4.

Anatomia chirurgicală a diafragmului

Consideraţii generale

Diafragmul este o structură musculofibroasă, care formează planșeul cavității toracice, respectiv plafonul
cavității abdominale.
Este considerat principalul mușchi respirator. De asemenea, are un rol important și în alte acte fiziologice
(voma, micțiunea, defecația, etc.). Are o conformație de boltă, convexă cranial, cu diametrul transversal mai
mare decât cel sagital. Prezintă două cupole: dreaptă, mai înaltă, care ajunge la nivelul spațiului IV intercostal,
pe linia medio-claviculară și stângă, mai coborâtă, ajungând la nivelul spațiului V intercostal pe linia medio-
claviculară), cu o suprafață totală de 250-270 cm2.
Poziția diafragmului este diferită, în funcție de momentul fazei respiratorii (orizontalizată în inspir,
verticalizată in expir), de poziție (în decubit dorsal diafragmul este mai convex decât în poziție verticală; în
decubit lateral, diafragmul este mai elevat ipsilateral decât controlateral), de constituția fizică (la persoanele
astenice, cupola este accentuată, în timp ce la persoanele hiperstenice este mai aplatizată), de vârstă (la nou-
născuți diafragmul este orizontalizat).

Embriologie

Diafragmul se dezvoltă din mezenchimul septului transvers, care separă cavitățile peritoneală și pleurală.
Septul transvers este format dintr-o populație de celule mezenchimele, crescute din peretele celomic al
porțiunii caudale a cavității pericardice și care proliferează între regiunile ventrală și laterale ale peretelui
embrionar până la porțiunea inițială a intestinului primitiv. Evoluția embrionară are următoarele aspecte:
- Diafragmul este format din mezoesofagul dorsal, membranele pleuroperitoneale bilaterale (posterior),
mezenchimul septului transvers (ventral) și peretele embrionar (posterior si lateral).
- Din porțiunea cranială a septului transvers se formează diafragmul, în timp ce în porțiunea caudală
apare mugurele endodermal hepatic.
- Apariția canalelor pleuroperitoneale, medial de care se dezvoltă esofagul și stomacul. Aceste canale se
vor închide mai târziu, prin fuziunea marginilor, generată de creșterea în dimensiuni a organelor vecine
(primul se va închide cel drept, ceea ce explică apariția mai frecvent pe stânga a anomaliilor de
închidere întâlnite în viața extrauterină).
- Alterarea progresivă a septului transvers, cu modificarea poziției: pornește de la nivelul celei de-a doua
vertebre cervicale și coboară pe măsura creșterii inimii și a embrionului. Ulterior, nervul frenic (C3-C5)
și porțiuni din miotoamele corespunzătoare se dezvoltă în septul transvers, care a ajuns în dreptul
segmentului cervical 4.
- Deși esofagul nu are un mezenter dorsal sau ventral, porțiunea de mezenchim dintre acesta și aortă
este asimilată unui mezoesofag dorsal.
 1. Membrana pleuroperitoneală
2. Cavitatea peritoneală
3. Aorta
4. Mezoesofag
5. Cavitatea pleurală
6. Plamân
7. Canale pleuroperitoneale
8. Septum transversum
9. Ficat
10. Cavitatea pericardică
11. Inima

1. Plamâni
3. Septum transversum
2. Inimă
4. Ficat

Configurația externă

A. Structura și raporturile diafragmului

Diafragmul este alcătuit din două zone:

- Centrală, tendinoasă (centrum tendineum), rezistentă, sub formă de trifoi cu trei foliole, având
următoarele raporturi:

 Dreapta – în contact cu plămânul drept (superior) și lobul drept hepatic (inferior), rinichiul drept și
glanda suprarenală dreaptă (posteroinferior).
 Anterior – în partea mediană a centrului tendinos, fiind cea mai redusă ca dimensiuni, în contact cu
inima (superior) și lobul stâng hepatic (inferior). Fața sa superioară, concavă, se mulează ca un căuș pe
fața diafragmatică a cordului. Marginea anterioară a foliolei este convexă și privește spre stern, în timp
ce marginea posterioară este concavă și puternic scobită (incizura vertebrală).
 Stânga – în contact cu plămânul stâng (superior), stomacul, rinichiul stâng, glanda suprarenală stângă,
flexura splenică colonică și splina (inferior).
 - Periferică, musculară, compusă din fibre musculare cu originea pe circumferința aperturii toracice
inferioare. Acestea din urmă pot fi structurate, în funcție de originea lor, în trei grupe:

 Sternale: posterior de procesul xifoid (pars sternalis).

