Elemente de medicina sociala

Lect. Univ.Dr. Venera Bucur

Obiective
Contientizarea impactului medicinei comunitare n creterea calitii vieii Cunoaterea elementelor de specificitate ale medicinei comunitare nelegerea elementelor de cauzalitate n epidemioogia bolilor transmisibile Aplicarea conceptelor, tehnicilor i instrumentelor specifice epidemiologiei Cunoasterea principalelor metode de mbuntire a sntii comunitare STUDIU INDIVIDUAL (SI) (CURS). (CAPITOLE=UNITI DE NVARE) 1.Ce este sanatatea? 2. Sanatatea Comunitara 2.1.Promovarea Sanatatii si Strategiile preventive 2.2.Obiectivele principale in medicina preventiva 2.3.Modelele de abordare a promovarii sanatatii si prevenirea bolilor 3.Epidemiologie 3.1 Introducere n epidemiologie 3.2.Obiectivele epidemiologiei 3.3. Metodele folosite de epdemiologie 4. Epidemiologia bolilor transmisibile 5. Epidemiologia bolilor netransmisibile 5.1. Descrierea distributiei bolilor si a factorilor de risc in functie de caracteristicile personale ale membrilor populatiei tinta 5.2. Axele care definesc investigatiile epidemiologice 6. Cauzalitatea in epidemiologie 7. Demografie i sntate public 8. Sanatatea mediului (Aer, apa, sol) 9. Igiena copilului si adolescentului 10 Igiena alimentatiei 11. Reforma in domeniul sanatatii 12.Managementul si organizarea sistemelor de sanatate ACTIVITI TUTORIALE (AT) 1. Identificati diferenele dintre medicina individual i medicina comunitar 2. Identificati si exemplificati care ar fi legtura dintre asistena social i medicina comunitar 1

TEME DE CONTROL (TC) 1. Enumerati si exemplificati principalele etape ale consilierii in planing 2. Enumerati si exemplificati modelele de abordare a promovarii sanatatii si prevenirea bolilor TESTE DE EVALUARE SI AUTOEVALUARE Bibliografie Anexa

Ce este sanatatea? Nu exista o definitie unica a sanatatii ci o pluritate de definitii, pluritate ce tine de cunostintele acumulate, de dinamica si specificul valorilor culturale. In lista foarte larga a definitiilor date sanatatii se folosesc mai multe criterii pentru definirea sanatatii, fiecare scoala adoptand unul, doua sau toate cele trei criterii utilizate cel mai frecvent. Criteriile utilizate pentru definirea sanatatii sunt: Bunastarea functionala Capacitatea organismului de a se adapta la conditiile variate de viata si munca Conditia umana care il face pe individ creativ (criteriul utilizat frecvent de francezi) Definitia sanatatii individuale (conform OMS): Stare de bine completa din punct de vedere fizic, mintal si social si nu numai absenta bolii sau a infirmitatii Sanatatea grupurilor umane ar putea fi definita ca fiind o sinteza a sanatatii individuale apreciata intr-o viziune sistemica, globala (ecosistemica). Ce este Sanatatea Publica ? 1973 Comitet de experti OMS Notiunea de sanatate publica a evoluat sensibil de la inceputul secolului. Atunci traditional , ea acoperea in special igiena mediului si lupta contra bolilor transmisibile; progresiv ea s-a largit incepand de la 1900, pentru a

ingloba ingrijirile medicale individuale acordate membrilor unor grupe populationale. Azi termenul de sanatate publica se utilizeaza in sensul cel mai larg pentru a evoca probleme legate de sanatate ale unei populatii: starea sanitara a colectivitatii, serviciile de igiena mediului, serviciile sanitare generale si administratia serviciilor de ingrijiri. 1992 Conferinta Ce este Sanatatea Publica ? (Debreczen) Sanatatea Publica combina abordari multidisciplinare si intersectoriale cu practica. Scopurile sale sunt: promovarea sanatatii, prevenirea imbolnavirilor si prelungirea vietii de buna calitate. Ele sunt implementate prin eforturi organizate si utilizarea eficienta a resurselor materiale si intelectuale ale societatii si prin initiative individuale. Sanatatea publica legata de problemele de sanatate ale populatiilor si practica ei are o baza stiintifica.

Scopurile sanatatii publice sunt: 1. Promovarea sanatatii, care vizeaza ca oamenii sa fie tot mai sanatosi, apti de a participa la viata sociala (se realizeaza prin dezvoltarea masurilor sanogenetice cu contributia tuturor sectoarelor comunitatii si a grupurilor sociale). 2. Ocrotirea sanatatii prin mentinerea sanatatii si prevenirea bolilor 3. Controlul morbiditatii prin combaterea bolilor si a consecintelor lor. 4. Redobandirea sanatatii, la a carei realizare, contributia medicilor, serviciilor sanitare si sociale este substantiala. Fuctiile esentiale ale Sanatatii, conform OMS (ancheta Delphi 1997): 1. Prevenirea, supravegherea si controlul bolilor transmisibile si netransmisibile: a) Imunizari b) Controlul epidemiilor (izbucnirilor epidemice de imbolnavire) c) Supravegherea bolilor d) Prevenirea accidentelor 2. a) b) c) Monitorizarea starii de sanatate: Monitorizarea morbiditatii si mortalitatii Monitorizarea determinantilor starii de sanatate Evaluarea eficacitatii programelor de promovare si de servicii
3

d) Stabilirea eficacitatii functiilor sanatatii publice e) Stabilirea nevoilor si riscurilor in populatie in scopul stabilirii subgrupelor populationale care necesita servicii 3. Promovarea sanatatii: a) Promovarea implicarii comunitatii in sanatate b) Furnizarea de informatii si intensificarea educatiei pentru sanatate, dezvoltarea abilitatilor pentru viata in scoli, acasa, la locurile de munca si in comunitate c) Mentinerea legaturilor cu politicienii, alte sectoare si cu comunitatea in sustinerea promovarii sanatatii si in pledoaria pentru sanatatea publica

4. Sanatatea ocupationala a) Definirea sanatatii ocupationale si a standardelor de securitate 5. a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) Protejarea mediului: Producerea de apa sigura, ca si asigurarea accesului la ea Controlul calitatii si sigurantei alimentului Prevederea de servicii sigure pentru deseurile solide Controlul substantelor periculoase si a deseurilor Furnizarea de masuri adecvate de control al vectorilor Asigurarea protectiei resurselor de apa si a solului Asigurarea ca aspectele sanatatii mediului sunt avute in vedere in dezvoltarea politicilor, planurilor, programelor si proiectelor Preventia si controlul poluarii atmosferice Asigurarea unor servicii de mediu adecvate pentru preventie si promovare Asigurarea unei inspectii, monitorizari si control adecvat pentru substantele periculoase din mediu Controlul radiatiilor

6. Reglementari si legislatie in domeniul sanatatii publice: a) Revizuirea, formularea si adaptarea legislatiei sanitare a reglementarilor si procedurilor administrative b) Asigurarea unei legislatii adecvate de protectia mediului c) Inspectia si avizarea sanitara d) Intarirea legislatiei, reglementarilor si procedurilor administrative in domeniul sanatatii

7. Managementul sanatatii publice: a) Asigurarea politicilor, planificarii si managemetului sanitar b) Utilizarea evidentelor stiintifice in formularea si implementarea politicilor de sanatate publica c) Cercetarea in domeniul sanatatii publice si sistemelor de sanatate d) Colaborarea si cooperarea internationala in domeniul sanatatii

8. a) b) c)

Servicii de sanatate publica specifice: Servicii de sanatate scolara Servicii de urgenta in caz de dezastre Servicii de laborator in domeniul sanatatii publice

9. Personal de ingrijiri si sanatate pentru populatii vulnerabile si la risc crescut: a) Servicii de ingrijiri pentru mame si servicii de planificare familiala b) Ingrijiri pentru copil

Conform Asociatiei Americane de Sanatate Publica, cele 10 functii esentiale ale Sanatatii publice sunt: 1. Monitorizeaza starea de sanatate 2. Pune diagnosticul in cazul problemelor si riscurilor legate de sanatate dintr-o comunitate 3. Informeaza, educa si implica populatia in vederea pastrarii sanatatii 4. Mobilizeaza comunitatea in vederea realizarii unor parteneriate ce au drept scop identificarea si rezolvarea acestor probleme 5. Dezvolta politici si programe ce sprijina eforturile individuale si ale comunitatii in acest domeniu 6. Impune legi si regulamente ce protejeaza sanatatea 7. Asigura accesul la servicii medicale populatiei ce are nevoie de acest tip de servicii 8. Asigura deservirea populatiei de catre personal medical competent 9. Evalueaza: eficacitatea, accesibilitatea si calitatea serviciilor de sanatate 10. Cerceteaza in vederea intelegerii si gasirii unor solutii la problemele legate de sanatatea comunitatii
5

Domeniile sanatatii publice: Sanatatea mediului: Stiinta ce se foloseste de domenii precum: chimia, toxicologia si ingineria in vederea identificarii si controlului factorilor din mediul natural si artificial ( aer, apa, sol, conditii de locuit etc.) ce afecteaza sanatatea. Deoarece aceasta stiinta este un domeniu de granita este desori subdivizata in arii precum: Calitatea aerului Siguranta alimentului Igiena radiatiilor Managementul deseurilor Calitatea apei Controlul zgomotului Locuinte salubre Sanatatea locurilor de munca, de invatat si de recreere Controlul vectorilor Management sanitar Stiinta multidisciplinara ce examineaza: utilizarea, costul, calitatea, accesibilitatea, deservirea, organizarea, finantarea si randamentul serviciilor de sanatate pentru a creste cunoasterea si intelegerea a structurii, proceselor si efectelor serviciilor de sanatate adresate individului sau unei intregi populatii. Pe masura ce asigurarea populatiei cu servicii medicale ia amploare, creste cererea profesionistilor in domeniul mangementului sanitar care sa se focuseze pe studierea: sistemelor de sanatate, reforma seviciilor din acest domeniu, legislatie, management financiar, managementul clinic si analiza politicilor de sanatate. In plus managerii din acest domeniu joaca un rol important in organizarea si finantarea ingrijirilor medicale, in analiza: utilizarii modelelor, a relatiei pacient personal medical, in vederea elaborarii unui sistem informational, de asemenea monitorizeaza schimbarile din serviciile de sanatate (cerute si oferite).Managerii din acest domeniu joaca un rol important in agentii si organizatii: regionale, nationale si internationale. Biostatistica Este stiinta ce foloseste metode statistice si matematice pentru modelarea unor fenomene din acest domeniu, in vederea analizarii lor si in cercetarea biomedicala. Biostatistica este stiinta ce aplica teoriile statistice in domeniul cercetarii medicale, stiintelor mediului, biologiei, sanatatii precum si in alte domenii inrudite. Biostatisticienii folosesc masuratorile statistce, precum si alte metode sa analizeze eficacitatea unor droguri noi, factorii de risc, planurile unor interventii si sa explice procesele biologice.
6

 Epidemiologia Este stiinta ce studiaza modelele unor boli si accidente in populatiile umane pentru a putea controla problemele legate de sanatate. Epidemiologia poate fi vazuta ca disciplina ce se bazeaza pe 2 principii fundamentale: 1. imbolnavirile nu au loc la intamplare 2. imbolnavirile sunt influentate de factori de risc si factori de protectie ce pot fi identificati prin investigatii sistematice pe grupe si subgrupe de indivizi in locatii si perioade diferite. In calitate de stiinta fundamentala in medicina preventiva cercetarea epidemiologica este traditional axata pe cauzele imbolnavirilor investigate prin studii populationale pentru boli transmisibile sau netransmisibile. Studiile epidemiologice sunt centrate si pe identificarea distributiei, determinantilor si frecventei unor imbolnaviri, in populatie, folosind analize statistice. Epidemiologii elaboreaza ipoteze despre efectele asupra sanatatii a: ereditatii, comportamentului, factorilor de mediu si ai sistemelor de sanatate. Domeniul este interdisciplinar si desi are o metodologie distinctiva, se bazeaza in mare parte pe biostatistica. Epidemiologia are o contributie importanta in dezvoltarea altor stiinte precum biochimia si biologia moleculara. In timp ce cercetarea de baza ne poate lamuri cum, la nivel biologic, unii factori pot provoca imbolnaviri, doar epidemiologia ne permite sa cuantificam relatia dintre expunere si aparitia bolii. Stiintele comportamentale si educatia pentru santate: Este unanim recunoscut ca stiintele comportamentale si sociale joaca un rol important in sanatatea publica. Specialistii din domeniul sanatatii publice au cunostinte si din domenii precum: antropologie, sociologie, psihologie etc. Aceste cunostinte sunt necesare in arii precum: sanatatea mentala, prevenirea imbatranirii, promovarea sanatatii si educatia pentru santate pentru prevenirea imbolnavirilor si adoptarea unor comportamente sanatoase, dizabilitatile si sanatatea si cercetarea din domeniul social. Sanatate globala: Acest domeniu este centrat pe problemele tarilor cu un nivel de dezvoltare scazut sau mijlociu. Acestea pot fi legate de: bolile cronice caracteristice unor populatii imbatranite, la fel ca si in tarile industrializate, precum si asupra unor probleme precum: boli tropicale, HIV/SIDA, tuberculoza, ITS, malaria, afectiuni ce cresc foarte mult mortalitatea si morbiditatea. Sanatatea mamei si copilului are o importanta majora in Sanatatea Globala deoarece mortalitatea si morbiditatea evitabila este cauzata de accesibilitate scazuta la consultatii prenatale si ingrijiri obstetricale.
7

Tarile cu nivel scazut de industrializare se confrunta si cu problemele de sanatate datorate urbanizarii rapide, prcum si deselor conflicte armate.l-o Alte domenii ale sanatatii publice sunt: Asistenta mama si copil Nutritie Practici biomedicale si de laborator etc. Dupa prof. Dan Enachescu, domeniile prncipale ale sanatatii publice sunt: Demografia Biostatistica Epidemiologia Aplicarea stiintelor sociale si comportamentale la sanatate Conducerea serviciilor medico sociale Dreptul Etica

Curs Nr.2 Sanatatea Comunitara

Sanatatea comunitara se refera la: Populatia dintr-o anumita zona geografica Pacientii inregistrati la medicul de familie Grupurile dintr-o zona geografica Problemele de sanatate publica dintr-o anumita zona geografica Medicina Comunitara Ingrijeste o comunitate bine definita Se preocupa de persoane sanatoase si/sau bolnave Se lucreaza in echipa multidisciplinara Progresele in acest domeniu sunt impulsionate de amenintarile la adresa sanatatii populatiei Planificarea activitatilor in raport cu problemele si nevoile comunitatii; epidemiologia ca instrument prioritar Prioritare sunt preventia si Medicina Individuala Ingrijeste persoane izolate ce necesita asistenta medicala Se preocupa de bolnavi De regula medicii lucreaza izolat Progresele din acest domeniu sunt impulsionate de nevoile pacientului Fara planificare

Prioritare sunt diagnosticul si tratamentul bolnavilor

educatia pentru sanatate Echipa de sanatate trebuie sa preia initiativa, exista un raport permanent cu comunitatea

Raportul cu indivizii nu exista daca nu sunt bolnavi

Diagnosticul starii de sanatate a unui Diagnosticul starii de sanatate a unei individ colectivitati Identificarea persoanei identificarea grupului Pe baza informatiilor obtinute din se culeg informatii in conditii anamneza, examen clinic si paraclinic standardizate, se prelucreaza se pune un diagnostic calculandu-se indici valori medii si/sau relativesi se compara cu modelele de referinta Diagnosticul sanatatii individului diagnosticul sanatatii comunitatii Tratament etiologic si program de interventie aplicat simptomatic comunitatii ce vizeaza factori cauzali, de risc sau boala control control prin monitorizarea starii de sanatate a colectivitatii

Promovarea Sanatatii si Strategiile preventive

Conceptul de profilaxie, desi e un concept foarte vechi, a cunoscut in ultimul deceniu o reactualizare. Def.: Profilaxia este ansamblul masurilor luate de: individ, familie, societate si stat cu scopul de a: 1. promova sanatatea 2. ocroti sanatatea 3. preveni bolile 4. reduce consecintele bolilor 5. evita decesele premature Factorii ce au condus la aceasta reactualizare au fost: 1. tehnologiile medicale noi nu au avut efectul scontat in imbunatatirea starii de sanatate a populatiei 2. cheltuielile in domeniul sanatatii au crescut mult 3. ameliorarea starii de sanatate a populatiei a parut inainte de introducerea in practica a unor tehnologii scumpe 4. inechitatile starii de sanatate dintre diferitele populatii nu au fost solutionate de medicina de varf. Obiectivele principale in medicina preventiva 1. a da viata anilor ( controlul morbiditatii si incapacitatii 2. a da sanatate vietii (prin promovarea sanatatii) a da ani vietii (reducerea deceselor premature si cresterea duratei medii de viata) Modelele de abordare a promovarii sanatatii si prevenirea bolilor

Exista 3 modele: 1. Modelul bazat pe intelegerea etiologiei bolilor 2. Modelul epidemiologic 3. Modelul etapelor vietii 1. Controlul bolilor bazat pe intelegerea etiologiei bolilor, acest demers include factori etiologici si factori de risc. Mc Keown a grupat bolile in 4 grupe mari: Bolile prenatale ce sunt determinate la fecundare: avem afectiuni genetice, independente de mediul ambiental si de comportament. Sunt greu de controlat. Bolile determinate prenatal, dar dupa fecundare, de factori ce apar in perioada intranatala, prin interferarea acestor faze cu unii factori infectiosi (rubeola), toxici (fumat, medicamente), fizici (radiatii X) etc. Unele afectiuni din aceasta grupa pot fi controlate. Boli determinate postnatal, ca urmare a unor carente sau agresiuni a factorilor de risc din mediu. Aici se regasesc cele mai multe afectiuni: boli nutritionale, infecto parazitare, boli legate de cerinte igenice. Controlul se poate realiza prin: - Masuri cu caracter socio economic - Masuri de sanitatie Boli postnatale determinate de defecte de adaptare a organismului la modelul de viata nou.

2. Modelul epidemiologic: Modelul traditional este cel al bolilortransmisibile (agent cauzal efect). Modelul valabil pentru cea mai mare aprte a bolilor ce domina tabloul morbiditatii actuale este multifactorial. Masurile de interventie vor fi luate in functie de acesti factori, se poate admite ipoteza unor actiuni orientate asupra mai multor factori de risc comuni la mai multe boli. 3. Modelul etapelor vietii: Elementele nefavorabile apar aleator, dar cu probabilitate diferita, in diferitele momente ale vietii, in functie de conditiile biologice, ocupationale, medicale etc. Aceasta abordare permite elaborarea unor pachete de servicii preventive, specifice diferitelor grupe de varsta. Strategii preventive: I. Strategia bazata pe demersul individual, in care actiunile se adreseaza individului cu boala sa. Aceasta strategie apartine exclusiv sectorului clinic. II. Strategia riscului inalt: Prima operatie este identificarea persoanelor la risc inalt (cele susceptibile de a face boala), de cele mai multe ori cu ajutorul screeningului. Identificarea acestor persoane se poate realiza si fara screening, cand, cunoscandu-se factorii de risc, se pot identifica susceptibilii fara a mai fi examinati. Avantaje: Interventia serviciilor de sanatate este adecvata intereselor individului Motivatia individului de a participa este mai mare Raportul cost/eficacitate este favorabil Raportul beneficiu/risc este favorabil Limite: dificultati si costuri legate de screening (atunci cand este necesar) efectele vor fi paletive si temporare, durata lor fiind egala cu durata interventiei exercitate asupra grupului de risc inalt.

