kelly and
Friesen, 1950).
Complianta e puternic legata de capacitatea de intelegere a pacientului nu
numai a naturii bolii dar si a regimului de tratament si a proceselor implicate in
acest tratament. Memorarea informatiilor oferite de medic in cursul procesului
terapeutic. Chiar daca pacientii raporteaza un nivel ridicat de satisfactie fata
de consultatie si o buna intelegere a conditiei lor, daca nu retin sfaturile,
aceasta afecteaza desigur complianta. S-a observat ca dupa consultul medical,
aproximativ o treime dintre pacienti nu isi amintesc numele medicamentului
prescris, frecventa dozelor sau durata tratamentului. Ley (1989) a gasit ca
urmatorii factori psihologici cresc memorizarea informatiei: scaderea
anxietatii, cresterea cunostintelor medicale, nivel intelectual mai inalt,
importanta si frecventa afirmatiilor medicului referitoare la medicamente,
efectul de "primacy" (in care retinem in principal primul lucru care ni se
spune).
Contrar unor stereotipuri, varsta nu are un efect fundamental asupra succesului
memorarii acestor informatii. Sustinerea sociala. Relatiile interpersonale
stabile si o retea adecvata de sustinere sociala influenteaza pozitiv complianta.
(Williams, Friedland, 1997). Stigmatul si izolarea influenteaza negativ
capacitatea pacientilor de a adera la tratament. Din nefericire afectiunile
psihiatrice sunt in continuare inconjurate de stigma, idei preconcepute,
ignoranta. Acesti factori au un impact negativ asupra pacientului si a familiei
sale. Daca pacientul are rude care nu sustin ideea de farmacoterapie, aceasta
poate insemna o opozitie deschisa, ori un sabotaj al procesului terapeutic prin
reamintirea continua a necesitatii de a-si lua tratamentul ceea ce stimuleaza
comportamentul opozitional al pacientului. Uneori apelarea la medicamente si
impingerea pacientului sa le ia sunt motivate de rezistenta familiei de a
accepta vreo responsabilitate ca ar contribui la stresul din viata pacientului
care ar putea alimenta tulburarea psihica. Pacientul simte ca a lua
medicamentul e echivalent cu a admite ca problema e doar a lui si ceilalti nu
isi vor schimba comportamentul. Se recomanda de aceea in cazul unor pacienti
non-aderenti si o sedinta terapeutica impreuna cu familia pentru a explora
atitudinea generala a familiei fata de pacient si particulara fata de tratamentul
medicamentos. Starea de sanatate si efectele secundare. Reprezinta factori
majori ai aderentei terapeutice.
Treisman (2001) arata ca cei cu boli cronice care nu mai percep simptome sau
simt o ameliorare isi pot suspenda administrarea medicamentelor deoarece
cred ca nu mai au nevoie de ele. De asemenea cei care simt o agravare sau
efecte secundare pot deveni la un moment dat mai putin aderenti. Stilul de
viata. Anumite comportamente pot influenta capacitatea de a mentine un
tratament, unul dintre cele mai evidente fiind consumul de alcool sau de
substante psihoactive.
Chesney (1997) si Eldred (1997) considera ca ar fi vorba mai curand de stilul
de viata haotic al acestor pacienti decat de utilizarea drogului in sine. Alte
probleme pot fi determinate de o viata activa, incarcata, perceperea
administrarii medicamentelor ca factor de perturbare al activitatilor sau
momentelor placute precum concediul, o calatorie, etc. dar si influenta asupra
compliantei pe care o aduc modificarile rutinelor din timpul activitatilor
amintite.

