EVALUAREA SI MONITORIZAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL

PREMIZE ESENTIALE

Nici un chirurg nu da gres in ingrijirea pacientului datorita faptului ca nu si-a amintit toate caracteristicile unei afectiuni, ci datorita faptului ca nu a aplicat principiile de baza ale examinarii pacientului Evaluarea pacientului se face la internare si inaintea operatiei si conduce la stabilirea indicatiei chirurgicale. Se realizeaza prin triada esentiala: ANAMNEZA + EX. CLINIC + INVESTIGARE PARACLINICA Ordinea trebuie respectata, deoarece este metodica, nimic nu este uitat Monitorizarea chirurgicala defineste supravegherea unor activitati sau unor parametrii la pacienti si poate fi: - pre, intra si postoperatorie (in functie de timp) - clinica, specializata si extensiva (in functie de tip)

EVALUAREA PREOPERATORIE ANAMNEZA

A.

Clasificarea generala a bolilor (orientare rapida, dg. dif)

1. Congenitale (genetice, congenitale prezente de la nastere) 2. Dobandite:
- traumatice - infectioase si inflamatorii - neoplazice - boli de colagen si autoimune - nutritionale si endocrine - degenerative - hematologice - idiopatice

EVALUAREA PREOPERATORIE ANAMNEZA

B. Schema anamnezei:
1. Date complete de identificare 2. Diagnostic de trimitere, de internare, la 24 de ore 3. Circumstantele internarii (urgenta, ambulator, transfer) 4. Motivele internarii (ierarhizare, cronologie, descriere exacta)
- pe primul plan durerea cu caracteristicile sale: sediu, iradiere, momentul aparitiei, modalitate de debut, circumstantele aparitiei, caracter (junghi, colica), intensitate, durata, periodicitate, de ce este influentata, fenomene de acompaniament) - semne functionale - semne fizice - semne generale

5. Antecedente heredocolaterale
- parinti, frati, cauze de deces

EVALUAREA PREOPERATORIE ANAMNEZA

6. Antecedente personale: - fiziologice: prima menstruatie, caracteristicile ciclului menstrual, nasteri si avorturi - patologice: - infecto-contagioase, - boli acute si cronice (pulmonare, cardiovasculare, renale, diabet, digestive, etc) - boli chirurgicale - accidente - intoxicatii, reactii adverse, alergii - boli neuropsihice

EVALUAREA PREOPERATORIE ANAMNEZA

7. Istoricul bolii
- debut: data, modalitatea instalarii, factori declansatori - evolutia de la debut pina la examinare (inclusiv spitalizarea ) - consulturi medicale si explorari paraclinice - tratamente urmate - spitalizari anterioare (cere bilete iesire) - date generale: apetit, somn, diureza, tranzit intestinal, curba ponderala)

EVALUAREA PREOPERATORIE EXAMEN OBIECTIV

A.

Examinarea generala
- starea generala (buna, alterata, grava) - pozitii particulare - starea de constienta - tipul constitutional - starea de nutritie - aspectul tegumentelor

B.

Examinarea pe segmente
- 2 maniere de examinare sistematica (de sus in jos; in diferite pozitii) - se utilizeaza cele 4 metode: I +P+P+A - se incadreaza inaltimea, greutatea, temperatura, TA, diureza si aspectul urinii, tranzitul intestinal cu aspectul scaunelor, TV si TR

EVALUAREA PREOPERATORIE EXAMEN OBIECTIV

C. Examinarea locala
- este esentiala in chirurgie - se trece in foaia de observatie distinct - reprezinta examenul preoperator pe baza caruia se stabileste indicatia operatorie - este esentiala descrierea exacta a leziunii, in special a leziunilor traumatice (aspecte medico-legale) dar si a tumorilor:

localizare marime suprafata (neteda, boselata, invazie tegumentara) forma mobilitate sau aderenta la tesuturile invecinate prezenta adenopatiilor durerea

EVALUAREA PREOPERATORIE EXAMENE PARACLINICE

Examinarile paraclinice pot fi clasificate: - in functie de scop:

- investigatii generale pentru clarificarea statusului biologic general al organismului - pentru precizarea diagnosticului de boala principala
-

In functie de tip:
- de laborator (VSH, hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, transminaze, bilirubina, sumar urina, teste de coagulare, etc) - imagistice (radiologice, echografice, CT si RMN, scintigrafii) - endoscopice (bronhoscopie, colonoscopie, gastroscopie) - chirurgicale miniinvazive (laparo, toracoscopie) - imunologice (markeri tumorali)

EVALUAREA PREOPERATORIE ELEMENTE SUPLIMENTARE ALE FO

Prima pagina cu coduri de bare cu date esentiale Coduri suplimentare la pagina de interventii chirurgicale, explorari functionale si radiologice Consimtamantul pacientului pentru interventia chirurgicala si anestezie Declaratie pe proprie raspundere de refuz tratament Documentatia ingrijirii (asistenta medicala) Coduri proceduri medici si asistente

MONITORIZAREA PACIENTULUI

Prin monitorizare se culeg o serie de informatii valoroase:

- preoperator: monitorizare in primul rand clinica - evolutia maladiei (stationar, complicatii, agravare, moment operator, tipul de interventie) - intraperator: monitorizare electronica dar si clinica (paloare, mioza/midriaza, scurgeri patologice, hemoragia intraoperatorie) - postoperator: din nou clinicul revine pe primul plan

MONITORIZAREA PREOPERATORIE

Dupa intocmirea FO, revine chirurgului sarcina de a aplica DE RUTINA, ZILNIC, o serie de componente ale examenelor clinice si paraclinice
Examinarea clinica se face de 2 ori pe zi la vizita si contravizita Parametrii clinici: constienta, curba febrila, curba ponderala, tranzitul, diureza, evolutia locala lezionala, parametrii functionali (CV, respirator) Parametrii paraclinici ( uneori zilnic, alteori periodic): HG, Ht, T, L, timp coagulare, proteinemie, radiografie toracica, EKG, investigatii specializate (CT, echografie) In cadrul monitorizarii preoperatorii se impune pregatirea preoperatorie psihologica si lezionala

MONITORIZAREA INTRAOPERATORIE

Pe primul plan se situeaza investigarea paraclinica (pacient in anestezie) Date paraclinice monitorizate: EKG, saturatia O2, TA, temperatura corpului, diureza, mai rar capnografia, PVC, monitorizarea debitului cardiac, ecografia transesofagiana intraoperatorie, bronhoscopia intraoperatorie, etc Date clinice (importante atat pentru chirurg cat si pentru anestezist): paloarea si raceala tegumentelor, cianoza pat unghial, edem mucoase, transpiratii, hemoragia abundenta, secretii patologice, mioza/midriaza, pozitia (elongatii) si miscarile bolnavului pe masa de operatii (necurarizare, probleme de ventilatie)

MONITORIZAREA POSTOPERATORIE

Este mai dificila si mai pretentioasa decat cea preoperatorie Incepe imediat postoperator dupa ce bolnavul este transportat in sectia ATI sau la salon Monitorizarea clinica:
-

Criterii trezire corecta: deschide ochii, tuseste, mentine limba, strange mana, capul ridicat 5 sec Generala: starea generala, curba febrila, diureza, culoare piele, puls, CV, respiratii Locala: aspectul plagii si pansamentului, drenajul, reluarea tranzitului intestinal, durerea locala

Monitorizarea paraclinica: - prin analize si investigatii tintite (Imp: Hg, glicemie, ionograma)