10

Efectele pozitive sunt limitate la acest grup si nu la toata populatia. Limite de ordin comportamental (se face si segregare etica) Intr-o populatie data numarul indivizilor la risc inalt este mai scazut, in timp ce persoanele la risc mic sau moderat sunt cele mai numeroase. III. Srategia ecologica: se adreseaza intrgului grup populationalsi incearca sa modifice cauzele ce produc incidenta, prin scaderea nivelului mediu al factorului de risc in populatia generala, deci sa modifice distributia factorilor de risc in populatie Avantaje: Abordarea nu mai este paleativa, adresandu-se distributiei factorului de risc in populatie Potential mare (o scadere cu 10 mmHg a TA sistolice, va avea drept consecinta o scaere cu 30% a mortalitatii datorate TA Este o strategie adecvata din punct de vedere comportamental deoarece nu se face nici o discriminare Beneficiile la nivelul populatiei sunt foarte mari Limite: Prezinta avantaje mici pentru cei ce au risc inalt Motivatia este insuficienta pentru individ si medic Presupune alt mod de abordare a serviciilor sanitare Raportul beneficiu/risc nu mai este asa de mare, masurile preventive aduc beneficii mari pentru populatia generala, darbeneficii mici pentru indivizii la riscinalt. Conduita optima ar fi combinarea celor doua strategiipentru ca strategia riscului inalt si strategia ecologica nu sunt competitive ci complementare. Interventia la nivelul populatiei generale se poate face la 3 nivele: Profilaxia primara Profilaxia secundara Profilaxia tertiara Profilaxia primara: se adreseza oamenilor sanatosi si urmareste: 1. evitarea aparitiei bolii la nivelul individului 2. scaderea incidentei bolii la nivelul populatiei prin schimbarea factorilor de risc in populatie Metode de realizare: - imunoprofilaxie - chimioprofilaxie TBC - fluorizarea apei - iodarea sarii - igiena - educarea pentru sanatate in vederea schimbarii comportamentelor nefavorabile sanatatii - identificarea cazurilor la risc inalt - utilizarea unor tratamente (de ex. tratamente hormonale). Profilaxia secundara: are drept scop: - Depistarea precoce a bolii - Sa controleze evolutia bolii, si sa previna consecintele, schimband cursul nefavorabil al evolutiei bolii la nivelul individului Aici se plaseaza: screeningul, dispensarizarea, controlul periodic Profilaxia tertiara: cuprinde o serie de masuri ce urmaresc: - Evitarea handicapului

11

- Recuperarea medicala, profesionala, sociala - Evitarea incapacitatii complete - Asigurarea unei autosatisfactii a vietii si a unei autosuficiente Promovarea Sanatatii: este procesul ce ofera individului si colectivitatilor posibilitatea de a-si mariicontrolul asupra determinantilor sanatatii si prin aceasta de a-si ameliora sanatatea Principiile promovarii sanatatii: 1. Implica populatia ca intreg 2. Este orientata asupra determinantilor sanatatii; factori ce influenteaza sanatatea, biologici, ambientali, mod de viata, servicii de sanatate 3. Foloseste metode de abordari diferite 4. Urmareste asigurarea participarii publice si adoptarea unui stil de viata sanatos 5. Implicarea cadrelor medicale in promovarea sanatatii si a intregii comunitati Educatia pentru sanatate: Este un ansamblu de masuri si un sistem ce include constiinta starii de sanatate, procesul de predare invatare si participare. Foarte sumar exprimata, educatia pentru sanatate ar putea fi definita ca: participarea populatiei la ocrotirea propriei sale sanatati. Ea are ca scopuri: 1. influentarea pozitiva a comportamentelor ca baza a sanatatii 2. dezvoltarea programelor de educatie pentru sanatate intr-un mod participativ 3. imputernicirea indivizilor, grupurilor si comunitatilor sa dezvolte atitudini pozitive fata de sanatate Obiectivele educatiei pentru sanatate: 1. sa convinga 2. sa informeze 3. sa contribuie la formarea unui comportament sanatos 4. sa contribuie la formarea unei constiinte 5. sa incurajeze crearea si utilizarea rationala a serviciilor medicale Educatia pentru sanatate este diferita de educatia sanitara ce vizeaza igiena personala. Elementul fundamental al educatiei pentru sanatate este comunicatia. Metodele educatiei pentru sanatate pot fi grupate in: Metode de cercetare; ele pot fi: cantitative si calitative - Cele cantitative, consta fie in analiza datelor statistice, demografice, de morbiditate etc.; fie in testarea nivelului de cunostiinte - Cele calitative: observatia, interviul, conversatia individuala, focus group, anchete etc. Mai ales cu persoane cheie. Metode de actiune: - Sensibilizarea populatiei si a unor factori de decizie - Penetrarea informatiei, continua de regula etapa de sensibilizare si se adreseaza un timp mai indelungat unui grup tinta cu scopul informarii si formarii unui nou comportament - Metode de formare de educatori Mijloacele de educatie pentru sanatate: - Traditionale: 1. verbale:convorbirea, lectia si conferinta 2. scrise: afise, fluturase, pliante, brosuri etc. 3. vizuale 12

4.

demonstrative - Moderne: 1. presa 2. radio, TV 3. film, internet

13

Curs Nr.3 Epidemiologie Introducere: Epidemiologia isi are originea in ideea, exprimata pentru prima data de Hippocrate, in urma cu peste 2000 de ani: aceea ca factorii de mediu pot influenta aparitia bolii. Idee ce a prins contur in 1848 1849 si 1853 1854 cand John Snow, parintele epidemiologiei moderne, a localizat locuinta fiecarei persoane decedate de holera, in Londra, in aceasta perioada. El a remarcat o asociere evidenta intre sursa apei de baut si decese. Pe baza acestui studiu amanuntit el a elaborat o teorie in legatura cu transmiterea bolilor infectioase in general si a sugerat ca holera se transmite prin apa contaminata. Autorul a putut sa determine imbunatatirea alimentarii cu apa de baut cu mult inaintea descoperirii agentului cauzal al bolii, iar cercetarea sa a avut un impact direct asupra politicii publice. Dezvoltarea mai recenta a epidemiologiei poate fi ilustrata prin activitatea lui Doll, a lui Hill si a altor cercetatori ce au studiat relatia dintre fumat si cancer pulmonar in anii 1950. Aceste studii, precedate de observatii clinice care stabileau o legatura intre fumat si cancerul pulmonar s au extins si asupra altor boli cronice. Definitie: In 1960, epidemiologia a fost definita, de MacMahon ca stiinta care studiaza distributia si determinantii bolii in populatiile umane, iar in 1988 de Last ca studiul distributiei si al determinantilor starilor sau evenimentelor legate de sanatate in populatii specificate, si aplicarea acestui studiu pentru a tine sub control problemele de sanatate. Aceasta definitie subliniaza faptul ca epidemiologii nu sunt interesati exclusiv de mortalitate, boala si incapacitate, ci si de aspecte mai pozitive ale starii de sanatate precum si de mijloacele pentru imbunatatirea sanatatii. Obiectivele epidemiologiei: 1. Descrierea distributiei bolilor sau a factorilor de risc in populatiile umane Descrierea distributiei bolilor sau a factorilor de risc in functie de caracteristicile personale ale indivizilor grupului uman luat in studiu Descrierea tendintelor sau a evolutiei temporale a bolilor sau a factorilor de risc in populatie Descrierea distributiei geografice (spatiale) a bolilor sau factorilor de risc 2. Explicarea etiologiei bolilor sau a factorilor de risc a acestora 3. Predictia in legatura cu numarul probabil al bolilor intr-o populatie si cu caracterul distributiilor bolilor in acea populatie 4. Fundamentarea programelor de prevenire si combatere a bolilor intr-o populatie data, sau de ameliorare a serviciilor de sanatate destinate populatiei. Nivelele cercetarii epidemiologice: Cercetarea epidemiologica este diferentiata pe 2 nivele: 1. Nivelul cunoasterii (explicatiei) (cercetarea fundamentala) 2. Nivelul interventiei (actiunii) (cercetarea aplicativa) Epidemiologia se adreseaza unui proces de aparitie a bolii ce are: O prima etapa initierea procesului etiologic O a doua etapa initierea procesului patologic ca urmare a actiunii factorilor etiologici. Procesul patologic evolueaza ajungandu-se la

14

starea de boala, ce poate fi depistata clinic sau prin examene de laborator O a treia etapa depistarea clinica a bolii Oa patra etapa supravegherea bolii Domeniile de aplicare ale epidemiologiei: I Apicarea epidemiologiei in sanatatea publica: 1. Taxonomia bolilor (clasificarea bolilor). Bolile sunt codificate dupa un sistem international in functie de caracteristicile lor si dupa modul lor de producere 2. Descrierea tabloului real al bolii in populatie 3. Determinarea frecventei factorilor de risc 4. Descrierea si explicarea modelelor de morbiditate si mortalitate 5. Depistarea si supravegherea de masa a bolilor 6. Prevenirea si controlul comunitar al bolilor 7. Planificarea sanitara si promovarea actiunilor de sanatate 8. Evaluarea actiunilor, procedeelor si serviciilor de sanatate II Aplicarea epidemiologiei in medicina clinica 1. Descrierea istoriei naturale a bolii 2. Determinarea valorilor normale 3. Completarea tabloului clinic si identificarea de sindroame noi 4. Studiul etiologiei bolilor 5. Ameliorarea perspectivelor clinice (ameliorarea eficacitatii interventiei prin evaluarea procedeelor diagnostice si terapeutice) 6. Evaluarea tehnologiilor medicale vechi si noi 7. Studiul prognosticului bolii 8. Citirea critica a literaturii de specialitate. Metodele folosite de epdemiologie: Caracteristicile metodelor folosite de epidemiologie: - empirica - numerica - probabilistica - comparativa Metode folosite in epidemiologie: - sistemul curent de informatii sanitare - biostatistica - esantionajul - metode speciale de definire si determinare a loturilor de studiu - tehnici de masurare a riscului - tehnici de masurare a supravituirii - standardizarea Notiunile de baza ale epidemiologiei: Epidemia: Aparitia unui numar de evenimente cu o frecventa superioara frecventei asteptate Asociatia epidemiologica: Relatia dintre 2 categorii diferite de evenimente, in care o categorie este reprezentata de asa numitii factori de risc, iar alta o constituie boala. Deci asociatia epidemiologica: relatia dintre factorii de risc si boala. Factorii de risc: orice conditie care poate fi descrisa si dovedita ca se asociaza unei frecvente crescute a bolii Factor de protectie: orice factor care prin prezenta sa asigura o stare de sanatate mai buna unei populatii

15

Riscul: este o probabilitate care exprima, in cifre frecventa aparitiei unei boli la o populatie a carei expuneri este definita. Lista de control a elementelor care trebuie luate in considerare in cazul asocierii epidemiologice: - rolul posibil al intamplarii - examinarea rolului altor variabile explicative decat cea fixata - posibilitatea unor asociatii false - prezenta asociatiei in mai multe straturi ale colectivitatii - ipoteza trebuie sa fie plauzibila Modalitatea obisnuita de abordare a problemelor in epidemiologie este aceea de a incepe cu boala si de a cauta cauzele. Epidemiologia cuprinde un grup intreg de relatii. De exemplu clasa sociala este asociata cu o serie de probleme de sanatate. Clasele sociale inferioare, evaluate pe baza venitului, educatiei, locuintei si ocupatiei, par sa duca la o susceptibilitate generala pentru o stare de sanatate precara, mai curand decat sa aiba un efect specific. O gama de cauze specifice de boala pot sa explice de ce oamenii saraci sunt mai bolnaviciosi, printre acestea numarandu-se expunerea la agenti infectiosi, din cauza suprapopularii, hrana insuficienta si conditii de lucru periculoase. Cauze simple si cauze multiple: Lucrarile lui Pasteur asupra microorganismelor au dus la formularea, mai intai de catre Henle, apoi de catre Koch a urmatoarelor reguli, pentru a stabili daca un anume microorganism provoaca o boala: - microbul trebuie sa fie prezent in toate cazurile de boala - microbul trebuie sa fie izolat si crescut in culturi pure - microbul trebuie, atunci cand este inoculat la un animal susceptibil sa cauzeze boala specifica - microbul trebuie sa poata fi obtinut de la animalul infectat si sa poata fi identificat Factori de cauzalitate: Trei tipuri de factori joaca un rol in cauzalitatea bolilor: - Factori predispozanti: varsta, sexul, bolile anterioare, ce pot crea o stare de susceptibilitate fata de un agent al unei boli - Factori adjuvanti: venituri scazute, alimentatie insuficienta, locuinta insalubra, ingrijiri medicale necorespunzatoare, pot sa favorizeze aparitia si evolutia bolilor - Factori precipitanti: expunerea la un agent specific cauzator de boala - Factori de accentuare cum sunt expunerea repetata la un agent cauzal sau munca deosebit de grea Norme pentru stabilirea relatiei de cauzalitate: Relatia temporala : cauza trebuie sa preceada efectul Plauzabilitatea: asocierea este mai plauzibila daca corespunde unor cunostinte anterioare (experimente pe animale, mecanism de actiune) Consistenta: este demonstrata prin mai multe studii ce duc la acelasi rezultat Puterea asocierii: o asociere puternica intre cauza si efect este data de dimensiunea raportului de risc (risc relativ raportul riscului de aparitie a unei boli la persoanele expuse, fata de riscul aparitiei bolii la persoanele nonexpuse)

16

 Relatia doza raspuns: exista o asociere intre expunerea crescuta la cauza posibila si un efect mai mare Reversibilitatea: indepartarea cauzei posibile duce la reducerea riscului de boala Organizarea studiului: datele obtinute se bazeaza pe un studiu bine conceput Evaluarea dovezilor obtinute: interferenta cauzala este o presupunere. Probabilitatea unei asocieri cauzale este amplificata cand mai multe tipuri de date conduc spre aceeasi concluzie

Curs Nr.4 Epidemiologia bolilor transmisibile

Def. Epidemiologia bolilor transmisibile este stiinta prevenirii si combaterii bolilor infectioase, cu raspandire in masa. Ea permite studiul aprofundat al acestor boli, baza stiintifica a elaborarii metodologiei de prevenire si combatere pana la eradicare. La nivelul cabinetului medicului de familie, activitatea epidemiologica se axeaza pe doua mari grupe de actiuni: - Actiuni de profilaxie (de prevenire) a aparitiei si raspandirii a unor boli transmisibile si cu extindere in masa - Actiuni de combatere, de lupta in focarele de boli infectioase depistate, care vizeaza limitarea si apoi stingerea acestora Un rol important revine actiunilor bazate pe masuri complexe, care vizeaza cresterea rezistentei generale nespecifice a colectivitatilor umane la agresiunea agentilor patogeni si mai ales a masurilor de crestere a rezistentei specifice, de inducere a imunitatii puternice a organismelor fata de agresiunea unui numar mare de agenti bacterieni, virali etc. Dintre preparatele biologice utilizate cu mare eficacitate in profilaxia unor boli infectioase, vaccinurile au o larga aplicare. Dotate cu proprietati antigenice, ele declanseaza aparitia raspunsului imun, arezistentei specifice, la organismele supuse vaccinarii. Protectia specifica postvaccinala se bazeaza pe imunitatea umorala (anticorpi umorali) si pe imunitatea celulara (limfocite specifice sensibilizate), declansata in mod activ in urma administrarii antigenice vacinale. Organismul uman este capabil de raspunsuri imunitare polivalente , putanduse obtine, concomitent, protectie fata de mai multe antigene cu care este pus in contact intr-o anumita perioada de timp, fapt care are implicatii in utilizarea vaccinurilor mixte, a polivaccinurilor sau a vaccinurilor combinate. In practica vaccinarilor profilactice la copil este necesar sa setina seama de urmatorii factori: - Imaturitatea unor mecanisme imunitare in primele 2 3 luni dupa nastere, care diminueaza efectul sau face ineficace imunizarea - Prezenta anticorpilor materni, care in primele 3 6 luni dupa nastere pot diminua eficienta imunologica a unor vaccinuri vii

17

Rolul hipo sau anergizant al infectiilor acute, care in perioada de convalescenta, influenteaza negativ calitatea raspunsului imun. Principalele tipuri de preparate vaccinale utilizate in practica epidemiologica sunt urmatoarele: - Vaccinuri corpusculare, preparate din culturi vii de germeni atenuati, de exemplu: BCG, antipoliomielitic tip Sabin, antirujeolos. Tulpinile vaccinale vii atenuate trebuie sa fie stabile, in ceea ce priveste proprietatile lor imunogene si sa nu-si recastigevpatogenitatea initiala. Ele determina, de regula, o imunitate intensa, de lunga durata, revacinarile ulterioare intarind imunitatea primara. - Vaccinuri corpusculare, preparate cu suspensii de germeni inactivati (omorati). Aceste vaccinuri se obtin folosind actiunea nociva a diferitilor agenti fizici (caldura, radiatii) sau chimici (formol), asupra germenilor. Exemple: antitific, antiholeric, antileptospirotic, antirabic, antipertusis, antigripal. Principalele dezavantaje sunt: Necesita administrari repetate pentru a obtine o imunitate suficient de intensa Procedee laborioase si costisitoare de preparare Grad redus de purificare, provocand uneori sensibilizari ale organismului Slaba eficienta a acestora in situatii epidemiologice care cer o imunizare rapida In cazul vaccinurilor virale, componenta celulara a reactiei imune se insoteste de imunitate la poarta de intrare. - Vaccinuri preparate din toxine microbiene, detoxificate prin formol si caldura, a caror putere antigenica este pastrata, constituind anatoxinele. In prezent, anatoxinele native sunt tot mai des inlocuite cu anatoxinele purificate si concentrate, preparate ce permit administrarea preparatului in cantitati foarte mici si cu o resorbtie foarte lenta, de exemplu: anatoxina difterica purificata si adsorbita (ADPA), anatoxina tetanica purificata si adsorbita (ATPA) etc. - Vaccinuri preparate genetic (impotriva Hepatitei B). Sunt eficiente, dar au costuri de productie ridicate. Vaccinurile pot fi definite si in raport cu numarul de componente antigenice astfel: - Vaccinuri monovalente, cand antigenul provine de la o singura specie microbiana (vaccin holeric, anatoxina tetanica) - Vaccinuri asociate, ce contin amestecuri antigenice, cum sunt: bivaccinul diftero tetanic, trivaccinul diftero tetano pertussis. Eficienta vaccinurilor asociate este demonstrata. Nu se constata o interferenta. Se apreciaza ca organismul poate raspunde in bune conditii stimulilor antigenici, daca antigenele sunt bine alese . Uneori are loc o intensificare a raspunsului fata de unele componente (potentare reciproca). Raspunsul imunologic este diferentiat pentru fiecare produs in parte. Imunitatea artificiala dobandita dupa administrarea vacinurilor nesesita o perioada de latenta pana la instalare, ce variaza intre 2 si 8saptamani. Dupa o vaccinare completa imunitatea este de obicei de lunga durata, variind de la luni la ani de zile, organismul pastrandu-si capacitatea potentiala de a reactiona promt si intenes, imediat ce antigenul reactiv a fost reinoculat, chiar cand anticorpii au ajuns la valori nedecelabile. Intretinerea starii de imunitate se realizeaza prin revaccinari, care au ca rezultat raspunsuri imunologice mai intense si instalarea imunitatii potentiale. Cotraindicatiile vacinarilor: 18