 Costale: suprafața internă a cartilajelor și porțiunilor adiacente a ultimelor șase coaste bilateral,
întrepătrunse cu fibrele musculare ale muşchiului transvers abdominal (pars costalis).
 Lombare (pars lumbalis): provenite din câte două arcuri aponevrotice bilateral - ligamentele arcuate
(arcuri lombocostale) mediale și laterale, precum și ligamentul arcuat median cu origine la nivelul
vertebrelor lombare, continuat prin două mase musculotendinoase inegale ca dimensiuni și origine –
stâlpii diafragmatici drept și stâng (crus dextrum et sinistrum).
Astfel, pilierul diafragmatic stâng își are originea de la nivelul fetelor laterală stângă și medială a vertebrelor
lombare și discurilor intervertebrale lombare 1, 2 și 3, în timp ce pilierul diafragmatic drept naște de pe fețele
laterală dreaptă și medială și de la nivelul discurilor intervertebrale lombare 1, 2, 3 și chiar 4, fiind mai gros și
mai lung față de cel stâng. Cei doi pilieri converg către incizura posterioară a foliolei anterioare a porțiunii
tendinoase, încrucișând-se și modificându-și structura din fibre tendinoase în fibre musculare (ligamentul
arcuat median).
Un aspect de interes chirurgical îl constituie modalitatea de alcătuire a pilierilor; astfel, de la originea lor
până la vertebra T10, la 90% dintre indivizi, marginea medială a stâlpilor diafragmatici este tendinoasă
(importanță în plasarea firelor pentru calibrarea hiatusului, în herniile hiatale). Stâlpii diafragmatici sunt în
raport cu bursa omentală, pancreasul și vasele pancreatice, duodenul și lanțul ganglionar simpatic.
Ligamentele arcuate menționate anterior, prezintă următoarele aspecte:
- ligamentul arcuat median, unic, este format, în dreptul vertebrei lombare L1, din fibrele convergente
preaortic ale celor doi stâlpi diafragmatici (drept și stâng). Orificiile esofagian și aortic sunt separate
datorită fuziunii brațelor celor doi pilieri. Dacă este foarte bine reprezentat, poate fi folosit în
reconstrucția orificiului esofagian, în chirurgia herniei hiatale. O situare prea joasă a ligamentului
arcuat median poate determina o compresie a trunchiului celiac.
- ligamentul arcuat medial (bilateral), se formează din fibrele musculotendinoase, care acoperă fața
abdominală a mușchiului psoas, între pilierii diafragmatici stâng și drept, respectiv corpurile vertebrale
L1, discurile intervertebrale L1-L2 și procesele costiforme L1, uneori și L2.
- ligamentul arcuat lateral (bilateral), acoperind fața anterioară a mușchiului pătrat lombar, între
procesele costiforme L1, uneori și L2, respectiv marginea inferioară și extremitatea laterală a coastei
XII. Ligamentul delimitează parțial trigonul lombocostal, cunoscut ca și spațiul Bochdalek, locul de
producere a celor mai frecvente hernii diafragmatice (herniile posterolaterale Bochdalek).
 1. Stern
2. Artera mamară internă
3. Mușchiul transvers toracic
4. Ramurile sternale ale nervilor frenici
5. Nervul frenic drept
6. Vena cavă inferioară
7. Esofag
8. Vena azygos şi nervul splanchnic drept
9. Trunchiul simpatic
10. Recesul costodiafragmatic
11. Mușchiul latissimus dorsi
12. Ligament costovertebral drept
13. Pleura costală
14. Pleura diafragmatică
15. Ramurile posterioare ale nv. frenic
16. Ramurile posterioare ale nv. frenic accesor
17. Aorta
18. Hemidiafragmul stâng (porțiunea fibroasă)
19. Nervul frenic stâng
20. Grăsime pericardică
21. Artera mamară internă dreaptă
22. Pericardul fibros