Factori legati de medic

Asa cum credintele pacientului influenteaza aderenta, la fel se intampla si cu
credintele medicului. Medicii care cred in tratamentul administrat transmit
aceasta incredere pacientilor. Medicii pot evalua gresit aderenta la tratament a
pacientilor - in general exista tendinta de a o supraestima. Alti factori sunt
lipsa cunostintelor medicale suficiente si a abilitatii sau timpului necesar
pentru a implementa interventiile de ameliorare a aderentei. Relatia medic /
pacient reprezinta un factor critic al aderentei. Nelson (1975) arata ca cel mai
important factor de influentare a compliantei ar fi perceperea de catre pacient
a interesului pe care i-l acorda medicul, alaturi de cat timp ii acorda. Aderenta
este ameliorata cand medicul ofera explicatii clare, ofera incurajare, sustinere
si o urmarire sistematica a evolutiei. (Ickovics & Meisler, 1997). Factori legati
de boala si tratament. In discutarea oricarui tratament este necesara evaluarea
conceptului de eficacitate clinica, care include nu numai eficienta dar si :
tolerabilitatea, complianta pacientului, calitatea vietii acestuia si impactul
asupra familiei pacientului si a societatii. Durata si complexitatea
tratamentului au o influenta directa asupra aderentei - o influenta negativa
fiind determinata de numarul mare de medicamente, dozele frecvente, durata
lunga a tratamentului, efecte secundare numeroase si forme diferite de
administrare.
Van Putten si colab. au fost primii care au aratat ca efectele secundare
produse timpuriu in tratament duc la o lipsa substantiala de complianta in
timp (Van Putten, 1984).
Este important ca pacientii sa perceapa si sa inteleaga riscurile de recadere,
consecintele bolii si faptul ca beneficiile tratamentului depasesc eventualele
neplaceri (efecte secundare, costuri etc.) (Smith si colab. 1999). Durata si
complexitatea tratamentului sunt deseori determinate de severitatea bolii.
Complianta este cu atat mai mica cu cat remisiunea in bolile cronice este de
durata mai lunga. In cazul depresiei exista un interval de latenta intre initierea
tratamentului si aparitia efectelor terapeutice, dar de asemenea exista o
latenta si intre intreruperea tratamentului si aparitia recaderii. In toate
cazurile beneficiile terapeutice trebuie sa contrabalanseze disconfortul (cu cat
e mai mare beneficiul perceput, cu atat mai mare dorinta de a tolera un
oarecare disconfort). Dezavantajele tratamentelor curente de mentinere sunt
de mare importanta si pe termen lung.
Prescrierea unor medicamente mai bine tolerate este probabil sa creasca
aderenta si implicit prognosticul. Tolerabilitatea crescuta a tratamentelor
reprezinta una dintre caile cresterii aderentei la tratament. Atitudinea
pacientului fata de medicamente este influentata mult de tolerabilitatea
acestuia. Ameliorarea sustinuta este adesea asociata cu complianta adecvata
dar din nefericire in aceste cazuri si nonaderenta este frecventa. Pacientii isi
pot autosuspenda medicatia nu numai din cauza efectelor secundare dar si din
motive mai complexe legate de perceptia personala a costurilor si beneficiilor
asociate cu acceptarea unui tratament de lunga durata.
Efectele secundare reduc increderea pacientului in medicul sau si in
medicamentul specific. In tratamentul acut, doar o treime din pacientii
depresivi ating remisiunea (singurul rezultat cu adevarat satisfacator) in
primele 8 saptamani, iar 20% dintre pacienti isi intrerup medicatia
antidepresiva devreme in cursul tratamentului din cauza unor probleme de
tolerabilitate. Pe langa aceasta, nu este de neglijat intarzierea aparitiei
efectelor pozitive ale tratamentului si ameliorarii simptomatice, aspect inerent
in cazul AD actuale.
Noncomplianta pe termen lung datorata efectelor secundare este o problema
clinica reala care poate duce la eficacitate redusa. Ameliorarea initiala nu este
decat primul pas in revenirea individului la functionarea normala. Tratamentul
de mentinere are ca scop prevenirea recaderilor, reducerea simptomelor sub
un anumit nivel prag, reducerea riscului de suicid, cresterea calitatii vietii si de
functionare a pacientului respectiv. Dificultatilor legate de posibilitatea
existentei unui raspuns terapeutic limitat si riscul recaderilor asociate cu
tratamentele curente li se pot adauga problemele de tolerabilitate care pot
duce la aderenta slaba la medicamentele prescrise. La pacientii la care
nonaderenta apare dupa o perioada de aderenta initiala (mai mult sau mai
putin completa) exista un risc aparte dat de posibilitatea autosuspendarii
abrupte a medicatiei care poate initia un nou episod (ex. litiu in manie).