Distrofii, hipo si agammaglobulinemii, maladii de sistem, neoplasme ce nu beneficiaza de vaccinari, existand, pe de o parte, o diminuare pana la disparitie a imunogenezei, iar pe de alta parte, vaccinurile putand agrava evolutia bolii de baza. - Boli infectioase acute in perioada de stare sau convalescenta, tuberculoza evolutiva, in care raspunsul imunologic este deficitar, existand in plus si riscul unor complicatii - Nefropatii cronice, hepatopatii cronice, afectiuni cardiovasculare decompensate sau evolutive - Afectiuni neurologice, care constituie contraindicatii, evitate in special pentru vaccinurile preparate din bacterii sau virusuri cu neurotropism - Afectiuni cutanate de natura infectioasa si in special alergica, in care sunt contraindicate vaccinarile BCG, antivariolica etc. - Corticoterapia prelungita poate genera o paralizie imunologica relativa; se vor evita in special vaccinurile virale cu virusuri vii atenuate - Administrarea recenta a imunoglobulinei normale sau specifice impune evitarea vaccinarilor pentru o perioada de 3 4 saptamani - Gravitatea, in cazul vaccinurilor vii sau cu reactogenitate marcata Reactii postvaccinale: - Reactii locale, traduse, de obicei prin semne de inflamatie locala cu eritem, edem, durere, impotenta functionala, care nu dureaza mai mult de 24 48 de ore si nu necesita tratament special - Reactii generale manifestate prin: febra, asociata uneori cu curbatura, greturi, varsaturi, diaree, fenomene ce dureaza 2 -4 zile, dupa care dispar - Uneori reactiile postvaccinale pot depasi cadrul obisnuit al reactogenitatii, fiind vorba in acest caz, de complicatii ce necesita ingrijiri speciale (ex. Soc vaccinal precoce, reactii de organ, reactii focale etc.). Indicatiile de utilizare a vaccinurilor in practica imunologica: - Vaccinari profilactice obligatorii, incluse in calendarul vaccinarilor copilului (BCG, antirujeolica, antidiftero-tetano-pertussis, antipoliomielitica) sau indicate pentru populatia adulta - Vaccinari profilactice indicate in situatii epidemiologice speciale ex.: importului de boli cu supraveghere internationala (holera), sau in sezon preepidemic de gripa - Vaccinari in cadrul unor actiuni profilactice de urgenta in situatii de calamitate (inundatii), antidizenterica, antitifoparatifica - Vaccinari efectuate la contactii din focarele de boli transmisibile, in cadrul masurilor de lupta in focar Metodologia anchetei epidemiologice in focarul de boala transmisibila: Principalele obiective in cadrul actiunilor de combatere sunt: - Depistarea suspectilor si a bolnavilor cat mai precoce - Diagnosticul epidemiologic de boala transmisibila - Izolarea imediata a bolnavului sau a suspectului - Masuri de dezinfectie, dezinsectie, deratizare - Supravegherea activa, complexa, a tuturor contactilor luati in evidenta - Masuri de imunizare artificiala activa sau pasiva la contactii din focare sau chiar la categorii de populatie expuse la risc - Masurile fata de purtatorii de germeni depistati, pe baza examenelor de laborator, vizeaza sterilizarea de germeni, , cresterea nivelului lor educativ

19

sanitar si indepartarea lor temporara din unitatile cu profil: alimentar, colectivitati de copii si sector de aprovizionare centrala cu apa. - Dispensarizarea convalescentilor. Se urmareste starea de purtator , cu investigatii clinicesi de laborator, pentru depistarea precoce si tratamentul complicatiilor. Ancheta epidemiologica: metoda complexa de studiu, cuprinde totalitatea investigatiilor intreprinse in scopul descoperirii cauzelor aparitiei si raspandirii unei boli transmisibile in populatia umana, pentru ca pe baza datelor obtinute sa se institue masurile cele mai eficiente in vederea lichidarii acesteia. In focarul de boala transmisibila ancheta epidemiologica se desfasoara in 2 etape: - Ancheta epidemiologica preliminara, sumara sau de orientare - Ancheta epidemiologica definitiva Ancheta epidemiologica preliminara: Ea urmareste de regula 3 obiective: - Stabilirea diagnosticului - Stabilirea unor date sumare privind posibilitatile de extindere a bolii - Instituirea unor masuri de urgenta cu caracter general aplicate de urgenta, pentru a contribuii la limitarea posibilitatii de extindere a bolii Ancheta epidemiologica definitiva: Medicul urmareste urmatoarele obiective: - Modul de izolare si tratamentul bolnavului, pe toata durata bolii - Diagnosticul definitiv al bolii si al formei de evolutie - Situatia epidemiologica a bolnavului (vindecat clinic si externat, purtator sau nepurtator de germeni) Precizarea cailor si mecanismelor de transmitere a bolii, respectiv masurile luate si eficienta lor, privind neutralizarea acestor cai (actiuni DDD, precum si actiunile de ordin gospodaresc si administrativ, prin construirea de fantani, latrine, secarea de balti etc. - Identificarea tutiror contactilor, modul de supraveghere epidemilogica si clinica a acestora pe toata durata de incubatie maxima a bolii - Gradul de receptivitate (rezistenta specifica) a populatiei precum si masurile profilactice specifice si nespecifice instituite - Intensificarea educatiei sanitare Curs Nr.5 Epidemiologia Bolilor Netransmisibile

Def. Epidemiologia poate fi considerata ca studiul sanatatii si al bolii in populatie, in raport cu conditiile si modul de viata concret al acesteia. In acest scop, este necesara identificarea acelor grupe de populatie care prezinta un risc crescut de imbolnavire si implica o atentie deosebita din partea serviciilor de sanatate. Detectarea grupelor vulnerabile, in perioadele critice, este deosebit de importanta. Metodele epidemiologice, perfectionate si validate in studiul si combaterea bolilor infectioase acute au fost adaptate pentru cunoasterea etiologiei multifactoriale si a complexului proces epidemiologic al bolilor netransmisibile. Faptul ca o anumita populatie sau colectivitate se poate gasi (la un moment dat), intr-o stare epidemica, in intelesul modern al termenului, de cardiopatie ischemica, de cancer bronhopulmonar, de

20

accidente rutiere sau de poluare a aerului atmosferic, a reevaluat enorm importanta si sensul studiilor epidemiologice populationale si implicit, a metodologiei epidemiologice. Caracteristicile epidemiologiei bolilor cronice sunt: De cele mai multe ori lipseste cunoasterea unui agent cauzal Caracter plurifactorial Intre factorii care explica frecventa si distributia bolilor intro populatie pot exista relatii de tip antagonist sau relatii de tip aditiv sau multiplicativ Intre factori exista o interactiune care are efecte diferite in raport cu bolnavul Perioada de latenta relativ mare Debutul bolii cronice este dificil de reperat in timp Exista un efect de diferentiere exercitat de factori concomitent asupra incidentei si evolutiei bolii Metodologia epidemiologica este acea parte componenta a epidemilogiei care formuleaza principiile directoare si metodele de urmat pentru elaborarea de masuri adecvate in prevenirea si combaterea bolilor. Metodele epidemiologice s-au dovedit singurele in masura sa evidentieze factorii de risc si relatiile de cauzalitate. Factorul de risc este orice element sau circumstanta care poate fi descrisa si dovedita, pe baza unor studii statistice, experimentale ca poate determina, favoriza sau agrava o boala, in timp ce riscul este o probabilitate care exprima frecventa aparitiei unei boli la o populatie a carei expunere este definita. Raportul factor de risc/efect se verifica in functie de numerosi parametrii dintre care patru sunt hotaratori si anume: 1. Timpul, adica durata expunerii individului sau colectivitatii la actiunea unui factor de risc. Cu cat expunerea va fi de durata mai lunga, cu atat actiunea factorului de risc va fi mai intensa 2. Intensitatea expunerii se apreciaza prin concentratia factorului de risc, exprimata cantitativ, in unitate de timp, careia ii este expus organismul uman. Acest parametru este definit prin concentratia maxima admisibila, care reprezinta cocentratia maxima, a factorului de risc, permisa a fi prezenta in mediul inconjurator, orice depasire a acesteia devenind daunatoare sanatatii 3. Sinergismele si antagonismele. Este absolut necesar sa se ia in considerare faptul ca fiinta umana este supusa actiunii a numerosi si foarte variati factori de risc; ori in interpretarea actiunii acestor factori de risc, fie majori, fie minori, asupra organismului uman, va trebui sa se tina seama de natura, de concetratia, dar mai ales de modul de actiune al acestora. Astfel, in mediul inconjurator ar putea exista 3 sau mai multi factori de risc, care fiecare luat in parte sa nu depaseasca concentratia maxima admisa, dar prin insumare, prin actiune sinergica putand sa devina daunatori sanatatii. 4. Spatiul, respectiv teritoriul, in care actioneaza factorul de risc conduce, in mod justificat la notiunea de patologie geografica. 5. Caracteristicile individuale, ale fiecaruia dintre cei expusi factorului de risc, reprezinta capacitatea de adaptare sau opusul acesteia de inadaptare la situatia concreta existenta la un moment dat sau in timp. Importanta factorilor de risc: faptul ca in ultimele decenii importanta factorilor de risc in patologia individula si colectiva se afla intr-o continua crestere, se datoreaza urmatoarelor cauze: - Dezvoltarea rapida, uneori chiar fortata a industrializarii insotita de numerosi poluanti pe care ii degaja 21

Trecerea de la o agricultura arhaica si individuala la una colectiva in care mecanizarea si chimizarea joaca un rol important - Prelungirea duratei medii de viata face ca ponderea populatiei varstnice, susceptibila fata de imbolnaviri conditionate de factorii de risc sa fie mult mai crescuta - Modificarea patologiei colective, care acum 4 5 decenii era dominata de afectiuni acute, intercurente a fost inlocuita de una cronica degenerativa, caracterizata prin actiunea asupra acesteia a factorilor de risc, implicand o gama larga de probleme fata de care nu posedam solutii eficiente Clasificarea factorilor de risc: Schematic, factorii de risc pot fi provocati de: - Mediul industrial: in afara noxelor de la locul de munca, acest mediu s-a dovedit a fi un factor de risc in morbiditatea si mortalitatea generala, prin boli cronice respiratorii, boli cardivasculare, cancer etc. Factorii cei mai importanti ai mediului industrial sunt: Expunerea la pulberi si gaze Automatizarea crescanda, prin intensa solicitare nervoasa a individului, are drept consecinta o crestere simtitoare a patologiei nervoase Mecanizarea si chimizarea agriculturii, ridica probleme din ce in ce mai variate in ceea ce priveste expunerea acestuia la pesticide, ierbicide, insecticide, cat si in ceea ce priveste poluarea solului, a surselor de apa si alimentelor - Mediul urban. Urbanizarea intensa, urmarea fireasca a industrializarii, adus si aduce cu sine numerosi factori de risc dintre care amintim: poluarea mediului fizic inconjurator sub toate aspectele acestuia: apa, aer, sol; navetismul prin migrarea fortei de munca de la sate la oras si invers, instabilitatea familiei, rata mare a divorturilor, duc la probleme serioase de sanatate mentala - Locuinta supraaglomerata si insalubra, precum si cea moderna cu viata in colectiv, cu necesitati de adaptare la conditii stresante si cu utilizarea pe scara larga a unor achizitii tehnice a dus la cresterea afectiunilor neuropsihice, frecventa ridicata a accidentelor casnice precum si a alergiilor la diversi alergeni casnici (detergenti). - Alimentatia nerational poate duce la boli de nutritie (diabet, obezitate) precum si la neoplasme prin modul de preparare si conservare (coloranti, nitrati, fum, prajeli) - Obiceiuri personale daunatoare: fumatul, consumul de alcool, cafea poate duce la :neoplasme, boli cardiovasculare, afectiuni psihice etc. - Factorii biologici ( microbi, virusi, paraziti intestinali, protozoare si micotoxine) joaca un rol important indeterminarea patologiei, alaturi de: sex, varsta, nationalitate - Factori ereditari si teratogeni - Factori iatrogeni Dintre toate metodele epidemiologice moderne ancheta epidemiologica este cea care isi gaseste aplicatiile cele mai largi, deoarece reprezinta metoda de baza pentru recunoasterea mecanismelor particulare are fiecarui proces epidemiologic in parte. Tipurile de anchete epidemiologice, care pot fi folosite in alegerea proiectelor pentru descrierea sanatatii si investigarea factorilor de risc si boala, dupa obiectul investigatiei epidemiologice sunt: - Descriptive - Analitice

22

- Experimentale Anchetele descriptive: descriu populatia tinta sau de referinta din punct de vedere a unor caracteristici. Acestea pot fi grupate in: 1. caracteristici personale ale membrilor colectivitatii (varsta, sex, categorie sociala, TA sistolica, colesterolemie etc.) 2. caracteristici temporale: distributia temporala a bolilor sau a factorilor de risc 3. caracteristici spatiale: distributia spatiala a bolii sau afactorilor de risc Studiile descriptive nu-si propun sa caute daca sunt prezent sau nu asociatii epidemiologice si nu permit inferente de tip cauzal. Descrierea distributiei bolilor si a factorilor de risc in functie de caracteristicile personale ale membrilor populatiei tinta: 1. varsta, epidemiologul este interesat sa cunoasca daca exista diferente in modul de distributie a frecventei bolii sau deceselor dintre diferite grupe de varsta, stiut fiind faptul ca: - varsta produce modificari metabolice - odata cu inaintarea in varsta apar fenomene de uzura - varsta aduce schimbari sub raportul receptivitatii (sau rezistentei organismului) 2. sexul, pe epidemiolog il intereseaza sa cunoasca care sunt bolile ce se intalnesc cu o frecventa mai mare la barbati fata de femei, care este distributia aceleiasi boli pe sexe si grupe de varsta. Diferentele in distributie observate pe sexe isi poate gasi explicatii in: - biologia diferita - rolul si sttutul social diferentiat al barbatilor si femeilor - expunerea diferita la factorii de risc 3. caracteristici sociale personale: - locul nasterii - modelele culturale, obiceiurile dictate de anumite credinte - categoria sociala propriu-zisa: ocupatia, nivelul de instruire, stare civila

Descrierea distributiei bolilor si a factorilor de risc in functie de caracteristicile spatiale: Distributia bolilor sau a factorilor de risc in functie de caracteristicile spatiale prezinta interes pentru ca este posibil sa se identifice zone cu o frecventa neasteptata a bolilor sau diferente intre regiuni. Descrierea distributiei bolilor (deceselor) se poate face in functie de: - frontierele naturale - frontierele administrative Descrierea distributiei bolilor si a factorilor de risc in functie de caracteristicile temporale: 1. trendul, reflecta schimbari ale modelelor distributiei bolilor in evolutia lor seculara 2. variatiile ciclice (evolutii sinusoidale) reprezinta cresteri sau descresteri in evolutia frecventei unor boli sau decese, fluctuatiile ciclice sunt intalnite mai ales in cazul bolilor infectioase dar si incele cronice 3. evolutii neasteptate

23

Anchetele analitice, sunt anchete epidemiologice de tip observational, investigheza relatiile dintre 2 categorii de evenimente diferite (factor de risc si boala) si permit inferente de tip cauzal. Indiferent de tipul de ancheta trebuie studiat de la inceput: - care este obiectivul investigatiei - care este populatia - care sunt variabilele de cercetat Variabilele studiate intr-o ancheta analitica sunt de 2 feluri: - expunerea - rezultatul Expunerea: orice factor incriminat a fi cauzal (sau efector) sau responsabil de un anumit rezultat Expunerea poate fi: - activa, atribuita de investigator - pasiva (varsta, sexul) Expunerile pot fi: - naturale - cu variabila intrinseca (TA, greutate etc.) - comportamentale (fumat, sedentarism) - tratamente prescrise de medic, acceptate sau nu de persoane - tratamente impuse de investigator, mai ales in studiile experimentale Axele care definesc investigatiile epidemiologice: 1. relatia poate fi: - transversala: expunerea si rezultatul se se observa si se masoara concomitent - de cohorta: investigatia se face de la expunere spre rezultat - caz-control: investigatia porneste de la rezultat spre expunere 2. realizarea in timp: - istorica:expunerea a fost facuta inainte de declansarea investigatiei - concomitenta (simultan): expunerea si rezultatul se studiaza simultan - mixt 3. selectia subiectilor se face: - in functie de expunere (anchetele de cohorta) - in functie de rezultat (anchetele caz-control) - alte selctii (nici in functie de expunere, nici in functie de rezultat) Anchetele epidemiologice experimentale si operationale sunt singurele studii epidemiologice in masura sa dovedeasca relatia cauzala sau eficacitatea unor decizii diagnostice si organizatorice. Experimente pe subiecti umani privind etiopatogenia unor maladii sunt interzise de legislatia multor tari.

Curs Nr.6 Cauzalitatea in epidemiologie

Conceptul de cauza este la originea multor controverse, atat in epidemiologie cat si in alte domenii ale stiintei. Filozofia stiintei continua sa cotribuie la intelegerea

24

procesului prin care se realizeaza inferentele cauzale, cu alte cuvinte, stabileste legatura logica dintre cauzele postulate si rezultatele lor. Conceptul de cauza are intelesuri diferite, in cazul nostru este un eveniment, o conditie caracteristica, sau o combinatie a acestor factori, ce joaca un rol important in producerea bolii. In mod logic: o cauza trebuie sa preceada boala. O cauza este considerata suficienta atunci cand produce sau initiaza o boala in mod inevitabil. Ea este denumita necesara atunci cand o boala nu se poate dezvolta in absenta ei. O cauza suficienta nu reprezinta de obicei un singur factor, ci adesea include mai multe componente. In general, nu este necesar sa fie identificate toate componentele unei cauze necesare inainte de a lua masuri efective de prevenire a imbolnavirii, deoarece indepartarea unei componente poate sa infereze actiunea celorlalte si astfel poate sa previna boala. De exemplu: fumatul este una dintre componentele cauzei suficiente a cancerului pulmonar. Fumatul singur, nu este suficient pentru a produce boala: unele persoane fumeaza de 50 de ani fara sa prezinte cancer pulmonar; alti factori, majoritatea necunoscuti, sunt necesari pentru a determina aparitia cancerului pulmonar, in afara fumatului. Cu toate acestea, incetarea fumatului, reduce numarul de cazuri de cancer pulmonar intr-o populatie, chiar daca celelalte componente ale cauzei nu sunt modificate. Fiecare cauza suficienta are o cauza necesara ca o componenta a ei. De exemplu, in cazul studiului epidemii de origine alimentara se poate constata ca o salata cu carne de pasare si undesert cu frisca au fost ambele, suficiente pentru a cauza o diaree cu salmonella. Aparitia salmonelei este o cauza necesara a acestei boli. In mod similar, exista diferite componente in imbolnavirea de tuberculoza, dar bacilul tuberculozei este o cauza necesara. Un factor cauzal de sine statator nu este adesea nici necesar nici suficient, un exemplu in acest sens fiind fumatul ca factor in determinarea accidentelor vasculare cerebrale. Cauzele tuberculozei (reprezentare grafica) Expunere la bacterie Factori genetici Malnutitie Locuinte Supraaglomerate Saracie Gazda susceptibila infectie Tuberculoza Invazie tisulara

Factorii de risc pentru TBC

Mecanismele TBC

Modalitatea obisnuita de abordare a problemelor in epidemiologie este aceea de a incepe cu boala si de a cauta care sunt cauzele acesteia. Se poate incepe cu o cauza potentiala si sa se cerceteze efectele sale. Epidemiologia cuprinde un grup intreg de relatii De exemplu: clasa sociala este asociata cu o serie de probleme de sanatate. Clasele sociale inferioare, evaluate pe baza venitului, a educatiei, locuintei si ocupatiei, par sa duca la o susceptibilitate generala pentru o stare de sanatate precara, mai curand decat sa aiba un efect specific. O gama de cauze specifice de boala pot sa

