EXPLORAREA HEMOSTAZEI

Evaluarea pacientului cu sindrom hemoragic: identificarea elementelor cheie in istoric, examenul clinic+ integrarea datelor cu rezultatele de laborator. -Pacient: vrst, sex, ras, istoric familial de sngerri anormale. -Asociere cu o afeciune, traumatism, interv. chir, ingestie medicamente; momentul i durata -sngerrii. -Sediul/ sediile: cutanat, membrane, GI, organe solide,articulaii, muchi. -Tipul de sngerare: peteii (capilare), purpur, echimoze, hematoame (vase mari). TESTE DE LABORATOR De rutin: Numr trombocite 150-300,000/ mmc Timp de sngerare 4-6 minute Timp de protrombin (PT) 10-12 sec Timp de tromboplastin parial activat (PTT) 25-36 sec Timp de trombin (TT) 9-35 sec (15-18 sec) Fibrinogen 200-400 mg/dl Fragmente de fibrinogen/fibrin <10micrograme/ml D-dimeri< 500 ng/ml ATIII 80-120% Alfa2 antiplasmina 80-120%

Funcia vascular Testul Rumple Leed normal (5 minute) max 5 peteii Testul cupa de suciune (5 minute) >5 peteii=fragilitate vascular crescut

Teste hemostaza primar Timp de sngerare (TS metoda Ivy) detecteaz defectele funciei trombocitelor. Relaie direct ntre numrul de trombocite i TS: <100,000, TS crete, Tr =10,000, TS=20-30 minute. Relaie direct nr trombocite-TS TS valoros n detectarea defectelor funcionale ale trombocitelor: 1. Uremie, ingestie aspirin : TS crete (8-15 min) 2. vWD (defect congenital n sinteza VWF); TS>30 minute. Limit: nu difereniaz anomaliile cantitative trombocitare de cele calitative . Numr trombocite Metode manuale i automate 150,000-400,000/mmc Evaluare semicantitativ: FSP Erori ale metodei automate: aglutinine la rece, proteine plasmatice anormale (paraproteine), lipemia, EDTA Funcia plachetar Adeziunea plachetar: numrarea plachetelor ce ader la suprafa special. Depinde de suprafa, VWF, funcia plach. Agregarea plachetar la ADP, colagen, ristocetin Eliberarea FP 3, 4, serotonina, ADP. Funcia factorilor plasmatici ai coagulrii Teste globale: TC (Lee White) Teste calea extrinsec: PT Teste calea intrinsec: PTT(APTT) Teste faza final a coagulrii: TT, determinarea Fbg. Timp de coagulare Valori normale 6-12 minute Influenat de modificrile factorilor de coagulare, numr i funcia plachetelor. Utilizat pentru controlul terapiei cu heparin. Timp de protrombin (PT-test Quick) Evalueaz calea extrinsec i cea comun. Comparativ cu timpul parial de tromboplastin (PTT), este mai sensibil la deficitele factorilor de coagulare K dependeni (II, VII, IX, X, proteina S, proteina C). La plasma citratat se adaug calciu ionic i tromboplastina comercial sau din creier uman (stimul puternic pentru activarea FVII). Valorile PT depind de tipul de tromboplastin folosit. Forma comercial: valori 10-12 secunde, mai mici dect cele rezultate din tromboplastina creier uman. Valoarea testului: Nu e afectat de numrul de trombocite Crete cnd nivelul plasmatice ale factorilor amintii scade, n special factorii VII i X. Sensibilitatea cea mai mare: pentru factorul VII. La pacienii cu boli hepatice, nivelul factorilor K-dependeni trebuie s scad la >50-60% pentru a crete PT. Regul: PT mai mare de 1,5-2 ori fa de normal = nivelul plasmatic al factorilor <20% fa de normal. PT >2x normalul= nivel plasmatic <10% al factorilor PT crete cnd n circulaie heparin>>, recoltarea probelor (distrugerea factorilor de coagulare). Monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale PT crete, interpretarea rezultatului: metod standardizat: INR. Timp de tromboplastin parial activat (PTT, APTT, PTTK) Evalueaz calea intrinsec i calea comun (XII, XI, IX, VIII, X, V). Plasma citratat este activat cu un material cu rol de suprafa de contact (kaolin), n prezena calciului ionic i a fosfolipidelor. Valori normale 25-38 secunde. PTT crescut : deficiene factori calea intrinsec+calea comun

