Se transmite la

- ITM Cluj str. Gh Cosbuc nr 2 Cluj Napoca si

- in format electronic la adresa de mail itmcluj@itmcluj.ro

Antet

CĂTRE
Inspectoratul Teritorial de Muncă

Subsemnatul …………. (nume, prenume), functia ………………………., reprezentant legal al S.C.

………………………….…., cu sediul in …………….……., str. ……………………..., nr. …, telefon ……………,
fax …………….. , e-mail ……………………………, CUI ………………., inregistrata la registrul comertului cu
nr. …………………………………, declar ca in conformitate cu Certificatele constatatoare emise in baza Legii
359 / 2004 - privind simplificarea formalităţilor la înregistrarea în registrul comerţului a persoanelor fizice,
asociaţiilor familiale şi persoanelor juridice, înregistrarea fiscală a acestora, precum şi la autorizarea
funcţionării persoanelor juridice
 desfasuram la puncte de lucru:
o denumire …………….. localitate ………………., str. ………………..,
nr………………………- telefon ……………, fax ……………..
 urmatoarele activitati CAEN (cod 4 cifre si in clar) ……………………………….,
 cu un număr mediu de angajati de …………….. persoane
 numarul mediu de lucratori expusi la substante si amestecuri / preparate chimice
periculoase este de ………….. persoane, din care ………. femei, .......... barbati, ……. tineri

Anexez prezentei lista substanţelor si amestecurilor / preparatelor chimice periculoase pe care le / le

vom deţine, în conformitate cu prevederile:
 art. 22. alin. (2) din Legea nr. 360/2003 privind regimul substanţelor şi preparatelor chimice
periculoase modificată şi completată de Legea nr. 263/2005,
 HG nr. 1408/2008, privind clasificarea, etichetarea şi ambalarea substanţelor şi preparatelor
chimice periculoase, si a
 Regulamentului CE nr. 1272/2008 privind clasificarea, etichetarea si ambalarea
substantelor si amestecurilor.

Precizez că deţinem fişele cu date de securitate pentru toate substantele si amestecurile /

preparatele chimice periculoase, acestea fiind puse la dispoziţia lucratorilor, fiind asigurata instruirea
acestora cu privire la riscurile chimice şi la măsurile de prevenire si protectie implementate.

Semnătura
(stampila)

ANEXĂ
Lista substanţelor şi amestecurilor/ preparatelor chimice periculoase care se / vor fi utilizate de SC
…………. SRL

Fraze Cantitate
Fraze conf HG
securita estimata a
Clasa / risc R / 1.218/2006
te S / fi folosita
Nr. Nr.CA Categori Fraze - Valoare
Nr. Index Nr CE Denumire internationala Fraze t/an
crt S a de de limita
de
pericol pericol maxima
precauti
H 8h / 15 min
eP

Semnătura
(stampila)