Societatea ............................

Adresa .................................
Cui ......................................
J...........................................
Tel/fax ................................
e-mail .................................
Nr. inreg .............................

Catre,
ITM Harghita- compartiment SSM
Bd. Kossuth Lajos nr. 26, cod potal 530230, Miercurea Ciuc, jud. Harghita
Tel.: (0266) 371.141 Fax: (0266) 310.828
e-mail : itmharghita@itmharghita.ro

In conformitate cu prevederile Legii nr.263/2005, pentru modificarea si

completarea Legii nr.360/2003, art 22, al.(2) privind regimul substanelor si
preparatelor chimice periculoase, in conformitate cu prevederile HG nr.1408/2008,
va transmitem in anexa lista substanelor (preparatelor ) periculoase pe care le
(deinem, utilizam sau comercializam - dup caz).
Nr. salariai expusi : ........................................................................................
Activitatea economica : ...............................................................................
CAEN : ...........................................................................................................
Adresa la care se desfoar activitatea : ........................................................
Menionm c fiele tehnice de securitate pentru toate produsele sunt puse la
dispoziia (lucrtori, utilizatorilor, comparatorilor...etc)

Director (manager)
Nume prenume ....................................
semntura si stampila ...............................
data : ..........

Anexa
Nr. Denumire Numr Numr Clasificare Concentraie Gradul
crt. substana CAS EC conform % de risc
anexei 2,
HG
1408/2008