BAZELE GENERALE ALE KINETOTERAPIEI

CURS IV

Mobilizarea activ voluntar

b3. Mobilizarea activ cu rezisten
Spre deosebire de mobilizarea activ asistat, n care o for exterioar intervenea ajutnd miscarea, n cazul mobilizrii active cu rezisten fora exterioar se opune parial forei mobilizatoare proprii. n acest fel, musculatura va dezvolta un travaliu mai crescut dect ar cere-o mobilizarea activ liber a segmentului respectiv. Tensiunea n muchi este mrit i, drept urmare, fora acestuia va crete odat cu hipertrofierea lui. Tehnica mobilizrii active cu rezisten are ca principal obiectiv: - creterea forei muswculare, - cresterea rezistenei musculare; - o mai bun dirijare a micrii.

n aplicarea unei rezistene opus micrii active se recomand respectarea unor reguli, astfel: - Rezistena se aplic pe tot parcursul micrii active. - Valoarea rezistenei este mai mic, egal sau mai mare dect fora muchilor ce se contract pentru realizarea micrii. Rezistena mai mic dect fora muchilor va permite realizarea unei micri n regim de scurtare. Rezistena egal cu fora muscular transform aceast tehnic de kinezie dinamic ntruna de kinezie static (izometrie). Rezistena mai mare dect fora muchilor va permite realizarea unei micri n regim de alungire. Se tie din fiziologie c muchiul o for minim cnd este maxim scurtat i are o for maxim cnd este complet ntins.

- Rezistena nu trebuie s aib repercusiuni negative asupra coordonrii micrii. - Rezistena s fie aplicat contra direciei de micare a segmentului, pentru a-i exercita aici presiunea, influennd exteroceptorii, care vor stimula micarea (un exemplu: pentru flexia antebraului, rezistena se va aplica pe faa anterioar a acestuia). - Dup fiecare micare cu rezisten se va introduce o foarte scurt perioad de relaxare. - Ritmul micrilor active cu rezisten este n funcie de valoarea rezistenei, conform regulii ,,rezisten mare - ritm sczut; rezisten mic - ritm crescut". Desigur c ritmul va fi fixat de ctre kinetoterapeut, n funcie de obiectivele urmrite, dar se va stabili i n funcie de ali parametri care in de pacient (vrst, boli asociate, grad de antrenament etc).

- Stabilizarea segmentului pe care i are originea muchiul ce se contract este de prima importan. Dac stabilizarea nu poate fi realizat complet de musculatura stabilizatoare, se va recurge la mijloace de fixare suplimentare (presiune manual, ching etc.) Poziia de start a micrilor are i ea un rol n crearea unei bune stabilizri. Tehnica mobilizrii active cu rezisten are ca obiectiv principal creterea forei i /sau rezistenei musculare.
n mobilizarea activ cu rezisten se cunosc diferite tipurilor de contracii musculare . Astfel, muchii pot lucra cu deplasarea segmentului (producerea micrii) realiznd contracii izotonice, sau fr, realiznd contracii izometrice.

Contracia izotonic este o contracie dinamic prin care se modific lungimea muchiului, producnd micare la nivel articular. Pe tot parcursul micrii, tensiunea de contracie rmne aceeai. Modificarea lungimii muchiului se face n 2 sensuri: - Prin apropierea capetelor sale, deci prin scurtare, realiznd o contracie dinamic concentric. n cazul mobilizrii active cu rezisten, se realizeaz o contracie concentric atunci cnd agonitii nving rezistena extern, muchiul se contract pentru a nvinge aceast rezisten i se scurteaz apropiindu-i att capetele de inserie, ct i segmentele osoase asupra crora acioneaz. Contracia dinamic concentric se poate realiza att n interiorul, ct i n exteriorul segmentului de contracie; scurtnd muchiul i dezvolt tonusul i fora. Prin repetare, micrile concentrice produc hipertrofie muscular, urmat de creterea forei, iar la

- Prin ndeprtarea capetelor de inserie, deci prin alungire se realizeaza o contracie muscular excentric. Acest tip de contracie se realizeaz cnd agonitii, dei se contract, sunt nvini de rezistena extern. Contracia excentric se realizeaz atunci cnd muchiul fiind contractat i scurtat cedeaz treptat unei fore care-l ntinde i-i ndeprteaz att capetele de inserie, ct i segmentele osoase asupra crora lucreaz muchiul respectiv. Contracia dinamic excentric se poate realiza att n interiorul, ct i n exteriorul segmentului de contracie prin aciunea ei dezvolt elasticitatea i rezistena muchiului. Prin repetare, contraciile excentrice produc lucru muscular rezistent sau negativ; cresc elasticitatea muscular, iar la nivel articular mobilitatea.