 Inhibitori circulani Anomalie a fibrinogenului Pentru a crete semnificativ PTT deficiene factori: severe <40% normal i/sau multiple Mai puin sensibil dect PT la deficitele de factori K dependeni. Mai sensibil la prezena anticoag. circulani (heparina, lupus anticoagulant= anticorp antifosfolipidic). Identificarea unui anticoagulant: se repet PTT amestecnd 1:1 plasma pacient i plasma normal. Deficitul unui singur factor(VIII, IX):PTT se corecteaz parial/complet. Titru mare anticoagulant circulant: PTT nu se modific. Timp de trombin (TT) Evalueaz ultima etap a cii comune, conversia fibrinogenului n fibrin. Se adaug o soluie diluat de trombin bovin la plasma citratat. Valori normale:9-35 secunde funcie de diluia trombinei. TT crescut: valori sczute ale fibrinogenului, fibrinogen cu structur anormal, nivel crescut al PDF. Este considerat indicator sensibil al CID i afeciuni hepatice TT mult crescut: concentraii mici de heparin n circulaie prin aciunea asupra trombinei. Determinarea fibrinogenului Metode chimice/imunologice Determinarea concentraiei plasmatice nu e influenat de abilitatea Fbg de a forma cheag. Normal 200-400mg/dl. Reactant de faz acut: 400-800mg/dl n afeciuni acute severe.

Teste pentru produii de degradare ai fibrinei i fibrinogenului Produii de degradare ai fibrinei i Fbg: PDF=fragmente proteice de mrimi variabile rezultate din aciunea plasminei asupra fibrinei/Fbg. Nivelul plasmatic PDF: crescut n CID asociat cu fibrinoliz; prezena lor= semnificaie diagnostic. Prezena PDF (fibrinei i fibrinogenului) n ser: metoda aglutinrii particulelor de latex. Normal: 0-1+aglutinare (<10micrograme/ml) CID cu PDF>>> intens +++:3-4+ (>10-40) limita: detecteaz molecule de fibrinogen anormale, fragmente de fibrin. Metoda nu face distincie ntre PDF rezultate din liza fibrinei, respectiv Fbg. Metode sensibile pentru detecia PDF specifici (D dimeri) = indicatori ai CID. Trombina acioneaz asupra Fbg : Fibrinopeptide A i B; monomeri de fibrin. Creterea Fp A i B+MF=hipercoagulabilitate (activitate crescut a trombinei)

Plasmina acioneaz asupra Fbg=scindare=Fragment X---Fragment Y (fragment D); Fragment Y---Fragment D+Fragment E asupra fibrinei=scindare fragmente D, E +dimerii D Testul D dimerilor pentru fragmente de fibrin : specific pentru produii rezultai din fibrinoliz. <500ng/ml CID>>>mii ng/ml

