TROMBEMBOLISMUL PULMONAR Prof DrAurel Andercou ‘Trombembolismul pulmonar este complicatia cea mai gravi si dramatic a trombozei venoase profunde, fe special a celei postopera- torii. Consecintele fiziopatotogice gi clinice ale emboliei pulmonare sunt dependente de dimensiunite ombembolului, de gradul de obstructie ciroulatorie pe care tt produce, de localizarea sa la nivelul arborelui vascular pulmonar si mérimea teritosiului pulmonar obstruat, GENERALITATI Trombembolismul pulmonar acut (TEP) s¢ caracterizeaz& printr-un ansambly de tulburiri realizate prin obliterarea brusca, totalé sau partial, a arterei pulmonare sau a unor ramuri ale safe, de citre un frombembol mobilizat din sistemul venos profund sau din cordat drept ‘Teoretic este posibili si mobilizarea unui tromb din inima sténgd fa cazul ‘unui defect septal interatrial sau interventricular, eu sunt stnga-dreapta. Embolia pulmonara se poate datora, ii afara trombembolismului, si unor produsi netrombotici: grisimi (embolie grisoass): lichid amnio- tic (embolia amnioticd}; aer (embotia gazoast); Sragmente tumorale (din tumori petvine, sau remade ex invadatea venei cave inferioare), unor corpi strini (fragmente de cateter, sonde de angiografie, virfuri de mandrene, electrozi de carciostimulatoare, tuburi de drenaj aplicate in caz. de hidro- cefatie); colestero} (provocate de terapia anticoagulant, cateterisme arteriale, manevre operatorii pe aarti sau attera carotida imern’); sau material septic. Aceste eventualitiji de embotie pulmonard (desi rare), trebvie luate in considerare tn cazul diagnosticului diferentiat af tromb- 23A. Andercou embolismului pulmonar. Incidenta TEP este relativ crescuti. La examinirile necroptice din spitalele generale incidenta este de 15%, la candiaci ea atinge 27, 5%, iar Ja valvuliri 50.3% Incidenta este dificil de stabilit pe baza datelor clinice, datoriti faptului ca mijloacele conventional de diagnostic reusese si stabileasca diagnosticul in mai putin de 30% a cazurilor. Incidenta este deosebit de crescutt la unele grupe de bolnavi: operafi pe abdomen sau pelvis, fracturi de col femural sau de bazin, bolnavi neurologici cu hemiplegii sau paraplegii, infarct miocardic netratat ct anticoagulante. La aceste grupe de bolnavi tromboza venoasi profuni 80 mm Hg, pledeazis mpottiva TEP sever. ‘Scintigrafia pulmonar’ de perfuzie, cu microagregate de seromal- bumind marcate cu Te99, poate arita defecte de perfuzie regional’ (“arii reci"), segimentara sau lobar. Un astfel de aspect scintigrafic, alaturi de ‘ imagine radiologica normal este evocatoace pentru TEP. O scintigrafie ide perfuzie normal permite excluderea unui TEP. Este cea mai ‘valoroasi metodai neinvaziva in diagnosticul TEP. “Arteriografia pulmonar evalueazi precis localizarea si intinderea Ieziunilor trombembolice, putind fi evidentiaji trombemboli de 0,5 mm. Metoda este indicat in: diagnostic incert de TEP, cu tablou clinic de soc trav; TEP repetat, sever, in vederea unei decizit chirurgicale pentru trombembolectomie, Metoda poate arta: ‘+ obstructia complet a unei artere pulmonare mari (aspect de amputatie vascular), « defecte de umplere cv asitvetrie, diminuarea si intarzierea opacifierii vasculare (aspect de “arbore uscat”). “Amteriografia pulmonara este o metoda invaziva si agresiva, fiind prevalii de o mortalitate de 0,2%, rise de complicatii de 4% (reactis alergice la substanfa de contrast, arti sau chiar perforatie cardiac), ‘Tomografia computerizati (CT) este utils in TEP recidivant sas ix ‘urmirirea rezultatului terapeutic cu trombolitice. ‘Rezonanfa Magneticd nuclear (RMN) are aceeasi utiltate ca gi CT, avid ins o acuratete mai mare.A. Andercou Examencle biologice sanguine sunt nespecifice: * VSH - moderat crescut, '* Leucocitoza 10.000 - 15.000, ‘ Teansaminazele au valori normale, ‘+ LDH sericd total, ca si izoenzimele 3, 4, 5 cresc moderat, ‘* Bilirubina total’ si indirecta creste moderat, la 2-3 zile, © CPK - MB este crescuti in infarctul miocardic acut, find util