25

explice de ce oamenii saraci sunt mai bolnaviciosi, printre aceste numarandu-se expunerea la agenti infectiosi din cauza suprapopularii, hrana insuficienta si conditiile de lucru periculoase. Epidemiologii au fost adesea criticati ca nu folosesc conceptul de cauza in sensul de o singura conditie pentru producerea bolii. O astfel de viziune restrictiva supra cauzalitatii nu ia in considerare cauzalitatea multifactoriala a bolilor si nevoia de a concentra actiunile strategice asupra acelor factori ce pot fi influentati. Termenul folosit pentru procesul prin care se determina daca asociatiile observate sunt probabil cauzale este cel de inferenta cauzala. Inainte de a evalua posibilitatea ca o asociere sa fie cauzala, trebuie sa fie excluse alte explicatii cum ar fi: eroarea, hazardul si confuzia. Unul din scopurile importante ale studiilor epidemiologice este acela de a masura cu acuratete aparitia bolilor sau a altor evenimente. Masuratorile epidemiologicenu sunt totusi usor de facut si exista multe posibilitati de eroare in cursul lor. Ele pot fi reduse, dar niciodata complet eliminate. Erorile sunt: intamplatoare si sistematice. Erorile intamplatoare: reprezinta neconcordante, datorate exclusiv intamplarii, dintre o observatie efectuata la un esantion si valoarea reala la nivelul populatiei. Ele determina o lipsa de precizie in masurarea unei asocieri. Exista trei surse importante de erori intamplatoare: variatia biologica individuala, eroarea de esantionaj si eroarea de masurare. Erorile sistematice: apar in cadrul studiilor epidemiologice, atunci cand exista tendinta sa se obtina rezultate care sunt diferite in mod sistematic de valorile reale. Un studiu cu acuratete mare este un studiu cu eroare sistematica mica. Eroarea sistematica constituie un risc de tip special deoarece epidemiologii nu au, in mod obisnuit control asupra participantilor, spre deosebire de situatia care se intalneste in experimentele de laborator. Sursele posibile de erori sistematice in domeniul epidemiologiei sunt numeroase si diverse. Principalele surse de erori sunt: - Erorile de selectare - Erorile de masurare Eroarea de selectie: apare in cazul in care exista o diferenta sistematica intre caracteristicile persoanelor selectionate pentru studiu si caracteristicile celor care nu au fost selectionati. Eroarea de masurare: Apare atunci cand masuratorile individuale sau clasificarile bolilor sau expunerilor sunt inexacte (de exemplu nu masoara corect ceea ce se presupune ca trebuie masurat). Exista numeroase surse de eroare de masurare iar efectele lor sunt de importanta variabila. De exemplu, masuratorile biochimice sau fiziologice nu sunt niciodata absolut exacte si diferite laboratoare dau rezultate diferite cand este vorba de aceeasi proba de analizat. Confuzia: In cazul studiului asocierii intre expunerea la o cauza (sau factor de risc) si aparitia bolii, confuzia poate apare daca mai exista si o alta expunere la populatia studiata si daca este asociata atat cu boala cat si cu expunerea cercetata. Confuzia apare atunci cand efectele a doua expuneri (sau factori de risc) nu au fost separate si se trage concluzia incorecta, ca efectul este datorat mai curand uneia decat celeilalte variabile. Confuzia poate merge pana la schimbarea directiei unei asocieri. Preocuparea cea mai obisnuita legata de confuzie este ca poate crea aparenta unei relatii de tip cauza efect, care nu exista in realitate. Statistica Sanitara: Este stiinta care are ca obiect cunoasterea in structura si dinamica a sanatatii unei populatii, in corelatie cu factorii sociali, culturali, igienico sanitari si medico biologici determinanti, avand ca scop detectarea tendintelor acestei stari, in conditiile

26

activitatii retelei sanitare, a carei eficienta si eficacitate este chemata s-o evalueze. (Petru Muresan). Sunt autori care considera statistica, in mod gresit, o metoda de prelucrare in cadrula ltor stiinte si nu o stiinta, omitand faptul ca aceasta, pe langa o metoda proprie are si un obiect de studiu propriu. I Obiectul statisticii sanitare: 1. Cunoasterea starii de sanatate a populatiei: - Aspecte demografice - Aspecte de morbiditate - Aspecte de invaliditate si handicapuri - Somatometrie si constante biometrice - Sanatate mintala, psihometrie 2. Cunoasterea conditiilor de mediu: - Aer, apa, habitat, radiatii ionizante si alte noxe - Alimentatie - Proces de munca si invatamant 3. Cunoasterea resurselor sanitare: - Unitati sanitare - Personal sanitar - bugetul pentru sanatate 4. Cunoasterea activitatii medico sanitare si a implicatiilor ei: - Asistenta medicala ambulatorie - Asistenta medicala spitalizata - Asistenta medicamentoasa - Asistenta medico sociala II Principalele etape ale cercetarii statistice: - Adunarea sau observarea - Prelucrarea datelor statistice - Prezentarea materialului statistic - Analiza si interpretarea materialului statistic Masurarea starii de sanatate: Se realizeaza cu ajutorul unor indicatori, cei obisnuiti fiind grupati in: I. Indicatori de nivel (de rezultat al actiunii factorilor ce influenteaza starea de sanatate). 1. Demografici (viata/nonviata): mortalitate, natalitate, fertilitate - de frecventa - probabilitati, riscuri 2. Morbiditate: - Clasici - Consecinte ale bolii (deficiente senzoriale, somatice sa psihice, incapacitate, invaliditate) - Gravitate (se masoara cu scoruri) - Combinati 3. Globali ai sanatatii: - Bazati pe incapacitate functionala - Bazati pe perceperea sanatatii/bolii II Indicatori de factori: - Biologici - Mediu - Comportamente - Servicii de sanatate (resurse), disponibilitate, utilizare.

27

III Complecsi Criteriile recomandate a fi utilizate in selectia ratelor/indicatorilor de masurare a starii de sanatate sunt: robustetea stiintifica, validitatea, reproductibilitatea, sensibilitatea, specificitatea, utilitatea, reprezentativitatea, accesibilitatea si sa fie usor de inteles.

Curs nr.7 Elemente de demografie

Demografia este stiinta care se ocupa cu studiul populatiei umane: nivelul, structura si caracteristicile populatiei si de legitatile care guverneaza aceste caracteristici. Studiul demografiei prezinta interes pentru medicina sociala deoarece: - Obiectul medicinei sociale il constituie studiul starii de sanatate a populatiei - Starea de sanatate a populatiei este influentata de o serie de factori printre care si structura populatiei pe grupe de varste, pe sexe, pe ocupatii etc. - Indicatorii utilizati in masurarea starii de sanatate a populatiei au la numitor populatia sub diferite aspecte (populatia de sex masculin sau feminin, populatia ocupata etc.) - Actiunile de interventie care vizeaza imbunatatirea starii de sanatate trebuie sa aiba in vedere caracteristicile populatiei - Sursa primara de informatii pentru principalele evenimente demografice (nasterea, decesul) este medicul care completeaza certificatul medical constatator al nasterii sau decesului In lume, in ultimile decade au aparut o serie de probleme demografice ca urmare a schimbarilor rapide ce au survenit in structura si dinamica populatiei. Sunt trei etape mari in evolutia temporala a fenomenelor demografice: 1. Prima etapa, inregistrata in societatile premoderne, dar intalnita si astazi in diferite zone ale lumii, este caracterizata prin natalitate, dar si mortalitate, ridicate. Ca urmare, in populatie se inregistreaza o stare de echilibru relativ 2. In a doua etapa, ca urmare a cresterii productiei agro alimentare, ameliorarea conditiilor de viata si imbunatatirea asistentei medicale, mortalitatea a scazut, natalitatea ramanand crescuta, numarul populatiei a crescut. Este etapa in care s-a inregistrat o crestere rapida a numarului populatiei pe intregul glob 3. A treia etapa este etapa de planificare si limitare a dimensiunilor familiei (pastrarea numarului de copii doriti). In aceasta etapamortalitatea a ramas stationara si natalitatea scade, realizandu-se astfel o stare de echilibru relativ in populatie In ultimile doua decenii in situatia demografica a Europei s-au produs schimbari radicale. Tendintele inregistrate sunt: 1. Declin puternic al fertilitatii cu scaderea numarului de copii de rang mare si intarzierea aparitiei primului copil 2. Scaderea nuptialitatii si cresterea divortialitatii, uniunile consensuale inlocuind tot mai mult casatoriile. Ca urmare a crescut numarul copiilor dinafara castoriilor oficiale 3. rolul femeilor in societate este crescut, la fel si nivelul de educatie. Acest fenomen are consecinte favorabile asupra starii de sanatate a copiilor. A scazut numarul copiilor nedoriti si prin urmare a crescut timpul devotat cresterii copiilor. Cresterea rolului femeii in societate are efect insa si asupra divortialitatii in sensul cresterii incidentei divorturilor. 4. Eficacitatea mijloacelor contraceptive a facilitat uniunile consensuale si reducerea numarului de copii nedoriti

28

5. echilibru instalat intre numarul de nascuti vii si numarul de decese determina un spor natural scazut. Consecinta este imbatranirea populatiei. Demografia opereaza cu trei notiuni fundamentale: - eveniment demografic = cazul observat purtator de informatii demografice ( nascut viu, nascut mort, decedatul etc.) - fenomen demografic = ansamblul evenimentelor demografice care apar intr-o populatie, intr-o anumita perioada de timp (natalitate, mortinatalitate, mortalitate etc.) - indicator demografic = raportul care masoara aceste fenomene Fenomenele demografice pot fistudiate sub raportul statisticii si al dinamicii. - Statistica populatiei descrie numarul si structura populatiei - Dinamica descrie miscarea populatiei si are doua componente: 1. mecanica, se refera la miscarea generata de factori economici, sociali, politici mobilitatea socio profesionala si migratia (imigratia si emigratia) 2. naturala (reproducerea populatiei) Statistica populatiei: Numarul populatiei poate fi cunoscut prin: - recensamant o inregistrare globala, transversala, care se face la un moment dat, inregistrandu-se intreaga populatie cu principalele caracteristici (varsta, sex, categoria socio-profesionala). - Actualizarea datelor recensamantului prin date suplimentare ce provin din starea civila (nascuti vii si decese), operatie care se face in fiecare an - Estimarea numarului prin interpolarea rezultatelor intre doua recensamante sau prin extrapolarea rezultatelor ultimului recensamant Densitatea populatiei reprezinta numarulde locuitori/km2. Dispersia populatiei reprezinta gradul de imprastiere a populatiei in colectivitati constituite (comune, orase etc.) Structura populatiei: - Structura populatiei pe medii repartitia populatiei pe medii depinde de structura economica aunei tari si de politica de dezvoltare economica a tarii respective (avem mediul urban si rural) - Structura populatiei pe sexe, in general exista o egalitate intre numarul populatiei de sex masculin si numarul populatiei de sex feminin. La nastere, raportul este in favoarea sexului masculin.. In timp acest raport se schimba, in favoarea sexului feminin, in jurul varstei de 35 de ani, ca urmare a supramortalitatii masculine. Structura pe sexe este diferita in mediul urban de mediul rural. Structura pe sexe prezinta interes in cunoasterea riscurilor si frecventei bolilor la populatia masculina fata de cea feminina. - Structura populatiei pe grupe de varsta. Masurarea si descrierea populatiei pe grupe devarsta prezinta interes pentru sistemul de sanatate deoarece tabloul morbiditatii si al mortalitatii difera de la o grupa de varsta la alta. Reprezentarea grafica tipica pentru structura pe grupe de varst este piramida populatiei (piramida varstelor). Ea poate avea aspecte diferite ca urmare a raportului: natalitate/mortalitate. Principalele modele de piramida a varstelor sunt: 1. Modelul ce imbraca forma unui triunghi, cu baza larga, caracteristica populatiilor tinere. Este intalnita in tarile cu natalitate mare, indicele de reproducere neta fiind supraunitar. Modelul este caracteristic tarilor in curs de dezvoltare. 2. Modelul in clopot, unde baza este relativ larga, iar, ca urmare a cresterii nivelului de trai, creste si durata medie a vietii, deci se acumuleaza mai multi varstnici. Este modelul de tranzitie, caracteristic tarilor rapid industrializate. 3. Modelul in urna, caracteristic tarilor dezvoltate cu natalitate scazuta si longevitate mare. Consecinta cresterii ponderii varstnicilor.

29

4. Modelul in trefla, se deosebeste de modelul in urna prin baza, care este mai larga, ca urmare a unor schimbari aparute in unele tari dezvoltate, in special tendinta usoara de crestere a natalitatii. Dinamica populatiei: Miscarea naturala a populatiei sau reproducerea populatiei reprezinta domeniul central al demografiei. Reproducerea populatiei este fenomenul de reanoire permanenta a populatiei datorita intrarii unei generatii noi in fiecare an in populatie sia iesirii in medie a unei generatii prin deces. Deci, reproducerea populatiei prezinta doua componente: natalitate si mortalitate. Natalitatea: reprezinta fenomenul demografic al frecventei nascutilor vii intr-o populatie Factorii ce influemteaza natalitatea sunt: 1. Cauze medicale: afectiuni endocrine, ginecologice, cauzele sterilitatii masculine si feminine etc. 2. Cauze fiziologice: planificarea unui copil la varste inaintate cand fertilitatea scade 3. Rolul nuptialitatii, al uniunilor consensuale juvenile si al divortialitatii. Numarul casatoriilor scade de la an la an. In acelasi timp creste numarul uniunilor consensuale, mai ales cele juvenile. Aceasta scadere a nuptialitatii este atribuita mai multor factori: modificarea raporturilor intre sexe, dificultati economice pentru cuplurile tinere, rolul legislatiilor sociale, fiscale, juridice, care permit obtinerea mai multor avantaje in situatia de concubinaj decat dupa casatorie. Scaderea nuptialitatii nu influenteaza totusi, decat intr-o mica masura natalitatea: se observa, de fapt, o crestere considerabila a numarului de copii nascuti in afara casatoriei. Numarul divorturilor creste, insa fara ca numarul persoanelor care se recasatoresc sa creasca in aceeasi proportie. 4. Influenta mediului socio cultural: diferenta de fertilitate intre zonele rurale si zonele puternic industrializate isi poate gasi explicatia in diferenta de nivel socio-cultural. Astfel, studiul nivelului fertilitatii cuplurilor dupa nivelul de instructie al femeii evidentiaza urmatorul fenomen: declinul fertilitatii pe masura ce nivelul de instructie creste este urmat de o crestere a fertilitatii, cea mai scazuta valoare observandu-se la categoria medie: totodata, fertilitatea femeilor fara studii o depaseste semnificativ pe cea a femeilor cu studii. 5. Rolul mijloacelor pentru limitarea nasterilor: aceste mijloace sunt avortul si contraceptia. In judetul nostru raportul este de 0,8 avorturi/1 nastere. Fertilitatea: reprezinta numarul de copii nascuti vii ce revin la 1000 de femei de varsta fertila (15 49 ani). Factorii ce influenteaza fertilitatea sunt: 1. Factori demografici: - Distributia pe sexe - Structura populatiei, in special a populatiei feminine pe grupe de varsta - Nuptialitatea si divortialitatea 2. Factori medico biologici: - Sterilitatea feminina primara si secundara - Sterilitatea masculina - Patologia genitala, inclusiv consecintele medicale ale avorturilor - Igiena sexuala 3. Factori sociali: - Prelungirea scolarizarii - Gradul de angajare a femeilor in activitatile socio economice - Apartenenta la o anumita categorie sociala si mobilitatea intre aceste categorii 4. Migratia populatiei cafenomen de masa determinat de factorii politici, economici, sociali sau culturali 5. Factori legislativi: - Prevederile Codului muncii si Codului familiei - Sistemul de alocatii pentru copii - Programe de protectie materno-infantila - Politica de planificare familiala inclusiv legislatia privind avorturile

30

6. Factori subiectivi: pot fi inglobati in notiunea complexa de planificare familiala (atitudinea constienta a cuplului fata de reproducerea sa). - Atitudinea fata de copii, existenta sau lipsa unei atitudini constiente fata de numarul copiilor doritisi realizati - Numarul de copii doriti - Numarul de copii realizati - Metode si mijloace contraceptive - Motivatii subiective ale comportamentului demografic 7. Factori locali traditionali: sub acest raport fertilitatea este favorizata daca: - Casatoriile se produc la varsta de maxima fecunditate a femeii (sau cu putin inainte) deci varsta la casatorie nu este avansata - Proportia de femei casatorite in randul femeilor din contingentul fertil esteridicata, cu alte cuvintedaca intensitatea casatoriilor sau nuptialitatea este mare - Familia este stabila, ceea ce in demografie se traduce printr-o frecventa mica a divorturilor (divortialitate mica). Mortalitatea: reprezinta componenta negativa a miscarii naturale, fiind fenomenul demografic al deceselor intr-o populatie data si intr-o perioada data de timp (de obicei un an). Evenimentul demografic a acestui fenomen este decesul. Importanta studiului mortalitatii rezulta din faptul ca: - Mortalitatea reprezinta un fenomen demografic cu implicatii in cresterea numerica a populatiei si in structura pe grupe de varsta a populatiei - Mortalitatea reprezinta unul din indicatorii demografici utilizati in starea de sanatate a populatiei - Permite stabilire de obiective in cadrul programelor de sanatate - Serveste in procesul de planificare sanitara a resurselor - Permite evaluarea eficacitatii activitatii sistemului de servicii sanitare Mortalitatea este un fenomen puternic dependent de dezvoltarea economico sociala si de caracteristicile unei societati. Factorii care influenteaza mortalitatea exprimata prin speranta de viata la nastere sunt: - Factori economici - Distributia venitului national - Alti factori - Structura pe grupe de varsta a populatiei - Factori ce tin de calitatea mediului - Stocul de cunostinte si tehnologii - Factori biologici Decesul prematur si ani potentiali de viata pierduti (APVP): decesul prematur este definit ca fiind decesul inaintea varstei de 65 de ani; limita de varsta de 65 de ani este aleasa arbitrar de catre cercetator in functie de modelul de mortalitate al tarii pentru care se fac calculele. Calculul APVP se poate face pornind de la numarul absolut de decese pe grupe de varsta sau de la speranta de viata la diverse grupe de varsta. Pe plan national, in ceea ce priveste fenomenele demografice avem urmatoarea situatie: cresterea mortalitatii in mediul rural si la sexul masculin. Cresterea mortalitatii datorita bolilor cardio vasculare, mortalitate infantila si materna, in continuare ridicate, sporul natural este negativ. In judetul nostru natalitatea acrescut de la 8,6%0 in 2001, la 9,4%0 in 2005.

31

Curs Nr. 8 Sanatatea mediului (Aer, apa, sol) Aer. Atmosfera este invelisul gazos al pamantului, de forma ovoidala, ce se roteste odata cu planeta Pamant si e mentinut in jurul acesteia prin forta de gravitatie si forta centrifuga. Din punct de vedere ecologic, atmosfera este invelisul gazos de existenta si care izoleaza si protejeaza omul de spatiul interplanetar. Lipsa aerului ar duce la cresterea catastrofala a radiatiei solare , ultraviolete si calorice la nivelul solului si la distrugerea oricarei forme de viata. Aerul prezinta o stratificare pe verticala, determinata de profilul termic, rezultat al absorbtiei variabile a radiatiei solare la diferite niveluri. Troposfera este zona cu cea mai mare influenta asupra omului , este reprezentata de stratul de aer din apropierea scoartei pamantului, cu o inaltime medie de 10 km.. Compozitia chimica a aerului este relativ constanta. Fenomenele fizice sunt foarte putin stabile. Caracteristicile fizice ale aerului: Temperatura aerului este definita ca starea termica a atmosferei determinata de intensitatea radiatiei solare ce incalzeste suprafata solului. Caldura inmagazinata de sol este transmisa stratului de aer suprapus. Fenomenul este intens in stratul de aer situat la 1- 2 m deasupra solului. Omul, ca organism homeoterm, isi mentine temperatura corpului costanta, la valori optime desfasurarii continue a activitatilor fiziologice, independent de variatiile mediului ambiant. Temperatura interna a corpului uman este temperatura organelor interne, temperatura la care au loc procesele tisulare, in medie 37 grade C.Temperatura optima a mediului pentru om, este cea pentru care procesele metabolice se desfasoara cu pierdere minima de energie si este: - 28 0 C pentru omul in repaus total si dezbracat - 22 200 C pentru omul ce desfasoara o activitate usoara si usor imbracat - 14 120 C pentru omul ce desfasoara o activitate intensa. Stressul Termic. Depasirea temperaturii critice superioare altereaza homeostazia si duce la stress termic.Stressul termic se intalneste mai rar in conditii climatice (canicula, camere supraancalzite, aglomeratie etc) si mai frecvent in conditii de munca la temperaturi inalte. Profilaxia stressului termic: - aclimatizarea la temperaturi crescute - hidratarea cu apa carbogazoasa, clorurata, peste nevoile subiective - echipament de protectie - alimentatie optima - evitarea oboselii (pauze mai scurte si mai frecvente) - evitarea consumului de alcool si a fumatului Stressul la rece: Depasirea temperaturii critice inferioare (valori mai scazute) in asociere cu cresterea umiditatii aerului, miscarii aerului si radiatie negativa, determina stressul la rece. Frigul este si factor favorzant in declansare bolilor a frigore: respiratorii (infectii de cai respiratorii superioare, pneumonii etc.), cardiovasculare (accidente hipertensive, accidente coronariene), locomotorii (reumatism, mialgii etc.), nrenale (glomerulonefrite, infectii urinare etc.), nervoase.