Utilizarea corecta a medicamentelor poate fi eficienta dar toleranta slaba si
nonaderenta sunt factori care pot anula orice beneficiu. In cazul pacientilor cu
regimuri terapeutice complicate exista cateva metode simple ce pot
imbunatati complianta: se vor da instructiuni scrise, se vor utiliza cutii de
medicamente organizate pe saptamana cu instructiuni clare in cazul
neadministrarii uneia sau a mai multor doze, se va incerca organizarea
administrarii medicamentelor concordant cu unele activitati rutiniere (ex.
mesele). Numarul de doze pe zi reprezinta un alt factor ce poate afecta
semnificativ complianta.
Peste 70% dintre pacientii depresivi nu au luat 25 - 50 % din dozele
recomandate in cazul unui regim terapeutic ce implica 4 prize pe zi. (Ayd
1972, Eisen 1990). Modificarea programului la o singura priza pe zi a dus la un
numar de doar 7% dintre pacienti care au pierdut din doze. Sunt studii care
arata ca administrarea unei singure prize pe zi amelioreaza complianta
comparativ cu regimurile ce utilizeaza mai multe prize pe zi. Un corelat clinic
important al noncompliantei cu ISRS si AD triciclice, de exemplu, este
reprezentat de efectele de rebound la intreruperea/reducerea medicatiei, cu
exceptia fluoxetinei care are timp lung de injumatatire. Studiul lui Meijer arata
ca o treime din utilizatorii pe termen lung al ISRS prezinta episoade de 2 sau
mai multe zile consecutive de nondozare intr-un interval de 3 luni
(Rosenbaum, Fava 1998; Meijer, et al. 2000). Aceasta implica faptul ca o
parte din efectele adverse si lipsa efectului ISRS pot fi produse de fapt de
efectele rebound determinate de intreruperile medicamentului. Factorii
contextuali includ aspecte ca distanta intre domiciliul pacientului si serviciul
medical, cheltuielile legate de drumurile destinate obtinerii medicamentelor,
programarile ulterioare si posibilele amanari ale consultului, lipsa unor servicii
de specialitate. Un alt aspect important este legat de aderenta la vizitele de
control. Predictorul numarul 1 aici este accesibilitatea serviciilor si
comoditatea cu care pacientul are acces la aceste servicii. (Chesney, 1997).
Alte probleme sunt inaccesibilitatea medicamentelor, senzatia pacientului ca
este tratat sub presiunea timpului, dificultatile financiare. Daca pe termen
scurt eficacitatea e mai importanta ca tolerabilitatea, pe termen lung
tolerabilitatea devine mai importanta ca eficacitatea. Daca pacientul se simte
bine si exista si o toleranta buna a tratamentului - atunci va exista o
probabilitate crescuta a unei aderente terapeutice ridicate. Acest lucru este
foarte important in cazul multor afectiuni psihiatrice, unde deseori
tratamentul dureaza o perioada lunga de timp. Strategii de ameliorare a
aderentei. Cea mai importanta strategie este individualizarea tratamentului
pentru a corespunde stilului de viata al pacientului. Ca prima strategie de
individualizare este utila gasirea de repere in activitatea pacientului (reperele
presupun acele activitati care sunt facute regulat zilnic si care pot fi corelate
cu prizele de medicamente) - se evita astfel pierderea unor doze din simpla
uitare sau neglijenta. (Chesney, 1997). Odata identificate aceste repere se
indica administrarea medicamentului inainte de aceste activitati. De asemenea
se recomanda plasarea medicamentelor intr-un loc vizibil si eventual pacientul
sa tina un jurnal care sa reflecte cum au fost luate, ceea ce ar ajuta medicul sa
adapteze tratamentul. Educarea pacientului este fundamentul majoritatii
interventiilor - informarea despre optiunile terapeutice, modul in care acestea
actioneaza, posibilele efecte secundare, modul in care aderenta sau
nonaderenta vor influenta boala si eficacitatea tratamentului. (Treisman,
1997; Williams, Friedland, 1997).

Strategii centrate pe medic.