Diafragmul este tapetat, către cavitatea toracică de fascia endotoracică și pleură, iar către cavitatea
abdominală, de fascia diafragmatică anterioară (componentă a fasciei endoabdominale) și peritoneu.
În ceea ce privește raporturile diafragmului cu mediastinul, o mare parte a zonei sale antero-superioare vine
în contact cu pericardul fibros.
Raporturile mediastinului cu diafragmul sunt:
• În dreapta:
- pericard,
- vena cavă inferioară,
- nervul frenic drept și vasele pericardo-frenice,
- ligamentul pulmonar drept,
- esofagul,
- trunchiul vagal drept,
- ductul toracic,
- vena azygos,
- corpurile vertebrale,
- nervii splanhnici toracici drepți mare și mic,
- trunchiul simpatic drept,
- arterele intercostale posterioare drepte.
 • În stânga:
- pericard,
- nervul frenic stâng și vasele pericardofrenice,
- esofagul,
- trunchiul vagal stâng,
- aorta descendentă,
- corpurile vertebrale,
- vena hemiazygos, vena hemiazygos accesorie, vena intercostala supremă,
- nervii splanchnici toracici stângi mare si mic,
- trunchiul simpatic stâng.

Pericardul, aorta descendentă și diafragmul delimitează un spațiu numit triunghiul lui Truesdale, în care se
află ligamentul pulmonar stâng și esofagul distal. În herniile prin alunecare (“sliding hernia”) stomacul se
găsește la acest nivel.
Restul diafragmului este acoperit de pleură parietală. În spațiul dintre aortă și esofag, reflexia celor două
pleure - cea dreaptă și cea stângă - se constituie în mezoesofag.

1. Stern
2. Mușchii drepți abdominali
3. Hiatusul esofagian
4. Ligamentul arcuat median. Orificiul aortic
5. Artera frenică inferioară
6. Ligamentul arcuat lateral
7. Ligamentul arcuat medial
8. Nervul splanchnic mic
9. Stâlpul stâng
10. Trunchiul simpatic
11. Stâlpul drept al diafragmului
12. Mușchiul psoas major
13. Mușchiul pătrat al lombelor
14. Vena azygos
15. Orificiul venei cave inferioare. VCI
16. Mușchi intercostal
17. Arc costal anterior
18. Vene frenice inferioare
19. Artera și vena mamare interne

Pe fața inferioară a diafragmului se întâlnesc următoarele reflecții peritoneale, derivate din mezenterele
abdominale primitive dorsal și ventral:
 ligamentele falciform, coronar și triunghiular,
 ligamentul hepatogastric,
 ligamentul gastrosplenic (gastrolienal),
  ligamentul gastrofrenic.
Fixarea diafragmului se realizează prin câteva formațiuni anatomice:
- prin intermediul zonei periferice, musculare, se ancorează la circumferința aperturii toracice inferioare;
- este suspendat prin intermediul relațiilor de vecinătate cu organele toracice (perete toracic, inimă,
plămâni, pleure, nervi frenici, vagi, splanhnici, vase mari);
- viscerele abdominale exercită o presiune pozitivă asupra diafragmului, susținând-l.