in dingnosticul diferential cu aceasti afectiune. Diagnosticul diferential Diagnosticul diferential se face cu afectiuni cu evolutie mai mult sau ‘mai putin dramatic. ‘+ Infarctul miccardic se diferentiac’ pe baiea semnelor Beg, # Disectia de aorti este caracterizats prin dureri retrosternale violente, cu colaps, diferent’ de puls si de TA intre cele 2 brate, aspect Rx toracie si eco-Doppler caracteristic. + Pneumonia acuta, forma grava, debuteazit cu febra ridicati (39° C), Jeucocitoza > 20,000/mm' cu neutrofilic, imagine Rx caracteristict + Pneumotoracele spontan seatizeazi un sindsom de hiperinflatie aeriani cu timpanism si Rx tipic. ‘* Pheumotoracele posttraumatic cu supap’, se releva printr-un traumatism puterne sau 0 plagk toracie’. Prin examen clinic minutios, atent, examen radiologic si ecografic se ‘mai pot exclude: * pericardita acuta cu tamponadii, miocardita acutii grav, atelectazia acuti, astmul bronsic in crizi severi, pleurezia exudativa, septicemia cu soc septic. Tratamentul Mortalitatea cazurilor nediagnosticate variazi statistic intre 30 $i 60v% si ea este redus’ prin tratament antitrombotic la 15%, Moartea se datoreste socului, insuficienjei respiratorii supraacute, insuficientei ventriculare drepte acute 5 aritmiilor severe. TEP tn 25% a cazurilor prezinti recurente, TEP este 0 urgent major’, care necesita internare imediata, in sectii de terapie intensiva, 32Trombembolismul pulmonar “Tratamentul TEP poate fi medical sau chirurgical. $i schematizarea sa a fast asfel propustt de RUSU. L., si ZDRENGHEA, D. (Chui): ‘Tratament 1. Anticoagulant —> Heparina iv 2 Trombosop smacdical 2. Fibrinoliticee > STK, UK —> APSAC > PA 3. Simptomatie _ —> 0» terapie —> Simpaticomimetice —» Dobutamina > Dopamina > Anxiolitice —> Morfina —> Bronhodilatatoare | —> HH —> Aminofilina ‘qratament 1. Embolectomie | —> chirurgicald - chirurgical pulinonat {operatia Trentdelenburg) > imterventionalt 2. Fite cave inferioare (profilaxia reciivetor). ‘Fratament medical ‘Tratamentul anticoagulant sistemic este indicat in toate exzurile certe sau suspecte de TEP, Se administrea7d Heparin intravenos in formele ‘hajore sau mea, st forma de bolus de 10.000 UI. urmatit de perfutie vivinud eu 1.500 Ul (25 Ukg.corp. timp de 1-3 zile, sub controlul Cimpului Howell menfint la valoarea de 2-3 ori pormalul (marta), Dac vr existh condi pentru administrarea jv. continud, se poate administra icemitent $:000-7,500 UL ix. la 4-6 ore, Dupt 8-7 zile dozele se sead ta 20,000 25.000 UL24 ore, sau se poate administra Caleiparins s.c.2 + 12.500 Uzi sau heparine cu moleculii mic’. fn infarctul pulmonar se administreax% 5.000 UI heparing la 4-6 ore, timp de 7-10 zile sau caleiparing 2 x 12.500 UV: dup 10-14 ‘scce la anticoagulante orale-dicumarinice. ‘Tratamentul cu heparin’ are wemitoarele contraindicatii generale: dligterele hemoragice, ulcerul duodenal activ. endocardita bacteriant sub seuta, HTA severd necontrolabild, hemoragia cerebral recent, anevris- tele disecante,interventi recente pe Ochi sau creer, refinopatia diabe- tick avansati, iminenta de avort, varsta peste 80 ani. Drineipala complicate a heparinoterapiel o reprezint& hemoragia prin i?A. Andercou a Supradozare, care impune intreruperea tratamentului si administrarea antidotului specific - sulfatul de protamini. Ca si efecte secundare ale heparinoterapiei se citeaz’: trombocitepenia reversibit, manifestaite alergice, urticaria, astmul, febra ‘Tratamental cu preparate cumarinice (antivitamine K) se incepe eu 2-4 zile inainte de suprimarea heparinei (dupa 7-10 zile de tratament), Preparatul rominese este Trombostop - 1 comprimat contin: 2 mg, Dozele initiale sunt de 6-8 mg (3-4 comprimate) in prima zi, apoi 2-3 comprimate in ziua a 2-a si 1-2 comprimate/zi in continuare. Efectul terapiei se urméreste prin timpul Quick care irebuic si fie prelungit de 1,2-1,5 ori fat de valoarea normals, si prin timpul de protrombind, care trebuie si fie mentinut la 10-30%. Durata tratamentuluj dicumarinie