32

Profilaxia stressului la rece se bazeaza pe o igiena corespunzatoarea imbracamintei si incaltamintei ce realizeaza un microclimat vestimentar eficient in mentinerea constanta a temperaturii corpului. Variatiile bruste de temperatura: a aerului intervin nefavorabil in evolutia unor afectiuni, agravavndu le: coronariene, hipertensive, boli reumatismale, arteriale, ulcer gastric, astm bronsic, epidemii de gripa etc. Umiditatea aerului: reprezinta incarcatura aerului cu vapori de apa, picaturi de apa, crstale de gheta. Umiditatea aerului intervine in schimburile de caldura dintre organism si mediu. Umiditatea relativa, cuprinsa intre 40 60 % favorizeaza termoreglarea si starea de confort termic. Umiditatea crescuta, accentueaza efectele negative ale temperaturilor extreme. Umiditatea relativ scazuta de 10 15%, determina uscaciunea tegumentelor, aparitia fisurilor, senzatia de sete. Asupra evolutiei unor procese epdemilogice: Epidemiile de gripa si de scarlatina sunt mai frecvente cand umiditatea aerului este mai scazuta, in asociere cu o temperatura scazuta. Bronsitele acute si acutizarile brositelor cronice apar mai des cand umiditatea aerului este crescuta si temperatura este scazuta. Miscarea aerului: Aerul se gaseste intr-o permanenta miscare si aceasta poarta denumirea de vant. Din punct de vedere ecologic, vantul are principalul efect de transport pentru: energia termica (provocand racirea si incalzirea rapida), nori (determinand precipitatiile), radionuclizi (din exploziile atomice), praf si nisip (cu rol in modelarea reliefului), polen (contribuind la raspandirea unor plante), pasari (favorizand planarea si zborurile de migratie). Furtunile si uraganele constituie factori limitativi putand determina catastrofe ecologice. Vanturile puternice, reci si umede determina racirea rapida si favorizeaza raceala. Presiunea atmosferica : reprezinta forta, de aparare exercitata de aer asupra corpurilor de la suprafata solului si este in medie de 1kg/cm2. Fiind echilibrata de o presiune interna, omul nu percepe presiunea atmosferica . scaderea presiunii atmosferice, din cauze meteorologice determina: - la persoane sanatoase o retentie de apa - la persoane sanatoase si bolnave, senzatia de greutate, cresterea vitezei de circulatie a sangelui cresterea presiunii atmosferice din cauze meteorologice favorizeaza: - la persoane sanatoase, eliminarea papei din organism - acutizarea fenomenelor inflamatorii - tromboze, embolii Aeroionizarea: este procesul de formare si de evolutie precum si proportia particulelor materiale incarcate electric din aerul extern si al incaperilor.Aeroionii sunt prezenti in permanenta si intr-o continua miscare in campul electric terestru. Ei sunt de 2 tipuri: Aeroionii mici, normali, usori si rapizi: vectori fiind ionii de oxigen, se gasesc in cantitati mari in apropierea caderilor de apa si a zonelor nepoluate. Ionii mari, grei si ultra grei, vectori fiind dioxidul de carbon, se gasesc in numar mare in zonele poluate. Aeroionii mici, negativi, exercita efect benefic de normalizare a functiilor cardiovasculare, respiratorii, nervoase, endocrine etc. Efectul nefavorabil al aeroionilor mari, pozitivi este legat de poluarea aerului este evident asupra aparatului respirator, mai apar: senzatia de rau cu sufocare, cefalee, oboseala. Campul electric ca factor ecologic. Pamantul poate fi comparat cu un magnet urias. Se caracterizeaza prin variatii ritmice sub influenta radiatiilor solare. Furtunile magnetice sunt determinate de intensificarea activitatii solare. In timpul lor s-au

33

semnalat: cresterea frecventei accidentelor cardiovasculare si a tulburarilor neuropsihice, a sinuciderilor, a accidentelor rutiere, cresterea numarului de limfocite si scaderea numarului de leucocite circulante. Compozitia chimica a aerului din troposfera se caracterizeaza printr-o constanta relativa a componentelor. Componentele de baza sunt: azot 78,09%, oxigen 20,95% si dioxid de carbon 0,03 0,04%. Starea de sanatate a omului este influentata nefavorabil in cazul modificarii chimice a aerului, fie prin variatia concentratiei principalelor gaze, fie prin variatia presiunii partiale a gazelor. Concentratia oxigenului este scazuta in incaperi cu aer viciat, in refugii subterane, in fantanile de la mare adancime, in minele de mare profunzime, in urma exploziilor. Presiunea partiala a oxigenului scade cu altitudinea, odata cu scaderea presiunii atmosferice. Poluarea aerului: Prin poluarea aerului se intelege prezenta unor substante straine de compozitia sa naturala sau variatia importanta a componentilor (dioxid de carbon) si care pot produce direct sau indirect alterarea sanatatii omului (OMS). In paralel cu poluarea aerului se produce autopurificarea, restabilirea propritatilor naturale ale aerului, cand cantitatea de poluanti nu depaseste anumite limite. Surse de poluare: - Naturale: 1. vulcani: poluarea in timpul eruptiilor 2. erodarea solului de catre vant: furtuni de praf in zone cu vegetatie redusa - artificiale: 1. combustii in termocentrale si electrocentrale 2. autovhicule, avioane 3. industria metalurgica feroasa si neferoasa 4. rafinarea petrolului 5. industria materialelor de constructie: ciment, magnezit, gips, azbest, var, caramida 6. industria chmica 7. constructii drumuri 8. incalzirea locuintei 9. incinerarea reziduurilor 10. fumatul tutunului Efecte biologice specifice: Poluanti toxici: sunt substante chimice ce lezeaza organismul viu provocand dezorganizarea structurilor si deteriorarea functiilor. Ex.: metale grele: plumb, mercur, cadmiu, pesticide organoclorurate si organofosforice, monoxid de carbon, dioxid de sulf, pulberi de azbest, compusi de fier; pot detremina afectarea plamanului. Polanti alergogeni: determina efecte de hipersensibilitate. Ei pot fi: - complecsi (fungi, descuamari epidermice ale animalelor, pulberi de cereale etc.) - alergeni incomplecsi (formaldehida, fenoli, medicamente) Dupa provenienta, alergenii sunt: naturali organici: vegetali (polen, mucegaiuri, fibre textile etc.) vegetali si animali (praful de casa) artificiali: rezultati din industrii

34

 rezultati din combustii in motoarele autovehicolelor (dioxid de sulf, monoxid de carbon, formaldehida etc.). Reactiile la alergene sunt in principal respiratorii dar si cutanate (dermatite). Poluantii mutageni: determina modificari ale materialului genetic la diferite nivele. Mutatiile se transmit la urmasi. Poluantii mutageni: nitrozaminele, pesticide organoclorurate, anestezici volatili, dioxid de sulf, cloropren, arsen etc. Poluanti teratogeni: perturba dezvoltarea produsului de conceptie si producerea de malformatii congenitale: mangan, pesticide, cloropren. Poluanti cancerigeni: cancere asociate poluantilor aerului: pulmonar, laringian, de cavitate bucala, pancreas, de esofag, si orofaringe, cancer de cai nazale, epitelioame, cancer hepatic etc. Cancerigeni poluanti: hidrocarburi aromatice policiclice, benzpiren, nitozaminele. Radiatiile: constituie un factor fizic al habitatului uman, in cea mai mare parte de origine naturala. Radiatiile reprezinta emisia si propagarea in spatiu a unor unde sau particule insotite de transport de energie si care produc efecte fizice, chimice si biologice asupra corpurilor iradiate. Radiatiile au fost clasificate in: radiatii ionizante, ce produc ionizarea in corpurile strabatute si radiatii neionizante. Radiatiile neionizante sunt in majoritatea unde electromagnetice. Cea mai importanta sursa naturala, constanta si nepoluanta este soarele. Ca factor ecologic, radiatia solara are efect benefic, conditionand sanatatea si existenta vietuitoarelor. Ea asigura energia pentru fotosinteza si deci masa vegetala pentru alte sinteze organice. Radiatiile infrarosii: in afara sursei naturale, soarele, radiatiile infrarosii sunt produse de toate corpurile care sunt in echilibru termic cu mediul inconjurator si a caror temperatura este mai mare de 0 absolut (- 273,150 C) si care constituie surse artificiale. Actiunea generala asupra organismului este favorabila in caz de expunere intensa, prelungita, ele pot produce leziuni: eritem, arsuri, fenomene degenerative, cresterea activitatii glandelor sudo ripare, opacifierea corneei, insolatie. Radiatiile ultraviolete: Sursa naturala este soarele. Surse artificiale: corpuri cu temperatura mai mare de 10000 C (cuptoare cu microunde, lampi cu cuart, proiectoare cu arc voltaic. Efecte: stimularea reactiilor biochimice, a metabolismelor, a proceselor vitale, efect antirahitic. Actiunea nociva a radiatiei UV la nivelul pielii are loc la expunerea excesiva, intempestiva, si fara adaptare progresiva. Efectele negative sunt: arsuri, fotodermatoze, cancer cutanat. Radiatiile ionizante: radiatii ce au capacitatea de a dislocui electronidin atomii materiei iradiate, cu producerea de ioni. Clasificare: ondulatorii: - radiatii X - radiatii corpusculare: - - - electroni - protoni - neutroni Efectele biologice ale radiatiilor ionizante: efecte precoce, obligatorii, expresie a unui prag, cel mai adesea reversibile, cu efect de gravitate dependente de doza: Efectele cronice: cu probabilitatea aparitiei proportionala cu doza si a relatiei doza efect, cu evolutie lenta, aparent aleatorii, grave, cel mai frecvent nereversibile.

35

Efectele precoce: Faza prodormala: greturi, varsaturi, diaree, senzatie de rau, oboseala etc Faza de latenta: in care persoana radioexpusa nu prezinta nici un simptom. Tablou clinic: leziuni cutanate (radiodermite) leziuni oculare (opaciere, cataracta) leziuni ale gonadelor (sterilitate) efect teratogen scaderea duratei de viata cancere: cutanat osos tiroidian pulmonar leucemii Solul: este portiunea superficiala a scoartei pamantului in care are loc o activitate biologica. Degradarea solului este un proces inevitabil, cu atat mai important cu cat interventia omului este mai intempestiva. Prima cauza de dgradare a solului este eroziunea. Eroziunea este un proces natural, pe solurile protejate de vegetatie neperturbata, eroziunea este echilibrata prin refacerea solului, chiar daca acest proces este lent. Eroziunea devine importanta si cu consecinte grave ca urmare a defrisarii nerationale a padurilor, incendierea suprafetelor, acte urmate de spalarea substantelor nutritive si dezgolirea straturilor profunde ale solului. Supra pasunatul, zonele aride si semiaride, duc la distrugerea vegetatiei, pierderea fertilitatii solului si implicit la extinderea desertului. Afectarea anuala a unor suprafete importante de sol pentru constructii urbane, constituie, de asemenea, exemplul de supraexploatare a solului. Poluarea solului este consecinta unor obiceiuri neigenicesau practici necorespunzatoare si se datoreaza indepartarii si depozitarii neigenice a rezidurilor lichide si solide ale colectivitatilor umane, dejectelor si cadavrelor animale, deseurilor industiale, substantelor chimice folosite in agricultura. Poluarea biologica se datoreaza microorganismelor si helmitilor patogeni ce ajung pe sol. odata cu diferite reziduri organice: dejecte depuse direct pe sol, irigarii cu ape fecaloid menajere, insuficient prelucrate. Agentii biologici de poluare ai solului incriminati in patologia umana pot fi clasificati astfel: organisme patogene excretate de om ce contamineaza solul cu rol in transmiterea om sol om organisme patogene excretate de animale, care contamineaza solul, cu rol in transmiterea animal so om organisme prezente in mod natural in sol, cu rol in transmiterea sol om (ciuperci si actinomicete saprofite) din sol Poluarea chimica: 1. Poluarea organica a solului se produce prin reziduri cu continut organic crescut: reziduuri menajere, reziduuri agrozootehnice, reziduuri industriale. 2. Poluarea cu substante toxice si sectorul industrial: reziduurile industriale pot contine substante chimice, cu potential toxic pentru om, dupa o prealabila concentrare a acestora in factori de mediu ce intra in lantul alimentar

36

3. Poluarea cu substante toxice, utilizate in agricultura; exista substante toxice ce se descompun mai greu si au tendinta de a persista in sol: compusi organometalici cu plumb, mercur, compusi organoclorurati etc. 4. Poluarea radioactiva se datoreaza depunerilor radioactive si si reziduurilor radioactive, in principal. Apa e un factor de mediu cu mare raspandire in natura. Numai sub 1% din apa din natura este dulce, jumatate fiind imobilizata in gheturi si apa de mare profunzime. Peste 99% din apa este intens mineralizata, sarata si se gasesti in mari si oceane. Apa este: Mediul de desfasurare al proceselor biologice Solvent si vehicul pentru substantele legate de procesele vitale Componenta a secretiilor si excretiilor (favorizeaza eliminarea catabolitilor si a unor substante toxice patrunse in organism, in principal prin urina) Reglator al temperaturii corpului (evaporare, transpiratie). La adult apa reprezinta 60 65% din greutatea corporala Poluarea apei: prin poluarea apei se intelege alterarea caracteristicilor naturale ale apei, organoleptice, fizice, chimice, bacteriologice, biologice, in urma careia apa devine necorespunzatoare, folosirii destinatiei si daunatoare pentru populatie, animale, vegetatie. Poluarea apei poate fi consecinta unor fenomene naturale, mai rar si a unor fenomene artificiale mai frecvent. Poluarea naturala determina in general o alterare pasagera a proprietatilor apei, prin reziduuri organice descompuse de organisme, resturi vegetale, nisip, cadavre aduse de apa de precipitatie, clorura de natriu, pe terenuri salifere. Poluarea naturala duce la scaderea concentratiei de oxigen cu modificarea ecosistemului acvatic, descompunerea anaeroba cu forme de metan si hidrogen sulfurat, moartea pestilor, dezvoltarea unor specii mai rezistente. Cel mai frecvent fenomen intalnit in apele statatoare este inflorirea apelor. Poluarea artificiala se datoreaza apelor uzate; ape ce au facut obiectul folosirii si s au incarcat cu substante straine provenite de la aceste folosinte: Poluarea artificiala poate fi: Chimica, prin substante chimice rezultate din procesele industriale Fizica, fie prin suspensii organice si /sau minerale Biologica, rezultat al dezvoltarii populatiei si gradului de civilazitie, cu organisme vii Radiologica, datorita utilizarii substantelor radioactive Surse de poluare a apei: Sursele organizate de poluare sunt reprezentate de reziduurile lichide ale colectivitatilor umane, de obicei sunt permanente, bine cunoscute, acceptate ca atare si stapanite. Cuprind categoriile: Ape reziduale comunale, din locuinte, institutii publice, se caracterizeaza prin incarcatura microbiana importanta (bacterii, virusuri, paraziti) si substante chimice utilizate in gospodarii (detergenti, insecticide); prezinta risc infectios important Ape reziduale industriale, contin substante chimice potential toxice (reziduri de petrol, fenoli, crezoli, cianuri, metale grele amoniac si microorganisme (industrie alimentara, pielarie) prezinta mai ales risc toxic Ape reziduale zootehnice, din unitati de crestere a animalelor, contin germeni in cantitate mare, substante organice nedegradabile biologic si greu degradabile; antibiotice, biostimulatori, fertilizanti, azotati

37

Sursele neorganizate de poluare au caracter accidental, temporar, nu intotdeauna sunt cunoscute, ca atare sunt deficit de stapanit. Sunt legate de amploarea unor colectivitati umane in apropierea surselor de apa. Pot fi reprezentate prin reziduri solide depozitate pe malul raurilor, sonde, conducte si rezervoare, rampe de incarcare de produse petroliere, ape de irigatie incarcate cu substante chimice, ape meteorice ce transporta impuritatile de pe sol. Bolie in care apa constituie cale de transmitere se numesc boli hidrice. Patologia hidrica este legata de prezenta unor microorganisme cu semnificatie epidemiologica primordiala, cauza bolilor hidrice infectioase, de compozitia chimica modificata (carenta sau exces) cu semnificatie epidemiologica secundara, cauza bolilorr hidrice neinfectioase. Dintre bolile hidrice infectioase amintim: febra tifoida si paratifoida, dizenterie bacilara, holera, enterocolita, leptospiroza, enterovirusuri (polio), hepatita A, adenovirusuri (conjunctivita), lambliaza, oxiuroza etc. Patologia hidrica neinfectioasa: Carenta de iod din apa duce la distrofia endemica tireopata Carenta de fluor duce la aparitia cariei dentare Excesul de fluor determina aparitia fluorozei endemice (fluoroza dentara boala locala dentara, modificari osoase, anchilozare, semne de epuizare fizica si nervoasa, casexie fluorotica) Duritatea scazuta a apei (determinata de sarurile de calciu si magneziu) se insoteste de o mortalitate crescuta prin boli cardiovasculare. Excesul de nitrati duce la intoxicatia acuta cu nitrati ce se manifesta prin: cianoza fetei si a buzelor, tulburari respiratorii, tulburari gastrointestinale (apare in special la sugari). Intoxicatia cronica nu se manifeta prin semnele de mai sus, dar se insoteste de scaderea rezistentei organismului, cresterea receptivitatii la infectii cu augmentarea morbiditatii Apa folosita in scop potabiltrebuie sa respecte conditiile chimice de calitate Protectia sanitara a surselor si instalatiilor de aprovizionare cu apa potabila contra poluarii chimice Prelucrarea corecta si eficace a apei in vederea potabilizarii, cu reglementarea precisa a calitatii substantelor dezinfectante Lupta impotriva coroziunii retelei de apa, atat metalica, cat si din material plastic Asanarea solului: Asanarea solului inseamna totalitatea masurilor de depoluare a solului pentru a l readuce la calitatile de salubritate. Masuri de asanare a solului: Indepartarea mecanica a poluantilor Favorizarea autopurificarii solului prin aerare: arat, drenarea apei prin prelucrari hidrotehnice si prin plantari ce favorizeaza evaporarea. Dezinfectia solului prin metode chimice (lapte de var). Masurile de asanare nu sunt intotdeauna salutare, de aceea, pe primul loc se situeaza prevenirea poluarii solului Factori meteorologici. Profilaxia primara are ca obiectiv perfectionarea mecanismelor de adaptare a omului sanatos fata de factorii meteorologici. Profilaxia secundara urmareste crutarea persoanelor cu deficiente morfofunctionale, in relatie cu factorii meteoclimatici. Masurile de profilaxie se adreseaza:

38

 Factorilor meteorologici de macroclimat, cu exploatarea la maximum a efectelor benefice, sanogene si atenuarea efectelor negative, patogene: amplasarea si sistematizarea centrelor poluate, a surselor de poluare, a zonelor de locuit, marirea spatiilor verzi si a suprafetelor de apa. Factorilor meteorologici de microclimat de locuinta, de loc de munca, din autovehicule, individual. Cresterea capacitatii de reactie a organismului prin stimularea functiilor organismului cu ajutorul aeroterapiei si helioterapiei, alaturi de supraveherea atenta a regimului de viata si de munca. Radioprotectia: Normele republicane de radioprotectie au ca obiectiv reducerea expunerii la radiatiile ionizante, cu beneficii maxime si minim de risc. Doza maxima admisa este doza primita de organism sau de un organ sau tesut, si care, in lumina cunostintelor actuale, nu produce efecte somatice decelabile asupra organismului iradiat, sau efecte genetice la descendenti. Prevenirea poluarii aerului: - Obstacolele naturale (dealuri, munti) si artificiale (constructii) existente pe directia de deplasare a unei mase de aer poluat, poate sa protejeze teritoriul din spatele obstacolului - Depresiunile si vaile sunt cunoscute ca locuri unde se acumuleaza impuritatile. Vaile creeaza si canale aeriene in care directia deplasarii aerului este in sensul curgerii apei - Relieful plat favorizeaza miscari ale aerului pe orizontala si determina dispersia poluantilor Procesele biologice din sol, producatoare de caldura intervin in generarea de curenti de aer ascendenti si care pot contribui la difuziunea impuritatilor pe verticala. Suprafetele de apa (marile, oceanele, lacurile) favorizeaza retinerea impuritatilor. Curentii locali din zonele de litoral contrbuie la transportul poluantilor Vegetatia participa la autopurificarea aerului Sistematizarea centrelor poluate poate intervenii favorabil in protectia acestora fata de procesele de poluare prin amplasarea corespunzatoare a zonei industriale in raport cu zonele de locuit si cu directia vanturilor dominante, prin respectarea zonei de protectie sanitara in jurul surselor de poluare, prin orientarea corecta a retelei stradale, prin crearea de spatii verzi si oglinzi de apa intravilane Poluarea aerului influenteaza sanatatea in mod direct si indirect prin modificarea unor elemente din habitatul uman. Masuri medicale de supraveghere a poluarii aerului: Concentratiile maxime admise pot fi definite ca doze de poluanti ce nu determina direct sau indirect efecte nocive asupra organismului uman. Odata stabilite, concentratiile maxime admise primesc caracter de lege, si ca atare trebuiesc respectate. Concentratiile maxime admise, vor fi cu atat mai mici cu cat durata de actiune este mai mare.