B. Orificiile diafragmului

În diafragm există trei orificii anatomice, care realizează comunicarea între mediastin și abdomen:
 Orificiul aortic: cel mai larg, inferior și posterior dintre cele trei, ușor deviat către stânga. Se găsește la
nivelul marginii inferioare a vertebrei T12 și al discului intervertebral toracolombar. Este delimitat:
o posterior, de coloana vertebrală;
o anterior de ligamentul arcuat median și pilierii diafragmatici stâng și drept.
Este fibros și inextensibil, permițând traversarea doar a aortei descendente și a canalului toracic.
 Orificiul esofagian: localizat în dreptul vertebrei T10, anterior și la stânga de orificiul aortic. Anterior și
lateral se găsesc porțiunile musculare ale pilierilor diafragmatici (studii anterioare au arătat că într-un
procent majoritar, fibre de la nivelul stâlpului diafragmatic drept delimitează hiatusul, în timp ce pilierul
stâng este mai puțin reprezentat). Orificiul este tranzitat de esofag (care îi dă și numele), de nervii vagi,
ramuri esofagiene ale vaselor gastrice stângi și vase limfatice. Este o deschidere oblică, cu un ax lung
orientat către stânga și vertical (pe aprox. 2.5 cm). Spațiul dintre esofag și hiatusul esofagian este
obturat de ligamentul freno-esofagian (membrana Leimer-Bertelli), o membrană elastică, care
determină un grad de libertate a mișcărilor conductului digestiv în timpul deglutiției și respirației și
împiedică ascensionarea cranială a esofagului. Stâlpii diafragmatici (în mod deosebit cel drept)
determină, prin încercuirea esofagului inferior, un unghi între esofag și stomac, cunoscut ca și unghiul
lui His.
 Orificiul venei cave inferioare este situat la unirea foliolei anterioare cu foliola dreaptă (foramen venae
cavae). Este situat cel mai cranial dintre cele trei orificii mari diafragmatice, găsindu-se la nivelul
discului intervertebral T8-T9. Situarea sa în plina zonă aponevrotică are drept consecință rigiditatea
marginilor orificiului, permițând trecerea venei cave inferioare (care aderă strâns la aceste margini) și
a nervului frenic drept.

Spre deosebire de orificiul esofagian, mai frecvent implicat în apariția herniilor, celelalte două orificii mari
sunt mai puțin afectate de aceasta patologie, datorită inextensibilității lor.
Pe lângă cele trei orificii menționate, mai sunt și trei hiatusuri, care în cazul distensiei, produc hernii
diafragmatice (congenitale sau dobândite) sau reprezintă locul de difuzare, ascendent sau descendent, al unei
infecții:
 Sinusul (foramen) Morgagni: situat median, între cele două fascicule sternale;
 Fanta lui Larrey: situată în spațiile parasternale (bilateral), între porțiunile sternală și costală
(trigonum sterno-costale).
 Hiatusul lui Bochdalek: situat postero-lateral, între porțiunile costală și lombară (trigonum
lombocostale).
 Cele mai frecvente tipuri de hernii diafragmatice sunt cele posterolaterale (Bochdalek). Tabloul clinic
general este sever, în special la nou-născuți, la care asocierile cu alte anomalii sunt frecvente (hipoplazie
pulmonară, anomalii cardio-vasculare congenitale). Herniile anterioare, descrise de Morgagni (1761) sunt
frecvent asimptomatice și constau în traversarea organelor abdominale în cavitatea toracică, printr-un defect
diafragmatic paraxifoidian. Herniile hiatale reprezintă migrarea, la nivelul orificiului esofagian, a stomacului
în torace. Aceste hernii sunt rar congenitale, ele fiind dobândite pe parcursul vieții.
Alte structuri vasculare sau nervoase, care tranzitează diafragmul, la nivelul fibrelor musculare ale stâlpilor
diafragmatici (bilateral), sunt:
- nervii splanchnici mare, mic și minim.
- trunchiurile simpatice
- venele lombare ascendente/venele azygos și hemiazygos.

1. Stern
2. Diafragm
3. Vena cavă inferioară
4. Esofag
5. Aorta
6. Orificiul venei cave inferioare
7. Hiatusul esofagian
8. Orificiul aortic

Vascularizația diafragmului

A. Arterele diafragmului

Vascularizația arterială a diafragmului este asigurată prin următoarele artere (câte una de fiecare parte):
 arterele frenice superioare
- din arterele mamare interne (dreaptă și stângă);
- irigă fața superioară a diafragmului;
- acompaniază bilateral nervii frenici corespondenți.

 arterele pericardofrenice
- acompaniază bilateral nervii frenici corespondenți până la nivelul diafragmului.
  arterele musculofrenice
- din arterele mamare interne (dreaptă și stângă);
- irigă fața superioară a diafragmului.