este de 2-3 luni, sau chiar mai mult. Contraindicatiile tratamentului sunt comune, cu cele ale heparinei, Dintre interferenjele medicamentoase se va fine cont de antiinflamatoare (aspirina, indocid) care erese riseul hemoragic, barbituricele, rifampicina si glutetinatul care scad eficienta anticoagulantelor prin mecanismul inductiei enzimatice, ‘Tratamentul fibrinolitie se aplica in cazurile severe, confirmate. Indicatite sale sunt: TEP masiv cu tablou clinic de soc si cord pulmonar acut © TEP submasiva © TEP submasivi sau medie, cu prezenta unui tromb flotant into vend profund proximal * TEP recidivat& sub tratament heparinic. Pentru tromboliza se folosese: streptokinaza, (STK), urokinaza (UK), complexul plasminogen-streptokinaza acilat (APSAC) si activatorul tisular al plasminogenului recombinat (tPA). Streptokinaza (STK) denumiri comerciale (Awelisin, Streptaze) este relativ iefting, se administreaza in bolus initial iv, de 25.000 UI in 1s ‘minute, apoi 100.000 UI/h, timp de 24 ore, Controlul eficientei se face cu ajutorul timpului de trombind, care trebuie s3 fie, la 2 ore, prelungit de 4-5 ori. O crestere mai redusi a timpului de protrombind ridici prob- lema prezentei anticorpilor neutralizant (la cei cu infectiistreptococice faringiene repetate) si necesitd cresterea dozelor. Urokinaza este mai scump’, dar neantigenic’, se poate administra ia azul intolerantei la STK, Se administreaz’ 4.400 UW/kg. corp in primele 10 minute, apoi 4.400 Ul/kg/h, timp de 12-24 h. Complexul plasminogen - streptokinazi acilat (APSAC) are avan- tajul administearii unei singure doze de 30 mg. iv. ip 2-3 minute. Nu necesita controlul coagulirii, ci numai control clinic si determinarca 34 i erss—“< te;Trombembolismul pulmonar hematocritului Activatorat tisular al plasminogenului (PA) se adminstreaz in doze de 30 UL in 2-3 minute, apoi 10 mg/h, timp de 4-5 ore. Complicatiite tratamentului fibrinolitic sunt hemoragiile si mani- festirile alergice. Rezullatele tratamentului trombolitic sunt spectaculare, circulatia Pulmonari arterial restabilindu-se in 60-90% mai ales dacd fibrino- liticele se administreaza in primele 3-4 zile de la debutul TEP. ‘Tratamentul simptomatic suportiv este important si variat, Osigenul se administreaz pe sonda nazala cu un debit de 4-6 Vin. Pentru combaterea hipoxemici. Anxioliticele si analgezicele sc administreazi pentru combaterea dureriiviolente si a anxietati. Se adminstreaz Diazepamt iv. - 5-10 mg. Algocalmin i.v 1-2 fiofe, la nevoie Morfind in doze mici. ‘Socul cardiogen va fi combatut cu vasopresoare (Norartrinal 4-8 mg. (2-4 fiole) in 250 mg glucozi 5%, atunci cind TA sistolica este < 60 mm Hg; Dopaming si/sau Dobutamina (dupa cresterea TA sistotica > 80 mm Rg), in doze de 5-10 micto g/min /kg.corp), Se trateaza tulbutirile de ritm cu medicatie specific’ Profilaxia infectici se realizeaz cu Ampicilini 1 g la 4-6 b, sau cu cefalosporine, In bronhospasm asociat se administreazi Miofilin ( 1 fioli= 240 mg.) i.v, si Hemisuccinat de hidrocortizon 50-100 mg iw. Tratamentul chirurgical ‘Tratamentul chirurgical are dows mijloace: trombembolectomia pulmonara si plasarea de filtre cave, pentru profilaxia recurentelor TEP, Trombembolectomia pulmonara se poate realiza prin metoda chirurgicalii clasicd, bucurindu-se de faima unei operatii eroice, dificil, executata fn circuiatie extracorporeali, sau se poate realiza prin ‘metoda de angiografie interventional, prin sonde introduse in sistemul cay prin cateterism si aspiratie sau prin metoda laser. Sunt metode ‘revate de 0 mare mortalitate, pang la 50%. ‘Trombembolectomia se indici in cazurile de oc cardiogen care nu ispund la tratament, cu amine presoare si agenti inotropi pozitivi, sau in ccazul contraindicatiilor si/sau ineficienfei tratamentului trombolitic. Plasarea filtrelor cave, de diverse tipuri, se face pe cale endovenoasi. Azi sunt numai rar aplicate metode de ligaturare, clampare sau plicaturare a venei cave inferioare, sub emergenta venelor renale. 35