Anexa nr.

2
ROMÂNIA Nr. dosar ………………………………………. Cheia …………………………….
MINISTERUL AFACERILOR EXTERNE
Nr. înregistrare ……………………………… Data ………………………………
CONSULATUL ROMÂNIEI LA SOLOTVINO
Data programării …………………………..

Operator de date cu caracter

personal notificat sub numărul
5285

CERERE
pentru obţinerea unui permis de mic
trafic de frontieră
(SE VA COMPLETA CU MAJUSCULE)
Am mai intrat în România

Subsemnatul / Subsemnata
Nume şi prenume: pentru copii
Numele anterior, dacă este cazul:
Numele părinţilor Tata: Mama:
Data naşterii: zz ll aaaa
Locul naşterii Ţara: Localitatea:

Cetăţenia: Sex: M F
Starea civilă (căsătorit, necăsătorit, divorţat, văduv):
Profesia: Ocupaţia:
Paşaport Seria: Nr.: Eliberat de:
Paşaport eliberat la data de: Paşaport valabil până la data de:
zz ll aaaa zz ll aaaa
Adresa de reşedinţă
Localitatea ……………………………………………………………… strada ………………………………………………………………………………………
Nr. …………………… Bloc nr. ………………… Et. ……….. Ap. …………… Judeţ ……………………………… Tel. ………………………………
Adresa de corespondenţă
Localitatea ……………………………………………………………… strada ………………………………………………………………………………………
Nr. …………………… Bloc nr. ………………… Et. ……….. Ap. …………… Judeţ ……………………………… Tel. ………………………………
Solicit eliberarea permisului de mic trafic de frontieră pentru următoarele motive:
Menţinerea relaţiilor de familie prin vizitarea rudelor;
Însoţirea rudelor pentru acordarea de asistenţă medicală;
Participare la programe în domeniul economic şi schimburi în domeniile economic, ştiinţific,
cultural, medical, sportiv, mass media, sau în domeniul educaţiei;
Promovarea unor interese economice şi desfăşurarea de activităţi de sprijin economic;
Rezolvarea unor probleme de natură juridică;
Vizitarea mormintelor rudelor;
Alte motive întemeiate.
Adresa pe perioada şederii în România
Localitatea ……………………………………………………………… strada ………………………………………………………………………………………
Nr. …………………… Bloc nr. ………………… Et. ……….. Ap. …………… Sector/Judeţ …………………… Tel. .……………………………
Datele cu caracter personal furnizate sunt prelucrate de către Ministerul Afacerilor Externe, inclusiv de
misiunile diplomatice şi oficiile consulare ale României din străinătate, prin exercitarea prerogativelor de
autoritate publică, în strictă conformitate cu prevederile Legii nr.677/2001 cu modificările şi completările
ulterioare. Vă puteţi exercita drepturile de acces, de intervenţie şi de opoziţie cu privire la prelucrarea
datelor cu caracter personal care vă privesc, în condiţiile prevăzute de Legea nr.677/2001, printr-o cerere
scrisă, datată şi semnată, adresată Ambasadei/Consulatului General /Consulatului României la ………………… sau
Ministerului Afacerilor Externe al României.
Data: zz ll aaaa 20 Semnătura solicitantului/
reprezentantului legal:
 Nr. dosar (Номер папки) ………………………………
CERERE
pentru eliberarea unui permisNr.
deînregistrare
mic (Реєстраційний нр.) …………………
Cheia (Ключ) …………………..
trafic de frontieră
Data programării (Дата прийому) …………………….
Data (Дата) …………………….

Operator de date cu caracter personal notificat sub numărul 5285

(Авторизований оператор особистих даней нр. 5285)

DECLARAŢIE
în vederea eliberării unui permis de mic trafic de frontieră pentru majori

Subsemnatul/a ___________________________________________________________________,
domiciliat/ă în ___________________________________________________________________,
posesor/posesoare al/a paşaportului seria ________________, nr.______________________, emis
de________________________________, la data de ______________________________, având
codul de identificare personal ________________________________, conștient/ă de sancțiunile
pentru falsul în declarații, prevăzute de legislația penală aplicabilă, declar pe propria răspundere
următoarele:

Solicit eliberarea unui permis de mic trafic de frontieră pentru a mă deplasa în România, în mod
frecvent, pentru următorul motiv întemeiat (se va explica motivul ce stă la baza solicitării):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Totodată, declar că am asigurate pe perioada şederii în România cheltuielile de cazare, hrană,

transport şi eventualele cheltuieli medicale sau / şi de repatriere.

Dau această declaraţie, fiind necesară pentru eliberarea permisului de mic trafic de frontieră, în baza
Acordului dintre Guvernul României şi Cabinetul de Miniştri al Ucrainei privind micul trafic de
frontieră.

Semnată astăzi, ______________________, la Consulatul României la Solotvino.

Semnătura _________________________