 arterele intercostale 6, 7, 8, 9, 10, 11 și subcostale

- vascularizează marginile costale ale diafragmului.

 arterele frenice inferioare

- provenite separat din aortă, deasupra emergenței trunchiului celiac. Ca variantă, pot proveni separat
din aortă și artera renală;
- fiecare arteră urcă lateral și anterior de pilierul diafragmatic omolog, aproape de marginea medială a
glandelor suprarenale. Cea stângă trece posterior de esofag și orificiul esofagian. Cea dreaptă trece
posterior de vena cavă inferioară și orificiul omonim;
- arterele se divid în ramuri laterale și mediale, în vecinătatea marginii posterioare a porțiunii tendinoase
diafragmatice. Ramurile mediale se anastomozează cu ramurile controlaterale mediale, cu arterele
musculofrenice și pericardofrenice. Ramurile laterale se anastomozează cu arterele intercostale 6-11
și cu arterele musculofrenice.

 arterele pilierilor diafragmatici și primele două artere lombare

- vascularizația stâlpilor diafragmatici.

B. Venele diafragmului

Venele frenice urmează arterele corespondente:

 venele diafragmatice superioare
 venele pericardofrenice
 venele musculofrenice
 venele intercostale 6 - 11 și venele subcostale
 venele diafragmatice inferioare
- vena frenică inferioară dreaptă, care se termină în vena cavă inferioară;
- vena frenică inferioară stângă este frecvent dublă: o ramură se termină în vena renală sau suprarenală
stângă, cealaltă trece anterior de hiatusul esofagian și se varsă în vena cavă inferioară.

C. Limfaticele diafragmului

Limfaticele diafragmului drenează în grupele ganglionare următoare:

- ganglionii limfatici diafragmatici anteriori
- ganglionii limfatici diafragmatici posteriori
- ganglionii limfatici parasternali
- ganglionii limfatici intercostali
- ganglionii limfatici lombari
 Ganglionii traheobronşici, mediastinali posteriori, parietali posteriori, infracardiaci, retrocardiaci drenează
la nivelul canalului toracic.
Există la nivelul rețelei limfatice diafragmatice un aflux de la nivelul peretelui toracic și abdominal
supraombilical, organelor intratoracice și intraabdominale supramezocolice. De asemenea, între numeroasele
limfatice se realizează anastomoze:
- între limfaticele de pe ambele fețe diafragmatice;
- între limfaticele diafragmatice și cele pleurale viscerale și mediastinale;
- între limfaticele din periferie și cele centrale.

D. Inervaţia diafragmului

Inervația motorie a diafragmului este asigurată de nervul frenic. Acesta își are originea în plexul cervical
inferior (anastomoza ramurilor anterioare C3, C4, C5).
Traiectul cervical începe pe fața anterioară a scalenului anterior (împreună cu vena subclavie), încrucișează
marginea medială a scalenului anterior, continuă între mușchiul sternocleiodomastoidian și omohioidian
(digastric), trecând de vena jugulară internă, apoi între artera transversă a gâtului și artera suprascapulară.
La baza gâtului, nervul frenic este situat anterior de artera subclavie, continuă posterior de vena subclavie
și canalul toracic stâng, la stânga, apoi lateral de nervul vag, fiind însoțit de arterele pericardofrenice, ramuri
din artera mamară internă
In torace, nervii frenici drept și stâng au trasee diferite. Astfel, nervul frenic drept, are un traseu:
- lateral de trunchiul venos brahiocefalic drept;
- lateral de vena cavă superioară;
- anterior de hilul pulmonar drept;
- de-a lungul peretelui lateral pericardic.

Nervul frenic stâng are traseul mai lung și anterior față de frenicul drept:
- între artera carotida comună stângă și artera subclavie stângă;
- medial de nervul vag, deasupra aortei;
- trece peste arcul aortic, anterior de hil;
- între pericardul fibros și pleura mediastinală.