Curs Nr.9

39

Igiena Copilului si adolescentului Dezvoltarea copilului: In perioada neonatala, motricitatea in decubit ventral cuprinde o atitudine de flexie. Copilul intoarce capul dintr-o parte in alta, iar in suspensie ventrala se observa lipsa controlului capului. La o luna tine ridicat pieptul, intoarce capul, membrele inferioare sunt destinse; in suspensie ventrala tine capul cateva secunde. In pozitie sezanda, capul copilului cade pe spate. Cand planta picioarelor vine in contact cu suprafata plana, copilul prezinta reflexul de mers. De asemenea persista reflexul de apucare: copilul tine degetele flectate in pumn. La doua luni ridica capul cateva momente; reflexul de apucare este slab. La trei luni intinde mana spre o jucarie, dar nu o primeste; cand o primeste in mana o tine cateva secunde. La patru luni pozitia capului este ferma, mainile se ating cand se joaca; sejoaca cu jucariile, dar nu le poate ridica daca le scapa. La cinci luni se sprijina in antebrate, isi duce piciorul la gura, tine spatele drept, apuca obiectele voluntar, mototoleste hartia, stropeste cu apa, duce obiectele la gura cu ambele maini.La sase lunise sprijina in maini, tine pieptul ridicat, se intoarce in decubit dorsal din decubit ventral, tine biberonul. La sapte luni se sprijina pe o mana, se rostogoleste, ridica spontan capul, sade bine, duce mancarea la gura cu singura mana, transfera un cub dintr-o mana in alta.La noua luni pozitia de-a busilea, se taraste, sade singur fara suport, seridica singur in picioare, arata un obiect cu aratatorul. La un an merge sprijunindu se in maini si picioare, merge tinut de o mana. La un an si trei luni merge singur, se catara pe scari, sta in genunchi. La un an si sase luni urca si coboara scarile, sade pe scaunel, fuge cu dificultate, sare pe ambele picioare. La doi ani imita mersul inapoi alearga. La doi ani si sase luni sare, merge pe varfurile picioarelor. La trei ani urca scarile alternand picioarele, sta intr-un picior, merge pe bicicleta. La patru ani sare intr-un picior, urca si coboara scarile bine. Comportamentul social: In perioada neonatala, nou nascutul are prferinta vizuala pentru fata umana; plange la foame si disconfort. La o luna face miscari cand i se vorbeste, zambeste. La doua luni recunoaste figura mamei, este atent cand i se vorbeste, zambeste la contacte sociale. La trei luni la contact social sustinut, gangureste, se invioreaza la vederea hranei. La patru luni rade in hohote, manifesta furie, suparare sau placere prin mimica si gestica; poate manifesta furie daca contactul social este intrerupt. La cinci luni mama devine persoana privilegiata, deosebeste persoanele straine de cele familiare. La sase luni surade unei persoane cunoscute, trece repede de la ras la plans, imita mimica persoanelor din jur, este sfios cu strainii. La sapte luni vrea sa fie cu mama sa fie strans in brate. La opt luni se teme de persoanele necunoscute, revendica prezenta mamei, este capabil de furie pentru a obtine sau pentru a refuza ceva, plange cand e certat si se bucura cand i se vorbeste frumos. La noua luni bea din cana, se exprima prin gestica. La un an loveste mingea, isi alege jocurile, incepe sa manipuleze lingurita. La un an si trei luni manifesta dorinte sau necesitati, se hraneste singur cu lingurita, isi imbratiseaza parintii. La un an si sase luni cere ajutor cand este in dificultate;plange cand este murdar, ud. La doi ani manipuleaza furculita, asculta povesti, da obiecte la cerere. La doi ani si sase luni ajuta la stransul jucariilor, se imbraca singur, isi incheie nasturii, isi leaga sireturile). La trei ani participa la jocuri simple, se spala pe maini, repeta cantece. La patru ani inoada singur sireturile, foloseste singur tacamurile, indeplineste activitati casnice, merge singur la toaleta. La cinci ani pune intrbari asupra sensului cuvintelor, repeta regulile jocurilor. Probleme practice de ingrijire a sugarului sanatos:

40

Camera sugarului trebuie sa fie luminoasa, insorita, separata de cea a parintilor, deoarece sugarul are un alt ritm de viata, dar sa nu fie izolata, sugarul avand permanenta nevoie de comunicare. Trebuie sa aibe un minim de mobilier. Temperatura camerei de 18 20 0 C. Aerisirea camerei trebuie sa se faca de 2 3 ori pe zi, timp de cateva minute, chiar in prezenta sugarului, dar acesta trebuie acoperit. Somnul sugarului se va face in decubit lateral. Aceasta pozitie este recomandata, deoarece in alte situatii sunt consemnate accidente ca asfixia in cazul decubitului ventral sau inecul cu produse de aspiratie in cazul decubitului dorsal, din cauza regurgitatiilor frecvente la aceasta varsta. Se recomanda ca sugarul sa doarma aproximativ 18 20 ore in primele trei luni. Acest interval se reduce progresiv. El este de 16 18 ore in lunile 3 5; 15 16 ore in lunile 9 12. Din al 2-lea an de viata si pana la scolarizare se recomanda 10 12 ore de somn, iar in perioada de scolar 8 10 ore de somn pe zi. Plimbarile sugarului sunt indipensabile, data fiind marea nevoie de aer si de lumina a acestuia. Nu se scoate copilul la plimbare cand ploua, este vant, ceata, temperaturi sub 0 grade. Ca interval de timp se recomanda orele cele mai putin calduroase vara, iar iarna intre 10 11. Durata plimbarii se creste progresiv: de la 15 20 de minute initial, treptat se ajunge pana la 60 minute. Sunt binevenite chiar 2 plimbari pe zi. Imbracamintea sugarului trebuie sa fie lejera, comoda, calduroas, moale, placuta, ampla, pentru a permite miscarile active ale acestuia, sa fie permeabila pentru aer, sa fie practica. Inca din primele zile, nou nascutul trebuie sa faca miscari, bratele trebuie lasate libere. Se va favoriza dezvoltarea psihomotorie dupa varsta, facand sugarul sa urmareasca un obiect, il vom ajuta sa-l apuce, vom provoca rasul, pronuntarea de silabe, ridicare in sezut, deplasarea pe branci etc. Jucariile copiilor vor fi confectionate din materiale usor de spalat si dezinfectat, viu colorate si sonore. Gimnastica va fi compusa, initial din miscari pasive efectuate zilnic timp de 5 10 minute, necesare mentinerii tonusului muscular, activarii schimburilor respiratorii, favorizarii circulatiei. Treptat gimnastica se va asocia cu jocul. In cazul colectivitatilor de copii trebuie luate masuri pentru evitarea transmiterii infectiilor. Copilul primit intr-o colectivitate trebuie sa fie sanatos. Jocul in aer liber este necesar, dar trebui supravegheat permanent. Vara trebuie evitata expunerea la soare intre orele 10 11 pentru a evita insolatiile. Dezvoltarea prescolarului: Elementul fundamental, specific al activitatii prescolarului jocul este prezent in toate formele de activitate ale acestuia. Experienta prescolarului (4 6 ani) incepe sa fie dirijata de adult pe cale verbala. Insusirea cunostintelor se face in special prin explicarea educatorului si eforturile copilului de a le reproduce si a verbaliza informatiile auzite.Copilul devine atent, disciplinat. Prescolarul mic tinde sa transforme in joc activitatile programate. Prescolarul mijlociu si mare reuseste sa separe jocul de procesul insusirii cunostintelor, care devine un proces activ. Regimul de zi al prescolarului trebuie adaptat in functie de curba fiziologica a capacitatii de lucru si de intensitatea efortului solicitat. Necesitatile prescolarului cuprind: joc, instruire, munca realizate prin succesiuni rationale ale lor, alterarea cu perioadele de odihna ce vor asigura cerintele igenice necesare unui regim de viata rational.Jocurile copiilor, atat cele pasive, cat si cele active, ocupa un timp limitat in functie devarsta copiilor: 15 30 min. Activitatea de instruire nu trebuie sa depaseasca nici ea acesta perioada de timp si trebuie efectuata dimineata intre 9.30 10.30. Educatia fizica se practica 10 15 minute pentru a obtine o tinuta corecta, dezvoltarea preciziei miscarilor, insusirea unor noi miscari,

41

activarii circulatiei, respiratiei. Pauza cu durata de 10 min. Urmeaza obligatoriu dupa orice activitate programata. Activitatile recreative totalizeaza 5 6 ore/zi si trebuie sa fie impartite: dimineata dupa gustarea de la ora 10, dupa somnul de dupa amiaza si dupa masa de seara. Odihna pasiva, somnul contribuie la relaxarea integrala a organismului. Este de 12 13 ore din care 2 ore somn de zi. Dezvoltarea scolarilor de varsta mica si mijlocie: Organismul copiilor se caracterizeaza printr-un necontenit proces de crestere si diferentiere. Desi nu se poate face o delimitare neta, se pot distinge totusi trei perioade mai importante in dezvoltarea copiilor de varsta scolara; varsta scolara mica cuprinsa intre 6 10 ani, varsta scolara mijlocie intre 11 15 ani si varsta scolara mare sau adolescenta intre 15 18 ani. Ritmul de crestere, la scolarul mic, este mai putin accentuat, in aceasta perioada organismul copilului se fortifica, se perfectioneaza. Cresterea in lungime este de aproximativ 3 4 cm/an. Regimul igienic zilnic de activitate si odihna: Se impune respectarea acelorasi ore de activitate, de masa, culcare, recreatie, joc. Sunt necesare 10 11 ore de somn, in conditii odihnitoare. Dupa pranz, inainte de inceperea lectiilor, copiii trebuie sa-si petreaca timpul liber 2 -3 ore dormind, plimbandu-se sau jucandu-se, dupa fiecare ora de invatatura este recomandata o scurta pauza de 5 10 minute. Se impune evitarea vizionarii excesive a programelor TV sau a jocurilor pe computer (excesiv). Adesea sanatatea mentala este subapreciata, nesocotindu-se faptul ca odata cu grija pentru aspecte materiale sunt tot atat de importante cerintele privind crearea unui climat de liniste, calm, de afectiune, dezvoltarea interesului pentru o viata ordonata, cultivarea sociabilitatii, altruismului etc. Reguli de igiena individuala si colectiva: Efectuarea zilnica a gimnasticii de inviorare la trezire, cu fereastra deschisa, sau iarna, dupa o buna aerisire a camerei; spalarea pana la brau si luarea micului dejun. Copiii trebuiesc deprinsi: sa se spele pe maini inainte de fiecare masa, dupa lucru, joaca sau utilizarea WC-ului, de fapt dupa orice activitate, baie generala zilnica, sa se spele pe dinti dimineata si seara, sa-si spele regulat parul, sa se peptane, sa aibe unghiile taiate si curatate, sa ibe batista curata, sa-si aduca gustari intr-o punga sau intr-un servet curat, sa utilizeze prosopul personal, batista, paharul, periuta de dinti, sa-si pastreze imbracamintea curata, aerisirea regulata a camerei indiferent de anotimp, respectarea curateniei acasa si la scoala. Copiii trebuie invatati sa pastreze o tinuta corporala corecta, pentru o dezvoltare fizica armonioasa. In banca toracele sa fie pozitionat vertical, sprijinit de speteaza, gambele si coapsela sa formeze un unghi drept., sa nu se rezeme nici in dreapta nici in stanga, umerii sa fie la acelasi nivel. La scris, trupul va fi putin aplecat inainte, ambele antebrate sa se sprijine pe pupitru. Conditii similare trebuiesc asigurate si acasa. Pentru efectuarea lectiilor trebuie amenajat un spatiu, avand o masa si un scaun de inaltime corespunzatoare. Lumina trebuie sa vina din partea stanga, sa fie suficienta fara a fi stralucitoare.La scris si citit caietul trebuie asezat la aprox. 30 cm. Distanta de ochi. Tinuta in timpul mersului trebuie sa fie dreapta; ghiozdanul trebuie purtat pe spate pentru a asigura o pozitie verticala, altfel apar devieri ale coloanei vertebrale. Este necesara practicarea exercitiilor fizice. Recreatiile si timpul liber trebuie petrecute in aer liber. Excursiile se vor face cu respectarea normelor igenice privind durata excursiei, rezistenta copiilor, echipamentul, alimentatia, constituie factori importanti in intarirea rezistentei fizice si buna dezvoltare a scolarului. Copilul trebuie sa petreaca cel putin 2 ore pe zi in aer liber., atat vara cat si iarna.

42

Principalele caracteristici de dezvoltare ale scolarului de varsta mijlocie: Perioada intre 11 15 ani, preadolescenta, are o deosebita importanta in viata copilului, deoarece incepe maturizarea acestuia; procesul pubertatii se desfasoara cu intregul sau complex de transformari fizice, psihice , intelectuale. Are loc o crestere deosebit de accentuata in inaltime, sub forma unui adevarat salt. Cresterea este in medie 4 7 cm/an; greutatea corporala creste mai lent cu 3 4 kg/an, iar circumferinta toracica cu 2 4 cm.

Curs Nr.10 Igiena alimentatiei Protejarea sanatatii si prevenirea factorilor dr risc alimentari O alimentatie sanatoasa , denumita si stiintifica si rationala, este alimentatia optima sub aspect cantitativ (energetic) si calitativ (al trofinelor), stabilita in functie de particularitatile fiziologice (varsta, sex, maternitate etc.), ale mediului de viata si de activitate aleamului, in vederea promovarii sanatatii, a pastrarii si ameliorarii capacitatii de munca, a augmentarii longevitatii. Necesitatile nutritive, asigurate prin ratia alimentara (cantitatea de alimente necesara organismului intr-un interval de timp dat: o zi, o saptamana), se pot exprima prin: Necesitati energetice Necesitati de trofine Necesitati de alimente Necesitati energetice: Functiile organismului uman si activitatile defasurate intr-un mediu de viata si de munca, si caracterizate printr-o mare varietate, sunt posibile numai printr-un consum permanent de energie. Furnizorii de energie sunt alimentele, prin continutul lor in trofine calorgene: glucidele, lipidele si proteinele. Prin ardere, ele elibereza in medie: 4,1kcal/g pentru glucide; 9,3 kcal/g pentru lipide; 4,1 kcal/g pentru proteine. In aprecierea nevoilor energetice, punctul de plecare este repausul absolut si cand o cheltuiala minima de energie face posibila desfasurarea functiilor vitale: metabolismul bazal. La un adult normoponderal, metabolismul bazal este de 1 kcal/kg corp si ora. Activitatea musculara se insoteste de un supliment considerabil energetic, dependent de viteza de contractare musculara/unitate de timp, raportul efort/pauza, numarul musculare in efort etc. Exemple: Cresterea metabolismului bazal cu 20 30%, la trecerea de la clinostatism la ortostatism Dublarea metabolismului bazal la deplasare lenta Cvadruplarea metabolismului bazal la deplasare in pas vioi Cresterea metabolismului bazal de 8 10 ori la munci grele (ciclism, patinaj, schi, inot, calarie, box etc.) Efectele subalimentatiei calorice: Cand aportul alimentar este insuficient, sub aspect energetic, pentru desfasurareavfunctiilor vitale si ale altor activitati, organismul uman recurge la rezervele proprii tisulare: tesutul adipos, tesutul muscular etc. Consecintele subalimentatiei calorice: Scaderea adaptativa a metabolismului bazal, 43

Reducerea capacitatii de munca Oboseala si apatie Scadere in greutate Reducerea volumului maselor musculare, pana la casexie Scaderea rezistentei la agresiunea mediului ambiant: substante toxice, intemperii, microorganisme patogene (bacilul Koch) La copii si adolescenti: diminuarea cresterii somatice, a maturizarii neuropsihice si pubertare Efectele supraalimentatiei caloric: Supraalimentatia calorica poate fi: Absoluta, prin abuz alimentar Relativa, prin reducerea cheltuielilor energetice Consecintele supraalimentatiei calorice: Supraponderabilitatea si obezitatea Declansarea si agravarea unor boli: dislipidemii, ateroscleroza, hipertensiune arteriala, diabet, guta, litiaza biliara, insuficienta cardiorespiratorie, reumatism cronic degenerativa, boala coronariana, accidente vasculare cerebrale Scurtarea duratei medii de viata. Necesitati de trofine Trofinele, numite si factori nutritivi sau alimente simple, sun acele substante prin carese realizeaza functia de nutritie si care inseamna asigurarea: Energiei indispensabile vietii A sintezei substantelor proprii A sintezei substantelor active care conditioneaza procesele metabolice. Fiecare factor nutritiv indeplineste functii specifice si nupot fi inlocuit cu altul. Trofinele se clasifica in: Proteine Lipide Glucide Elemente minerale: microelemente si macroelemente Vitamine: liposolubile si hidrosolubile Trofinele se gasesc in alimente: In cantitati si proportii variabile Niciodata in stare pura sau separate Unele trofine nu pot fi sintetizate de organism si ca atare, ele trbuie aduse din mediul ambiant sub forma de alimente. Aceste trofine se numesc esentiale sau indispensabile: elemente minerale, vitamine, unii acizi grasi. Alte trofine pot fi sintetizate de organismul uman pornind de la precursori. Ele se numescneesentiale sau dispensabile: glucide, lipide, unii aminoacizi. O alimentatie sanatoasa asigura cantitati si proportii optime de trofine, si in special trofine indispensabile. Insuficienta sau excesul de trofine determina dezechilibre in starea de sanatate, capacitatea de munca, procesele de crestere si de maturizare la copii si adolescenti. Pe baza principalelor roluri indeplinite de trofine, acestea pot fi clasificate dupa rolu predominent, astfel: 1. Trofine cu rol plastic, care intervin in sinteza substantelor proprii organismului, in procesele de reinoire si de refacere. Rolul plastic este mai

44

accentuat in perioadele de crestere la copii si adolescenti, in maternitate; in convalescenta bolilor infectioase, a starilor de subnutritie etc. Trofinele cu rol plastic: proteine, unele elemente minerale. 2. Trofine cu rol energetic, care elibereaza energia pentru desfasurarea vietii. Trofine cu rol energetic: lipide, glucide, proteine. 3. Trofine cu rol catalitic, care sunt indispensabile in procesele biologice. Trofinele cu rol catalitic: elemente minerale, vitamine.