Relatia medic - pacient este o parte integranta a strategiei ce vizeaza
cresterea aderentei. Chiar daca nu exista o strategie unica, se recomanda
chestionarea pacientului referitor la aderenta alaturi de tehnici de rezolvare a
problemelor, alocarea unei perioade suficiente de timp pentru cresterea
aderentei (DiMatteo 1982, Kaplan & Rogers, 1993 cit. Hays). Comportamentul
aderent trebuie considerat ca un nou "obicei" care trebuie invatat. De aceea,
pentru o buna aderenta e greu de presupus ca ar fi suficienta o singura sedinta
de educare. Aderenta va fi reintarita la vizitele de control (Chesney, 1997;
Treisman, 1997). O comunicare regulata si o urmarire atenta sunt esentiale in
promovarea aderentei.
Strategii centrate pe boala si tratament. Educatia trebuie sa ajute pacientii sa
inteleaga modul in care o buna aderenta poate determina o evolutie mai
favorabila a bolii. Se va incerca pe cat se poate simplificarea regimului de
tratament.
Unul din scopurile principale ale sustinerii psihologice este furnizarea de
informatii clare catre pacienti referitoare la boala si tratament. Trebuie
subliniata legatura dintre oprirea medicamentului si recadere (daca in cazul
afectiunilor insotite de durere complianta e de circa 80%, aceasta scade la 50%
in cazul afectiunilor cronice si pana la 25 - 30% daca afectiunea nu creeaza
disconfort sau durere).
Este importanta alegerea unui medicament care sa corespunda cat mai bine
posibil subiectului, printr-o buna balanta eficacitate / efecte secundare,
ameliorarea relatiei dintre medic si pacient care poate include servicii
specializate si contacte regulate. Complianta este una din problemele majore
legate de recaderea din schizofrenie si tulburarea bipolara. Cramer si
Rosenheck au sintetizat datele mai multor studii si au aratat ca pacientii
tratati cu antipsihotice au luat aproximativ 48% din medicamente (40 - 90%).
Administrarea preparatelor depôt a crescut complianta. Un studiu efectuat in
Liverpool a gasit intre motivele de noncomplianta la injectiile depôt - efectele
secundare, legatura slaba cu personalul, faptul ca pacientului nu ii plac
injectiile, durere la locul injectiei, uitarea rutinei de administrare, modificarea
statusului mintal - deteriorare sau agravare), critica din partea familiei, stigma
asociata cu a lua medicamente. Perkins (2002) a obtinut rezultate
asemanatoare. In cazul pacientilor bipolari unele studii arata ca pacientii
folosesc sporadic litiul (intrerupere la 53,9% din pacienti - Schumann si
colab. 1999), cu utilizarea in medie de 76 de zile din momentul initierii
tratamentului iar intreruperea e asociata cu spitalizarea (Johnson, McFarland
1996).
Goodwin atrage atentia ca noncomplianta la pacientii bipolari sub tratament
cu litiu pune o problema aparte deoarece intreruperea brusca poate duce la o
evolutie clinica agravata fata de pacientii care nu au luat tratament cu litiu.
Cu toate ca o complianta buna este in general recunoscuta ca esentiala pentru
un rezultat optim al tratamentelor, sunt disponibile doar date limitate privind
complianta actuala in practica psihiatrica. Tolerabilitatea este un factor cheie
care afecteaza complianta pacientului cu tratamentul; alte variabile majore
care concura la complianta pacientului fiind ameliorarea timpurie si sustinuta a
simptomelor si usurinta in utilizare. Complianta nu depinde doar de
medicamentele care sunt administrate ci si fundamental de persoana care ia
aceste medicamente, adica de atitudinile constiente si fanteziile inconstiente
ale pacientului cu privire la medicamente si boala, de atitudinea familiei si
grupului social de care apartine pacientul fata de boala si medicamente.
Constientizarea din partea medicului a acestor variabile ar putea contribui la o
legatura mai eficienta doctor - pacient, ceea ce ar conduce la o ameliorare a
compliantei la tratament si astfel la un tratament de lunga durata mai eficient.
Strategiile de crestere a compliantei au un mare potential de reducere a
costurilor ingrijirilor de sanatate, a suferintei personale si a greutatii suportate
de familie. Tabel. Obstacole in calea eficacitatii tratamentului Factorii asociati
constant cu aderenta slaba la tratament la pacientii cu boli cronice: Lipsa
cunostintelor despre boala Lipsa intelegerii motivelor de tratament Anxietate
in a lua medicamente Preocupare sau frica in legatura cu efectele secundare
Credinte legate de sanatate Complexitatea regimului de tratament Relatia
deficitara medic - pacient