Cu 5-15 mm înainte de planul diafragmului, cei doi nervi se împart în trei fascicule (anterior, lateral,
posterior). Dintre cele trei fascicule, doar cele laterale nu emit ramuri la rândul lor, cele anterioare împărțind-
se în ramuri antero-externe și antero-interne, iar cele posterioare în postero-externe și postero-interne. Aceste
ramuri se pot anastomoza astfel: în dreapta, ramurile anterioare cu ramurile laterale, respectiv ramurile
posterioare cu ramurile laterale; în stânga, cel mai frecvent se anastomozează ramurile posterioare cu
ramurile laterale.
Stâlpul diafragmatic drept și fibrele musculare care se divid în dreptul orificiului esofagian, sunt inervate
atât de nervul frenic drept, cât și de cel stâng.
De asemenea, plexul frenic participă la inervația ficatului, colecistului, glandelor suprarenale și venei cave
inferioare.
Nervul frenic accesor este compus din fibre cu originea în rădăcina anterioară a lui C5 (uneori derivă din
rădăcina anterioară a C4 sau C6, sau chiar din ansa cervicalis - ansa hipoglosului). Acestea coboară lateral de
nervul frenic, mergând posterior (uneori, anterior) către vena subclavie. Frecvent, nervul frenic accesor se
anastomozează cu nervul frenic în apropierea primei coaste, dar sunt situații în care acest lucru se produce
perihilar sau caudal de hil.
Nervii intercostali C6 – C11 au rol accesoriu, în special senzitiv, teritoriul de distribuție fiind regiunea
periferică musculară diafragmatică.
Inervația vegetativă este asigurată de filete nervoase simpatice, de la nivelul plexului celiac, cu rol în
menținerea troficității și tonusului muscular.

V. Aplicații chirurgicale

Importanța diafragmului este dată de localizarea acestuia, la granița dintre cele două cavități (toracică și
abdominală) precum și de rolul său activ, deținut în cadrul mecanicii ventilației pulmonare. Datorită
raporturilor sale cu viscerele toracice și abdominale, diafragmul este frecvent implicat in procese patologice,
congenitale sau dobândite.
Patologia diafragmului este reprezentată mai frecvent de herniile hiatale, leziunile traumatice (rupturi
diafragmatice, plăgi) și malformaţiile congenitale (diafragm supranumerar, aplazii musculare, aplazie
anterioară/hernie retrocostoxifoidiană/hernia Morgagni-Larrey sau aplazia postero-laterală/hernia
Bochdalek), eventrații, chisturi, abcese subfrenice, fistule bilio-bronşice și formațiuni tumorale (benigne,
maligne primitive sau secundare). Diferențele de presiune dintre cele două cavități (pozitivă în cea abdominală
și negativă în cea toracică) precum și direcția curentului veno-limfatic explică traversarea diafragmului de
către anumite procese patologice.
Clinica reflectă afectarea organelor învecinate, fiind mai puțin expresivă patologia proprie diafragmatică.
O particularitate dată de anatomia diafragmului se reflectă în patologia traumatică. Ruptura diafragmatică
se realizează frecvent prin creșterea presiunii intraabdominale dată de acțiunea directă a agentului
traumatizant. Astfel, sediul de predilecție al rupturilor este hemidiafragmul stâng, întrucât ficatul este un
organ parenchimatos, care poate estompa creșterea presiunii abdominale, exercitată la acest nivel,
distribuind-o în mod egal diafragmului.
De particularitățile anatomice se tine cont și în cazul abordului leziunii (toracotomie sau toracoscopie vs.
laparotomie sau laparoscopie), ori a inciziilor frenice (traseul diferit al frenicului drept, față de cel stâng).
Frenotomiile sunt incizii ale diafragmului, care pot fi urmate frecvent de paralizii în teritoriul inervat de
ramurile primare sau secundare frenice. Urmările sunt ascensionarea diafragmului, cu preluarea unei părți a
funcției ventilatorii de mușchii respiratori accesori, cu reducerea capacității vitale, cu stagnarea secrețiilor
bronşice și apariția atelectaziilor, cu ascensionarea organelor intraabdominale, ceea ce antrenează tulburări
digestive. De aceea, frenotomiile urmăresc ca pe lângă o expunere bună a zonei afectate, să se însoțească și
de o menajare a inervației diafragmului.
Abordul chirurgical al chistului hidatic transdiafragmatic, precum și a chistelor hidatice de dom hepatic, se
realizează preferențial prin toracotomie postero-laterală sau laterală, uneori cu rezecția parțială sau completă
a coastei XII.
Chirurgia abceselor abdominale posterioare/retroperitoneale este de asemenea realizată prin două căi de
abord, fie prin laparotomie (abord xifoombilical sau subcostal) – cea mai frecventă, fie prin toracotomie.
Toracofrenolaparotomia este de evitat, din cauza modificărilor funcționale postoperatorii deloc de neglijat.
Fistula bilio-bronşică necesită, de asemenea, tratarea orificiului bronşic și a teritoriului bronho-pulmonar
afectat, ceea ce recomandă abordul toracic al leziunii. Cel mai utilizat este abordul bipolar – toracic și
abdominal, care realizează îndepărtarea leziunii și închiderea traiectului.