Proteinele: Proteinele sunt substante organice in a caror compozitie azotul este un element distinctiv. Azotul reprezinta aproximativ 16% din greutatea proteinelor, iar unui gram de azot ii corespund 6,25 g proteine. Din punct de vedere structural proteinele sunt formate din aminoacizi. Rolul primordial al proteinelor este plastic: in procesele de crestere, de reanoire continua si de reparare a uzurii celulelor si tesuturilor. Necesarul de proteine este mai mare la copii si adolescenti, in maternitate, in convalescenta, in subnutritie etc. Viata este posibila numai in conditiile unui consum permanent proteic. Cantitatea minima de proteine din alimente de origine animala si vegetala si care asigura un bilant azotat echilibrat, este definita ca minim fiziologic de proteine sau aport proteic de securitate. Aceasta se situeaza intre 0,8 1 g proteine/kg corp si zi. Efectele consumului neadecvat: Consumul insuficient de proteine determina efecte negative cu aparitie rapida, si motivate prin: costul vietii in azot, rezervele foarte mici de proteine ale organismului (in ficat si alte organe). Lipsa proteinelor din alimentatia adultului are ca raspuns epuizarea rapida a rezervelor reduse, urmata de utilizarea aminoacizilor din proteinelor structurale, in special din muschi. Lipsa proteinelor din alimentatia copilului se insoteste de: deprimarea, pana la anularea cresterii fizice si maturizarii neuropsihice, mineralizarea defectoasa a scheletului, scaderea rezistentei la noxele infectioase si chimice ale mediului ambiant. Lipidele: Lipidele sunt substante organice care sub aspect structural au ca si componente principale acizii grasi. Acizii grasi sunt: saturati, mononesaturati si polinesaturati. In functie de compozitie, acizii grasi se impart in lipide simple si complexe. Lipidele complexe mai contin, in afara acizilor grasi si alcoolilor si componentele: acid fosforic, aminoacizi, glucide, aminoalcooli. Lipidele sunt furnizoare de energie. Ele ard complet la apa si dioxid de carbon, eliberand 9,3 kcal/ 1 g. Lipidele ofera si posibilitatea stocarii de energie din organism. Energia este inmagazinata in tesutul adipos, in special sub forma de trigliceride. Rolul plastic al lipidelor este secundar. Acesta revine fosfolipidelor din structura membranelor celulare. Lipidele din alimentatie vor fi cuprinse intre 0,8 1 g/kgcorp si zi la adultul cu viata sedentara. Efectele consumului insuficient de lipide, pe termen lung se asociaza cu: necesitatea ingestiei unei cantitati crescute de alimente, pentru asigurarea satietatii, dificultati in realizarea unui aport energetic suficient si carente de acizi grasi esentiali si de vitamine liposolubile. Consumul exagerat, este asociat cu: obezitate, ateroscleroza, dislipidemii, scaderea rezistentei organismului etc.

45

Glucidele: Glucidele se produc in regnul vegetal, prin fotosinteza, si reprezinta substantele organice cu cea mai mare raspandire. Glucidele din alimente se clasifica in monozaharide si compusi formati din resturi de monozaharide: oligozaharide si polizaharide. Forma de utilizare a glucidelor in organismul uman este reprezentata de monozaharide. De aceea, oligo si polizaharidele din alimente, sunt scindate de catre enzime specifice pana la monozaharide. Rolul primordial in nutritie care revine glucidelor este cel de sursa imediata si rapida de energie. Tesutul nervos central si periferic si hematiile folosesc glucoza ca sursa exclusiva de energie. Daca aportul alimentar de glucide este redus, organismul compenseaza deficitu recurgand, in primul rand, la aminoacizi. Daca ratia alimentara este saraca si in proteine, pe langa glucide, compensarea se face prin lipide. Glucidele in exces participa la sinteza de lipide, ca rezerva de energie. Glucoza este tonic pentru ficat; are rol plastic si participa la detoxifierea organismului. Necesarul zilnic de glucide este de: 4 8 g/kcorp si zi. Consumul excesiv de glucide determina suferinta la nivelul sistemului nervos cu: astenie fizica si intelectuala, apatie, irascibilitate, cefalee etc.; precum si: aparitia cariei dentare, a obezitatii si a diabetului (la persoanele predispuse). Scaderea fibrelor alimentare duce la: constipatie, hemoroizi, cancer de colon etc. Vitaminele: Vitaminele sunt substante organice naturale, necesare organismului in cantitati foarte mici si asigurate prin aport alimentar fie ca atare, fie ca provitamine. Unele vitamine pot fi sintetizate si in organismul uman, de la precursori. Vitaminele actioneaza ca biostimulatori, alaturi de enzime si hormoni. Vitaminele nu elibereaza energie si nu indeplinesc rol plastic. Mineralele: Se descriu 20 21 elemente minerale numite bioelemente. Ele au urmatorul rol: Intra in structura celulelor Regleaza balanta apei din organism Influenteaza permeabilitatea membranelor Mentin presiunea intracelulara si extracelulara Participa la procesele metabolice Intervin in contractia musculara si activitatea nervoasa Necesitati de alimente: Alimentele naturale de provenienta animala si vegetala, ca si surse exogene de trofine, sunt grupate dupa cum urmeaza: Laptele si produse lactate Carne si preparate de carne Oua Grasimi alimentare Derivate de cereale si leguminoase uscate Legume si fructe Produse zaharoase Bauturi nealcoolice Bauturi alcoolice In satisfacerea necesarului energetic si de trofine, se va tine seama, pe de-o parte de compozitia alimentelor, pe de alta parte, de lipsa de utilizare integrala a alimentelor. Pierderile suferite de alimente pot fi schematizate astfel:

46

Pierderi cu ocazia prelucrarii culinare - Prelucrare preliminara prin tehnici mecanice - Prelucrare termica Pierderi suferite in organismul uman Alimentele odata ingerate nu sunt utile in totalitate: o parte se elimina prin fecale, o parte formeaza substratul nutritiv pentru flora microbiana intestinala.

Alterarea alimentelor: Inseamna totalitatea modificarilor fizico chimice si biologice datorate factorilor de alterare Este posibila in orice etapa a circuitului alimentelor, de la producere pana la dare in consum Se insoteste de scaderea valorii nutritive Alimentele devin improprii, chiar nocive pentru consumul uman Contaminanti alimentari infectiosi: Toxiinfectiile alimentare sunt boli acute, de origine alimentara, determinate de ingestia de alimente care contin o cantitate importanta de bacterii patogene sau toxine microbiene, care pot atinge un individ izolat, unul sau mai multi membrii dintr-o familie, sau dimpotriva, o populatie , caracterizate clinic prin debut brutal, cu simptome de gastroenterita acuta si toxice generale. Manifestarile depind de: Doza infectanta Virulenta Toxigeneza Starea organismului infectat: varsta, stare de nutritie, boala etc. Contaminanti alimentari de natura chimica: Nitratii, nitritii si nitrozaminele: Nitratii si nitritii sunt compusi naturali din sol rezultati din mineralizarea substantelor organice de origine animala si vegetala. Prin folosirea fertilizantelor cu azot, plantele vor contine de 3 4 ori mai mari cantitati de azotati. Nitritii si nitratii se folosesc si pentru conservarea preparatelor de carne, ca si coloranti determinand formarea culorii roz rosii a carnii si au actiune bacteriostatica. Nitritii si nitratii pot determina formarea nitrozaminelor asociata cancerului gastric. Micotoxinele Sunt exotoxine elaborate de mucegaiuri in timpul cresterii si inmultirii, practic in orice aliment. Aflatoxine, sunt toxine a caror formare este favorizata de: umiditate 90 95% si temperatura de 24 250 C etc. Ele se gasesc in special in: faina de cereala, painea de secara, nuci, arahide, sucuri de fructe etc. Ele ataca ficatul si sistemul nervos putand duce la: hepatita cronica, ciroza hepatica, cancer hepatic, encefalopatie etc. Euri: cu rol in aparitia neoplasmelor Substante falsificatoare: perhidrol, apa oxigenata, acid salicilic, salicilati, carbonati de natriu etc. Cu rolul de a masca caracteristicile modificate ale alimentelor, deja contaminate biologic sau chimic si daunatoare pentru organism.

47

Curs Nr.11 Reforma in domeniul sanatatii Asistenta de sanatate publica reprezinta efortul organizat al societatii in vederea protejarii si promovarii sanatatii populatiei. Asistenta de sanatate publica se realizeaza prin ansamblul masurilor politico-legislative, a programelor si strategiilor adresate determinantilor starii de sanatate, precum si prin organizarea institutiilor pentru furnizarea tuturor serviciilor necesare. Scopul asistentei de sanatate publica il constituie promovarea sanatatii, prevenirea imbolnavirilor si imbunatatirea calitatii vietii. Strategia sistemului sanatatii publice urmareste asigurarea sanatatii populatiei in cadrul unor comunitati sanatoase. Asistenta de sanatate publica este o componenta a sistemului de sanatate publica. Ministerul Sanatatii Publice reprezinta autoritatea centrala in domeniul sanatatii publice. Protectia sanatatii publice constituie o obligatie a autoritatilor administratiei publice centrale si locale, precum si a tuturor persoanelor fizice si juridice. In intelesul prezentului titlu, termenii si notiunile folosite au urmatoarea semnificatie: a) sanatatea publica starea de sanatate a populatiei in raport cu determinantii starii de sanatate: socio-economici, biologici, mediu, stil de viata, asigurarea cu servicii de sanatate, calitatea si accesibilitatea serviciilor de sanatate; b) promovarea sanatatii procesul care ofera individului si colectivitatilor posibilitatea de a-si controla si imbunatati sanatatea, sub raport fizic, psihic si social si de a contribui la reducerea inechitatilor in sanatate; c) supravegherea activitatea de colectare sistematica si continua, analiza, interpretarea si diseminarea datelor privind starea de sanatate a populatiei, bolile transmisibile si netransmisibile, pe baza carora sunt identificate prioritatile de sanatate publica si sunt instituite masurile de prevenire si control; d) evaluarea riscurilor pentru sanatate estimarea gradului in care expunerea la factorii de risc din mediul natural, de viata si de munca si la cei rezultati din stilul de viata individual si comunitar, influenteaza starea de sanatate a populatiei; e) inspectia sanitara exercitarea controlului aplicarii prevederilor legale de sanatate publica;

f) principiul precautiei instrumentul prin care autoritatea de sanatate publica decide si intervine in situatii in care se apreciaza ca exista un potential risc pentru sanatatea populatiei, in conditiile unei argumentatii stiintifice insuficiente. Functiile principale ale asistentei de sanatate publica vizeaza:
a) dezvoltarea politicilor, strategiilor si programelor vizand asigurarea sanatatii publice; b) monitorizarea si analiza starii de sanatate a populatiei; c) planificarea in sanatatea publica; d) supravegherea epidemiologica, prevenirea si controlul bolilor; e) managementul si marketingul strategic al serviciilor de sanatate publica; f) reglementarea domeniului sanatatii publice, aplicarea si controlul aplicarii acestora; g) asigurarea calitatii serviciilor de sanatate publica; h) cercetare-dezvoltare si implementare de solutii inovatoare pentru sanatatea publica; i) prevenirea epidemiilor, inclusiv instituirea starii de alerta epidemiologica; j) protejarea populatiei impotriva riscurilor din mediu; k) informare, educare si comunicare pentru promovarea sanatatii; l) mobilizarea partenerilor comunitari in identificarea si rezolvarea problemelor de sanatate; m) evaluarea calitatii, eficacitatii, eficientei si accesului la serviciile medicale; n) dezvoltarea si planificarea resurselor umane si dezvoltarea institutionala pentru sanatate publica; o) integrarea prioritatilor de sanatate publica in politicile si strategiile sectoriale de dezvoltare durabila;

48

p) asigurarea capacitatilor de raspuns la dezastre sau amenintarile la adresa vietii si sanatatii populatiei, inclusiv prin introducerea de restrictii de circulatie a persoanelor si bunurilor. Principalele domenii de interventie ale asistentei de sanatate publica sunt urmatoarele: a) prevenirea, supravegherea si controlul bolilor transmisibile si netransmisibile prin: 1. asigurarea imunizarilor; 2. controlul epidemiilor; 3. supravegherea bolilor; 4. supravegherea factorilor de risc comportamentali; 5. prevenirea accidentelor; b) monitorizarea starii de sanatate prin: 1. monitorizarea indicatorilor starii de sanatate; 2. monitorizarea determinantilor starii de sanatate; 3. monitorizarea eficacitatii si eficientei activitatilor din domeniul sanatatii publice; 4. evaluarea nevoilor populatiei privind serviciile de sanatate publica; c) promovarea sanatatii si educatia pentru sanatate prin: 1. campanii de informare - educare comunicare; 2. programe de educatie pentru sanatate si promovare a sanatatii in comunitati; 3. dezvoltarea si implicarea comunitatilor locale; 4. pledoaria pentru sanatatea publica; d) sanatatea ocupationala prin: 1. definirea standardelor de sanatate ocupationala; 2. controlul aplicarii reglementarilor sanatatii in munca; e) sanatatea in relatie cu mediul prin: 1. monitorizarea factorilor de mediu in relatie cu sanatatea; 2. reglementarea calitatii principalilor factori de mediu; 3. stabilirea normelor de igiena si sanatate publica comunitare; 4. controlul aplicarii reglementarilor referitoare la calitatea factorilor de mediu; f) reglementarea primara si secundara in domeniul sanatatii publice prin: 1. elaborarea, revizuirea, adaptarea si implementarea legislatiei din domeniul sanatatii publice; 2. reglementarea circulatiei bunurilor si serviciilor cu potential impact asupra sanatatii publice; g) managementul sanatatii publice bazat pe: 1. managementul politicilor, planificarii si dezvoltarii sistemului de sanatate publica; 2. formularea si implementarea politicilor de sanatate publica pe baze stiintifice; 3. cercetarea in domeniul sanatatii publice si a sistemelor de sanatate; 4. colaborarea si cooperarea internationala in domeniul sanatatii publice; h) servicii de sanatate publica specifice: 1. servicii de sanatate scolara; 2. servicii de urgenta in caz de dezastre si calamitati; 3. servicii de laborator in domeniul sanatatii publice; 4. servicii de planificare familiala; 5. servicii de screening pentru depistarea precoce a bolilor; 6. servicii prenatale si postnatale; 7. servicii de consiliere in domeniul sanatatii publice; 8. servicii de sanatate publica in transporturi. Asistenta medicala comunitara Asistenta medicala comunitara cuprinde ansamblul de activitati si servicii de sanatate organizate la nivelul comunitatii pentru solutionarea problemelor medico-sociale ale individului, in vederea mentinerii acestuia in propriul mediu de viata si care se acorda in sistem integrat cu serviciile sociale. Asistenta medicala comunitara presupune un ansamblu integrat de programe si servicii de sanatate centrate pe nevoile individuale ale omului sanatos si bolnav, acordate in sistem integrat cu serviciile sociale.

49

Programele si serviciile de asistenta medicala comunitara se realizeaza in concordanta cu politicile si strategiile Ministerului Sanatatii Publice, Ministerului Muncii, Solidaritatii Sociale si Familiei, Autoritatii Nationale pentru Persoanele cu Handicap, Agentiei Nationale pentru Protectia Familiei, ale altor institutii ale autoritatii locale cu responsabilitati in domeniu, precum si cu cele ale autaritatilor locale. Pentru coordonarea programelor nationale de asistenta medicala comunitara se infiinteaza Comisia Interdepartamentala pentru Asistenta Medicala Comunitara aflata in subordinea primului-ministru, numita in continuare Comisie. Comisia are urmatoarele atributii: a) realizeaza strategia nationala in domeniul asistentei medicale comunitare; b) intocmeste lista de prioritati care sa raspunda nevoilor identificate la nivelul comunitatilor; c) propune ordonatorului de credite necesarul de fonduri pentru desfasurarea activitatilor din domeniul asistentei medicale comunitare. Programele nationale de asistenta medicala comunitara se deruleaza prin institutiile aflate in subordinea si/sau coordonarea Ministerului Sanatatii Publice, Ministerului Muncii, Solidaritatii Sociale si Familiei, Ministerului Administratiei si Internelor si ministerelor si institutiilor cu retea sanitara proprie. Beneficiarii, obiectivele si acordarea serviciilor si activitatilor de asistenta medicala comunitara Beneficiarul serviciilor si activitatilor de asistenta medicala comunitara este comunitatea dintr-o arie geografica definita, precum: judetul, orasul, comuna, satul, dupa caz, iar in cadrul acesteia in mod deosebit categoriile de persoane vulnerabile. Categoriile de persoane vulnerabile sunt persoanele care se gasesc in urmatoarele situatii: a) nivel economic sub pragul saraciei; b) somaj; c) nivel educational scazut; d) diferite dizabilitati, boli cronice; e) boli aflate in faze terminale care necesita tratamente paleative; f) graviditate; g) varsta a treia; h) varsta sub 5 ani; i) fac parte din familii monoparentale. Serviciile si activitatile de asistenta medicala comunitara sunt derulate de urmatoarele categorii profesionale: a) asistent social; b) asistent medical comunitar; c) mediator sanitar; d) asistent medical comunitar de psihiatrie; e) asistent medical de ingrijiri la domiciliu. Obiectivele generale ale serviciilor si activitatilor de asistenta medicala comunitara sunt: a) implicarea comunitatii in identificarea problemelor medico-sociale ale acesteia; b) definirea si caracterizarea problemelor medico-sociale ale comunitatii; c) dezvoltarea programelor de interventie, privind asistenta medicala comunitara, adaptate nevoilor comunitatii; d) monitorizarea si evaluarea serviciilor si activitatilor de asistenta medicala comunitara; e) asigurarea eficacitatii actiunilor si a eficientei utilizarii resurselor. Obiectivele generale ale asistentei medicale comunitare sunt: a) educarea comunitatii pentru sanatate; b) promovarea sanatatii reproducerii si a planificarii familiale; c) promovarea unor atitudini si comportamente favorabile unui stil de viata sanatos; d) educatie si actiuni directionate pentru asigurarea unui mediu de viata sanatos; e) activitati de prevenire si profilaxie primara, secundara si tertiara; f) activitati medicale curative, la domiciliu, complementare asistentei medicale primare, secundare si tertiare; g) activitati de consiliere medicala si sociala;

50

h) dezvoltarea serviciilor de ingrijire medicala la domiciliu a gravidei, nou-nascutului si mamei, a bolnavului cronic, a bolnavului mintal si a batranului; i) activitati de recuperare medicala.