Determinarea inhibitorilor coagulrii Proteina C ATIII

Antitrombina III Alfa2-antiplasmina Evaluarea pacienilor cu CID ATIII (inhibitor natural al trombinei): scade odat cu generarea uni cantiti mari de trombina Normal 80-120% Scdere semnificativ <60% CID 10-30% Teste pentru fibrinoliz Alfa2 antiplasmina (inhibitor natural al plasminei Activarea plasminogenului la plasmin duce la legarea alfa2 antiplasminei la plasmin i ndeprtarea rapid din circulaie. Util pentru evaluarea ratei generrii plasminei n fibrinoliz. Valori normale 80-120% CID +Fibrinoliz<60% TLCE mai puin sensibil Incubare +msurarea lizei cheagului. Valoros: numai la valori sczute. EVALUAREA PACIENTULUI CU SNGERARE Algoritm 5 etape: 1.Sunt afectate trombocitele (plachetele)? 2.Deficit 1 factor coagulare? 3.Deficit mai multor factori de coagulare (K dependeni)? 4.Anticoagulani circulani prezeni? 5.Coagulopatie de consum? 1. Afectarea trombocitelor? Anemie aplastic, afecine malign hematologic, chimioterapie. Clinic: peteii funcie de severitatea trombocitopeniei: limitate la MI, MS/distribuite difuz n toate organele; sngerri la nivelul mucoaselor, epistaxis, menometroragii. Teste screening de laborator: Numr plachete Sczut prin scderea produciei, distrucie crescut, hipersplenism, CID, afeciuni hepatice. La cei cu numr normal de plachete TS crescut arat disfuncia plachetar. 2.Deficit congenital al unui factor de coagulare Hemofilie deficit FVIII sau FIX Istoric: repetate episoade de sngerare imediat dup natere ce se menin la copil i adult. Deficit sever: sngerri anormale dup traumatisme, intervenii chirurgicale; hematoame musculare, hemartroze. Clinic purpura, hemartroze, hematoame, sngerri din vase mari. PT, PTT cele mai valoroase PT crescut >>>+PTT normal= deficit de factor VII PTT crescut>>>>+PT normal=deficit de cale intrinsec: FVIII, FIX. Observaie: istoric, fr tratament anticoagulant, afeciune hepatic, CID. PT foarte sensibil la orice scdere a factorilor crii comune. PT crescut+PTT normal= tratament warfarina/ afeciune hepatic. PTT sensibil la heparin i anticoagulani circulani: PTT >>>+PT normal. 3.Deficitul mai multor factori K-dependeni Tratament cu warfarin+afeciuni hepatice: deficite ale factorilor cii extrinseci+cii comune. Afeciuni hepatice+deficit Fbg. Istoric : aport nutriional redus, malabsorbie vit K, ingestie cumarinice, afeciuni hepatice. Purpura difuz, sngerri cutaneomucoase, nu peteii.

PT, PTT, TT, Fbg: teste cheie. PT: foarte sensibil n detectarea reducerilor factorilor K dependeni (VII, IX, X, V, protrombina) Deficit factori K dependeni PT>>PTT n/uor crescut. Similar pentru tratamente cu warfarin sau afeciuni hepatice la debut. Afectare hepatic sever >>>PT, PTT, TT TT=disfibrinogenemia, formarea PDF ce acioneaz ca inhibitori ai TT.

4.Este prezent un anticoagulant circulant? Administrare heparin pentru prevenirea trombozei venoase PT, PTT>>>TT>>> Anticoagulani patologici Anticoagulant lupic (anticorp antifosfolipidic) mai frecvent asociat cu tromboza arterial.PTT>>>PT> Apariia spontan de anticopi antifactori VIII, IX=sngerri severe.PTT>>> 5.Coagulopatie de consum? Funcie de tipul de afeciune: 1.Rat crescut de consum de plachete 2.Activarea ntregii cascade a coagulrii-CID Formare trombi plachetari-PTT, SHU, la o parte din pacienii cu vasculite. Clinic leziuni multiple n rinichi, creier Scderea trombocitelor mai mare n PTT. Eritrocitele fragmentate=marker CID=mai frecvent; traumatisme majore, sepsis, complicaii obstetricale, LAM3. Clinic: purpura, la nivelul venopunciilor, mucoase, GI. Baterie de teste: numr plachete, PT, PTT, TT, Fbg, PDF, ATIII, alfa2 antiplasmina, FSP. PT+PTT: factorii coagulrii TT, Fbg, PDF, ATIII, alfa2 antiplasmina: date despre consumul Fbg, formarea cheagului, fibrinoliz. Er fragmentate pe FSP: trombi arteriali CID Scade numr trombocite , PT, PTT>>, Fbg scade. TT >>=indicator activ al fibrinolizei Testul D dimerilor=specific pentru liza cheagului de fibrin TMF+++ ATIII scade Alfa 2 antiplasmina scade