Frenotomia

Frenotomiile stângi

 marea incizie circumferenţială (Brock, 1942)

- în “sliding hernia” (herniile prin alunecare);
- lângă inserţia costală a diafragmului (la 1-1,5 cm).
 frenotomia paracardiacă
- este secționat doar ramul sternal al frenicului;
- expunerea este mai redusă și impune separarea de pericard a nervului frenic stâng și a vaselor
adiacente, în cazul prelungirii sale.
 frenotomiile transversale
- anterioare sau posterioare;
- acces la splină, fornixul gastric, flexura splenică colonică.
 frenotomia parasagitală (paracrurală)
- de la 2 cm de orificiul esofagian până la mijlocul foliolei stângi;
- în herniile hiatale.
 marea frenotomie clasică
- de la rebordul costal până la orificiul esofagian;
- în esogastrectomie (totală, subtotală) şi gastrectomia polară superioară.

Frenotomiile drepte

 frenotomia anterioară
- îndreptată către vena cavă, cu protejarea ramurilor frenicului drept ;
- în chisturile hidatice ale feței posterosuperioare hepatice.
 frenotomiile transversale
- expunere slabă, cu protejarea inervației diafragmului;
- în fistule biliobronşice.
 toracofrenolaparotomia
- în practică, se preferă un abord separat (toracotomie - laparotomie).

Frenorafia și frenoplastia

- închiderea breșei diafragmatice (posttraumatice, postoperatorii) are caracter absolut, în contextul

prevenirii migrării organelor abdominale în torace, dar și datorită activității permanente a mușchiului
(cu rol vital).
- sutura trebuie efectuată cu fire 0 (zero) neresorbabile separate (în «U» sau în «X»)
- lambourile pediculate de diafragm sau mușchi adiacenți (latissimus dorsi, transvers, fascia lata), chiar
utilizarea de materiale sintetice (PTFE, GORE-TEX®), trebuie să țină cont de vascularizația pediculului,
de mărimea defectului și de raporturile de vecinătate (presiunea organelor învecinate, expunerea la
bilă, etc.)
- plicatura frenică este o intervenție chirurgicală, efectuată la pacienții cu paralizie unilaterală și
bilaterală a diafragmului (cauzată de boala neuronului motor, miopatie, miozită inflamatorie, lezarea
nervului frenic, infecție virală, spondiloză cervicală, neoplazii sau idiopatică) sau cu eventrație
diafragmatică (la nou-născuți), folosind abord deschis, toracoscopic sau laparoscopic și implică crearea
de falduri și suturarea lor pentru a reduce mobilitatea hemidiafragmului paralizat. Plicatura determină
ameliorarea dispneei și a funcției pulmonare. Tehnica chirurgicală constă în crearea de pliuri etajate
sau circumferenţiale, dinspre antero-medial spre postero-lateral, cu fire neresorbabile sau clipuri.
Diafragmul, suturat anterior la coaste sau posterior la pilieri, coboară 1-2 spatii intercostale. Avantajele
acestei tehnici constau în rapiditate, păstrarea integrității diafragmului și a nervului frenic, pierderi
sanguine minime și risc scăzut de lezare a organelor abdominale.