Art. 208. (1) Asigurarile sociale de sanatate reprezinta principalul sistem de finantare a ocrotirii sanatatii populatiei care asigura accesul la un pachet de servicii de baza pentru asigurati. (2) Obiectivele sistemului de asigurari sociale de sanatate sunt: a) protejarea asiguratilor fata de costurile serviciilor medicale in caz de boala sau accident; b) asigurarea protectiei asiguratilor in mod universal, echitabil si nediscriminatoriu in conditiile utilizarii eficiente a Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate. (3) Asigurarile sociale de sanatate sunt obligatorii si functioneaza ca un sistem unitar, iar obiectivele mentionate la alin. (2) se realizeaza pe baza urmatoarelor principii: a) alegerea libera de catre asigurati a casei de asigurari; b) solidaritate si subsidiaritate in constituirea si utilizarea fondurilor; c) alegerea libera de catre asigurati a furnizorilor de servicii medicale, de medicamente si de dispozitive medicale, in conditiile prezentei legi si a contractuluicadru; d) descentralizarea si autonomia in conducere si administrare; e) participarea obligatorie la plata contributiei de asigurari sociale de sanatate pentru formarea fondului national unic de asigurari sociale de sanatate; f) participarea persoanelor asigurate, a statului si a angajatorilor la managementul fondului national unic de asigurari sociale de sanatate; g) acordarea unui pachet de servicii medicale de baza, in mod echitabil si nediscriminatoriu, oricarui asigurat; h) transparenta activitatii sistemului de asigurari sociale de sanatate; i) libera concurenta intre furnizorii care incheie contracte cu casele de asigurari de sanatate. (4) Pot functiona si alte forme de asigurare a sanatatii in diferite situatii speciale. Aceste asigurari nu sunt obligatorii si pot fi oferite voluntar de organismele de asigurare autorizate conform legii. (5) Asigurarea voluntara complementara sau suplimentara de sanatate poate acoperi riscurile individuale in situatii speciale si/sau pe langa serviciile acoperite de asigurarile sociale de sanatate. (6) Asigurarea voluntara de sanatate nu exclude obligatia de a plati contributia pentru asigurarea sociala de sanatate. (7) Ministerul Sanatatii Publice, ca autoritate nationala in domeniul sanatatii, exercita controlul asupra sistemului de asigurari sociale de sanatate, din punct de vedere al aplicarii politicilor de sanatate aprobate de Guvernul Romaniei. Art. 209. (1) Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate, denumit in continuare fondul, este un fond special care se constituie si se utilizeaza potrivit prezentei legi. (2) Constituirea fondului se face din contributia pentru asigurari sociale de sanatate, denumita in continuare contributie, suportata de asigurati, de persoanele fizice si juridice care angajeaza personal salariat, din subventii de la bugetul de stat, precum si din alte surse - donatii, sponsorizari, dobanzi, exploatarea patrimoniului

51

Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si caselor de asigurari de sanatate potrivit legii. (3) Gestionarea fondului se face, in conditiile legii, prin CNAS si, respectiv, prin casele de asigurari sociale de sanatate judetene si a municipiului Bucuresti, denumite in continuare case de asigurari. Gestionarea fondului se realizeaza si prin Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului pana la reorganizarea acestora. (4) CNAS propune, cu avizul Ministerul Sanatatii Publice, proiecte de acte normative pentru asigurarea functionarii sistemului de asigurari sociale de sanatate si acorda aviz conform proiectelor de acte normative care au incidenta asupra Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate. Art. 210. (1) In intelesul prezentului titlu, termenii si notiunile folosite au urmatoarea semnificatie: a) serviciile medicale sunt acele servicii nominalizate in pachetele de servicii, furnizate de catre persoanele fizice si juridice, potrivit prezentului titlu; b) furnizorii sunt persoane fizice sau juridice autorizate de Ministerul Sanatatii Publice pentru a furniza servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale; c) pachetul de servicii de baza se acorda asiguratilor si cuprinde serviciile medicale, serviciile de ingrijire a sanatatii, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale si alte servicii la care au dreptul asiguratii si se suporta din fond, in conditiile contractului-cadru; d) pachetul de servicii ce se acorda persoanelor care se asigura facultativ cuprinde serviciile medicale, serviciile de ingrijire a sanatatii, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale si alte servicii la care au dreptul aceasta categorie de asigurati si se suporta din fond, in conditiile contractului-cadru; e) pachetul minimal de servicii se acorda persoanelor care nu fac dovada calitatii de asigurat si cuprinde servicii medicale numai in cazul urgentelor medicochirurgicale si al bolilor cu potential edemo-epidemic, inclusiv cele prevazute in Programul national de imunizari, monitorizarea evolutiei sarcinii si a lauzei, servicii de planificare familiala, stabilite prin contractul-cadru; f) autorizarea reprezinta un control al calificarii si al respectarii legislatiei existente in domeniu, efectuat pentru toate tipurile de furnizori, necesar pentru a obtine permisiunea de a furniza servicii medicale in Romania; g) evaluarea este o procedura externa de verificare a performantelor unui furnizor de servicii medicale, prin care se recunoaste ca furnizorul supus acestui proces corespunde standardelor prealabil stabilite in scopul de a garanta calitatea tuturor serviciilor medicale furnizate; h) contractarea este procesul prin care se reglementeaza relatiile dintre casele de asigurari de sanatate si furnizori, in vederea asigurarii drepturilor pentru persoanele asigurate in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate; i) pret de referinta este pretul utilizat in sistemul de asigurari sociale de sanatate pentru plata unor servicii medicale, a medicamentelor si a dispozitivelor medicale, potrivit politicii de preturi a Ministerului Sanatatii Publice; j) dispozitivele medicale sunt utilizate pentru corectarea vazului, auzului, pentru protezarea membrelor, respectiv proteze, orteze, dispozitive de mers, necesare in scopul recuperarii unor deficiente organice sau fiziologice;

52

k) pretul de decontare este pretul suportat din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate, pentru unele medicamente la care nu se stabileste pret de referinta. Lista acestora si pretul de decontare se aproba prin ordin al ministrului sanatatii publice; l) coplata este diferenta suportata de asigurat intre tariful decontat de casa de asigurari de sanatate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate si tariful maximal stabilit de Ministerul Sanatatii Publice, ca autoritate nationala in politica de preturi a serviciilor medicale, medicamentelor si dispozitivelor medicale. (2) Definitiile care pot exista in alte legi si care sunt diferite de cele prevazute la alin. (1) nu se aplica in cazul prezentei legi. Persoanele asigurate: Sunt asigurati, potrivit prezentei legi, toti cetatenii romani cu domiciliul in tara, precum si cetatenii straini si apatrizii care au solicitat si obtinut prelungirea dreptului de sedere temporara sau au domiciliul in Romania si fac dovada platii contributiei la fond, in conditiile prezentei legi. In aceasta calitate, persoana in cauza incheie un contract de asigurare cu casele de asigurari de sanatate, direct sau prin angajator, al carui model se stabileste prin ordin al presedintelui CNAS cu avizul consiliului de administratie. Calitatea de asigurat si drepturile de asigurare inceteaza o data cu pierderea dreptului de domiciliu sau de sedere in Romania. Calitatea de asigurat se dovedeste cu un document justificativ - adeverinta sau carnet de asigurat - eliberat prin grija casei de asigurari la care este inscris asiguratul. Aceste documente justificative vor fi inlocuite cu cardul electronic de asigurat. Urmatoarele categorii de persoane beneficiaza de asigurare, fara plata contributiei: a) toti copiii pana la varsta de 18 ani, tinerii de la 18 ani pana la varsta de 26 de ani, daca sunt elevi, inclusiv absolventii de liceu, pana la inceperea anului universitar dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenti si daca nu realizeaza venituri din munca; b) tinerii cu varsta de pana la 26 de ani, inclusiv cei care parasesc sistemul de protectie a copilului si nu realizeaza venituri din munca sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat in temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificarile si completarile ulterioare; sotul, sotia si parintii fara venituri proprii, aflati in intretinerea unei persoane asigurate; c) persoanele care: au fost persecutate politic, au fost deportate, veterani de razboi si luptatori in revolutie etc. d) persoanele cu handicap care nu realizeaza venituri din munca, pensie sau alte surse e) bolnavii cu afectiuni incluse in programele nationale de sanatate stabilite de Ministerul Sanatatii Publice, pana la vindecarea respectivei afectiuni, daca nu realizeaza venituri din munca, pensie sau din alte resurse; f) femeile insarcinate si lauzele, daca nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de baza minim brut pe tara. (2) Sunt asigurate persoanele aflate in una dintre urmatoarele situatii, pe durata acesteia, cu plata contributiei din alte surse, in conditiile prezentei legi: a) satisfac serviciul militar in termen; b) se afla in concediu pentru incapacitate temporara de munca acordat in urma unui accident de munca sau boli profesionale; c) se afla in concediu pentru cresterea copilului pana la implinirea varstei de 2 ani si in cazul copilului cu handicap, pana la implinirea de catre copil a varstei de 3 ani; d) executa o pedeapsa privativa de libertate sau se afla in arest preventiv; e) persoanele care beneficiaza de indemnizatie de somaj;

53

f) sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale traficului de persoane si se afla in timpul procedurilor necesare stabilirii identitatii; g) persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social h) pensionarii, pentru veniturile din pensii pana la limita supusa impozitului pe venit; i) persoanele care se afla in executarea masurilor prevazute la art. 105, 113, 114 din Cod penal; persoanele care se afla in perioada de amanare sau intrerupere a executarii pedepsei privative de libertate, daca nu au venituri. (3) Persoanele care au calitatea de asigurat fara plata contributiei vor primi un document justificativ special

Curs Nr.12 Managementul si organizarea sistemelor de sanatate Managementul: este procesul de proiectare si de mentinere a unui mediu in care persoane lucrand impreuna in grupuri indeplinesc in mod eficace scopuri selectate si bine definite. Managerul: este o persoana din organizati careia i s-a incredintat responsabilitatea de a face posibila indeplinirea unei activitati, prin colaboratorii sai din interiorul unei unitati operationale. Leadership-ul: influenta sau arta sau procesul de a influenta persoanele astfel incat acestea sa se straduiasca sa indeplineasca scopurile grupului. Principalele functii ale managementului: - Planificarea: selectarea misiunilor, a obiectivelor si actiunilor necesare pentru realizarea lor. - Organizarea: este functia prin care se stabileste structura intentionala a organizatiei si se definesc rolurile persoanelor, in cadrul diferitelor compartimente. Organizarea presupune si stabilirea unor reletii dintre compartimente si oameni. - Personalul: are drept scop incadrarea , mentinerea si dezvoltarea personalului care ocupa diferite pozitii in structura organizatiei. Functia de personal se refera indeosebi la persoane cu responsabilitati si mai putin la personal de executie. - Conducerea: este functia prin care se realizeaza influentarea persoanelor astfel incat acestea sa contribuie la realizarea scopurilor grupului. - Controlul si evaluara: controlul este functia prin care se masoara si corijeaza activitatile desfasurate de colaboratori pentru a creste siguranta ca evenimentele se desfasoara conform planului. Principiile generale ale conducerii: Se descriu 9 principii generale ale conducerii: 1. Conducerea prin obiective 2. Invatarea prin experienta 3. Diviziune muncii 4. Inlocuirea resurselor rare 5. Convergenta muncii 6. Functiile determina structura 7. Delegarea autoritatii 8. Conducerea prin exceptie 9. Utilizarea celui mai scurt drum, pana la decizie Stiinta si arta conducerii:

54

Managementul este in acelasi timp arta si stiinta. Este arta prin componenta sa practica si este stiinta prin metodele, conceptele si teoriile care intaresc eficacitatea generata de arta. In evolutia gandirii manageriale se pot identifica 4 5 teorii si anume: 1. Teoria managementului stiintific (F. Taylor) 2. Teoria moderna a managementului operational (H.Fayol) 3. Teoria stiintelor comportamentale (E. Mayo) 4. Teoria sistemelor (Ch. Barnard) 5. Alte curente moderne in management (P. Drucker, A. Maslow) Principiile conducerii formulate de Taylor sunt: - Inlocuirea regulilor de bun simt cu stiinta (cunoasterea organizata) - Obtinerea armoniei in actiunea de grup, si nu discordiei - Realizarea cooperarii persoanelor si nu a individualismului haotic - A lucra pentru output maximal si nu pentru output limitat - Dezvoltarea tuturor lucratorilor la capacitatea maxima pentru a obtine cel mai inalt grad de prosperitate pentru ei si pentru companie Principiile conducerii formulate de Fayol sunt: - Diviziunea muncii - Autoritatea si responsabilitatea - Disciplina - Unitatea de comanda - Unitatea de directie - Subordonarea interselui pesonal celui general - Remunerarea - Centralizarea - Lantul scalar - Ordinea - Echitatea - Stabilirea ocuparii postului - Initiativa - Spiritul de corp Sursele autoritatii in activitatea de conducere: Principalele surse ale autoritatii sunt: a) Pozitia ierarhica: Ea genereaza autoritatea administrativa si este legata de pozitia pe care o ocupa un conducator intr-o unitate; are un caracter efemer, deoarece se poate exercita exclusiv numai atata vreme cat managerul ocupa functie ierarhica. b) Autoritatea de competenta: este data de cunostiintele si tehnologiile folosite de un conducator in activitatea sa manageriala. c) Charisma: este o calitate inascuta , asociata autoritatii morale. Un conducator charismatic motiveza si mobilizeaza personalul in jurul sau pentru realizarea obiectivelor organizatiei. Orice autoritate este dublata de responsabilitate. In organizatiile concepute clasic opereaza 3 nivele de responsabilitate si anume: a) Responsabilitatea de nivel strategic: care este atributul directorilor generali. Aceasta responsabilitate se refera la optiunile majore legate de evolutia serviciilor de sanatate: este vorba de dezvoltarea, diversificarea si finantarea acestora

55

b) Responsabilitatea manageriala de nivel mediu: este cea care o au conducatorii care se ocupa de buna desfasurare a proceselor. Acestia aloca si gestioneza resursele, decid in problemele de personal, materiale si bani. c) Nivelul operational: este treapta la care apare productia de servicii, care in sistemul de sanatate are o importanta majora Rolurile manageriale: Mintzberg a descris 10 roluri: A. Roluri interpersonale: a) Rolul de reprezentare (indeplinirea sarcinilor ceremoniale si sociale in calitate de reprezentant al organizatiei) b) Rolul de lider c) Rolul de legatura (in special cu persoanele din exterior) B. Roluri informationale: a) Rolul de receptor (primirea de informatii despre functionarea unei institutii) b) Rolul de diseminator (transferul de informatie catre subalterni) c) Rolul de purtator de cuvant (transmiterea de informatii catre cei din afara organizatiei) C. Rolurile decizionale: a) Rolul de antrepenor b) Rolul persoanei care rezolva conflictele c) Rolul persoanei care aloca rolurile d) Rolul de negociator (opereaza cu diferite persoane si grupuri de persoane) In activitatea manageriala se manifesta mai nou urmatoarele tendinte: - In domeniul planificarii: aliantele strategice - In domeniul organizarii: cultura organizationala sau corporatista - In domeniul personalului: competenta, controlul stress-ului si plata in functie de performante - In conducere dirijare: activitatea antreprenoriala desfasurata in interiorul organizatiei - In activitatea de control: mecanismele de asigurare si evaluare a calitatii ingrijirilor de sanatate Sisteme de sanatate: Conditiile pe care ar trebui sa le indeplineasca un Sistem al ingrijirilor de sanatate corespunzator (SIS), ar fi, dupa Maxwell si alti specialisti, urmatoarele: 1. acoperire generala 2. accesibilitate prompta 3. pertinenta fata de nevoi 4. echitate 5. posibilitati de alegere 6. eficacitate 7. eficienta inalta 8. acceptabilitate sociala larga 9. responsabilitatea statului fata de sanatatea publica De fapt, nici un SIS nu a putut raspunde integral acestor criterii. In Europa, opereaza 3 modele de SIS, si anume: modelul serviciului national de sanatate (SNS) tip Beveridge modelul sistemului de asigurari sociale de sanatate (SAS) tip Bismarck modelul sistemului centralizat de stat (SCS) tip Semasko La acestea ar mai putea fi adugat modelul care functioneaza in SUA si care este in mod practic bazat pe asigurari private.

56

Modelul SNS, desi imaginat de britanici functioneza azi in Danemarca, Finlanda, Islanda, Norvegia, Suedia, Grecia, Italia, Portugalia, Spania si in Anglia. Sistemul are ca sursa de finantare taxele generale, este contolat de guvern si dispune de un buget de stat. In sistem exista si un sector privat. In acest model accesul este liber pentru toti cetatenii, acoperirea este generala, conducerea se asigura prin intermediul autoritatile destat, medicii sunt fie salariati, fie platiti in functie de numarul pacientilor inscrisi pe listele lor (capitatie) si se practica intr-o oarecare masura co-plata de catre solicitant a unei parti din costul unor prestatii. Avantaje si dezavantaje: Desi SNS, are un impact pozitiv asupra starii de sanatate, medicii sunt lipsiti de stimulente, exista liste lungi de asteptare pentru anumite acte medicale. Modelul SAS, opereaza in Austria, Belgia, Franta, Olanda si Germania. Sistemul este finantat din contributia, in general obligatorie a salariatilor si patronilor (cotizatii) de regula, in functie de venit. Acoperirea este larga, dar acolo unde asigurarea nu este obligatorie, raman categorii de populatie fara acces la beneficiile sistemului. Sumele colectate sunt dirijate spre organisme sau agentii care asigura gestiunea financiara a fondurilor; aceste fonduri de asigurari contracteaza cu spitalele si medicii de familie serviciile ce urmeaza a fi oferite asiguratiilor. Contractele cu practicienii au la baza taxa pe serviciu/prestatie, iar cu spitalele se bazeaza pe bugete adesea globale. Avantaje si dezavantaje: In SAS, performantele medicale sunt relativ inalte, dar cheltuielile pe care le implica sunt cele mai mari din Europa, costurile administrarii sale sunt mari, genereaza un consum indus ridicat, cu posibilitatea aparitiei unor fenomene precum: riscul moral (la un serviciu al carui pret este zero, cererea depaseste totdeauna oferta) sau selectia adversa (se refuza asigurarea grupurilor costisitoarenprin volumul inalt al consumului sau costul ridicat al prestatiilor). Modelul SCS, a fost caracteristic fostelor tari socialiste, din Europa centrala si de rasarit. Sistemul este finatat de la bugetul de stat, controlat de stat prin sistemul de planificare centralizata, statul are monopolul serviciilor de sanatate care sunt proprietatea sa, personalul sanitar este in intregime salariat, (functionar), accesul la servicii este general, nu exista un sector privat, iar prioritatea sociala a sistemului de sanatate este joasa. Avantaje si dezavantaje: accesul la servicii de sanatate este general. El este lipsit de initiativa si competitie, activitatea medicala este subfinantata, este ineficienta si neperformanta. Principalele obiective ale reformelor in sistemul ingijirilor de sanatate din Europa sunt: Echilibrarea alocarii resurselor financiare (teritorial si intre categorii de servicii) si controlul costurilor. Reducerea inechitatilorin oferta si accesul la servicii Imbunatatire gradului de satidfactie a furnizorilor si utilizatorilor de ingrijiri Ameliorarea eficacitatii si impactul SIS asupra starii de sanatate (output si outcome) Reducerea utilizarii inadecvate a tehnologiilor moderne Corectarea stimularii inadecvate a consumului medical (consumul indus de oferta) Introducerea competitiei controlate (intre furnizorii publici si/sau privati, organizati de asigurari etc.) Separarea furnizorilor de servicii (medici, spitale) de cumparatori de servicii Plata medicilor si a institutiilor pe baza unor criterii de performanta

57

Introducerea unor mecanisme de asigurare a calitatii ingrijarilor de sanatate Introducerea metodelor manageriale moderne in conducerea serviciilor de sanatate Descentralizarea SIS prin deconcentrare, devolutie si delegarea autoritatii

Bibliografie: 1. *** Legea Nr.95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, publicata in Monitorul Oficial 372/28.04.2006 cu modificarile si rectificarile ulterioare 2. *** Legea Nr.95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, publicata in Monitorul Oficial 372/28.04.2006 cu modificarile si rectificarile ulterioare 3. Beaglehole, R. Bonita, T. Kjiellstrom, Bazele epidemiologiei. Ed. All 1997 4. Venera Margareta Bucur - Sexualitate i planificare familial n practica asistenei sociale, Editura Pro Universitaria Bucureti, 2012, 5. Curs de obtinere a Competentei in Educatia pentru Sanatate, Institutul de Managemant al Serviciilor de Sanatate, Bucuresti 1999 6. Enachescu, Dan, Mihai Gr. Marcu, Sanatate publica si management sanitar, Ed. All 1994 7. Ivan, Aurel, Traian Ionescu, Grigore Teodorovici, Epidemiologia bolilor netransmisibile, Ed. Medicala, 1981 8. Magureanu, Emil, Carmen Busuioc, Constantin Bocarnea, Practica epidemiologica in bolile transmisibile, Ed. Medicala 1988 9. Magureanu, Emil, Carmen Busuioc, Ghid de Epidemiologie Practica, Ed. Medicala 1985 10. Rotaru, Traian, Demografie si sociologia populatiei. Structuri si procese demografice, Editura Polirom, 2009 11. Vlaicu, Brighita , Igiena si ecologia mediului, Editura Eurobit 1998

58