Micrile active cu rezisten (realizate fie prin contracii concentrice, fie prin contracii excentrice) pot fi realizate n: -Curs intern, sau in interiorul segmentului de contracie, cnd agonitii lucreaz ntre punctele de inserie normal; micarea executat n interiorul segmentului de contracie se realizeaz atunci cnd muchiul se contract i din poziia lui normal de ntindere se scurteaz apropiind prghiile osoase de care este fixat. O astfel de contracie scurteaz muchiul i-i mrete fora i volumul.

Contracia concentric n interiorul segmentului de contracie, este iniiat din punctul zero anatomic sau din diverse unghiuri articulare pozitive, se desfoar n sens fiziologic i se oprete la amplitudini mai mari sau la sfritul cursei. Agonitii i apropie capetele de inserie, se scurteaz progresiv, pentru ca la sfritul cursei de micare s fie maxim scurtai. Contracia excentric n interiorul segmentului de contracie , se produce atunci cnd micarea respectiv, iniiat din diverse unghiuri pozitive se desfoar n sens opus celui fiziologic i se oprete la unghiuri articulare mai mici sau la punctul zero anatomic. Pe parcursul micrii, agonitii i ndeprteaz capetele de inserie, se alungesc progresiv, n punctul zero anatomic fiind maxim alungii.

-Curs extern, sau exteriorul segmentului de contracie, cnd agonitii lucreaz dincolo de punctele de inserie normal, n segmentul de contracie pentru antagoniti. Micarea n afara segmentului de contracie se realizeaz numai cu acei muchi care pot fi ntini peste limita de repaus. La aceti muchi avem, la nceput, o contracie n exteriorul segmentului pn revin la poziia lor de repaus, dup care contracia continu n interiorul segmentului de contracie. O astfel de contracie dezvolt elasticitatea, lungete muchiul i mrete amplitudinea micrii. Limita dintre curse se gsete la nivelul punctului 0 (zero)anatomic, n care unghiul dintre segmente este zero, agonitii sunt maxim alungii (zona lung), iar antagonitii maxim scurtai (zona scurtat).

Contracia concentric n exteriorul segmentului decontracie , se produce atunci cnd micarea respectiv, iniiat din diverse unghiuri articulare ale micrii opuse, numite unghiuri negative, se desfoar n sens fiziologic i se oprete la unghiuri articulare negative mai mici sau la punctul zero anatomic.

Contracia excentric n exteriorul segmentului de contracie, se produce atunci cnd micarea respectiv, iniiat din punctul zero anatomic sau din diverse unghiuri negative, se desfoar n sens opus celui fiziologic i se oprete la unghiuri negative mai mari.
- Curs medie, cnd agonitii au o lungime medie, situat la jumtatea amplitudinii maxime, pentru o micare dat.

Prin combinarea scurtrii i alungirii fibrelor musculare, a contraciei concentrice i excentrice n interiorul i n exteriorul segmentului de contracie i prin raportarea vitezei de execuie la rezistena opus i la fora muchilor, mai rezult nc dou tipuri de contracie muscular, astfel: -Contracie muscular pliometric, care se realizeaz atunci cnd muchiul se alungete, dup care se scurteaz ntr-un timp foarte scurt. Pliometria presupune solicitarea unui muchi mai nti printr-o faz excentric, lsnd apoi s se desfoare faza concentric ce urmeaz n mod natural. n contraciile pliometrice se utilizeaz ceea ce fiziologii denumesc ciclul ntindere scurtare (the stretch-shortening cycle).

Astfel, contracia pliometric poate fi consideratca fiind constituit din 3 elemente: - faz excentric; - un scurt moment de izometrie; - faz concentric. Contracia pliometric reprezint cea mai frecvent folosit form de contracie n activitatea sportiv, intervenind n srituri,alergare, flotri etc.

- Contracia muscular izokinetic este contracie dinamic, n care viteza de execuie este reglat n aa fel nct rezistena aplicat s fie n raport cu fora muchiului pentru fiecare moment din amplitudinea unei micri. Pentru o corect izokinezie este necesar ca rezistena s varieze n funcie de lungimea muchiului, pentru a se solicita aceeai for, pe parcursul ntregii micri. Se realizeaz cu aparate speciale numite dinamometre.

Modalitile tehnice de realizare a mobilizrii active cu rezisten sunt: - Rezistena prin scripete cu greuti. Se poate utiliza, n principiu, pentru aproape toate grupele musculare principale, inclusiv ale trunchiului; de obicei ns, beneficiaz de aceast metod, n special, segmentele mari ale membrelor superioare i inferioare.

- Rezistena prin greuti. Este cea mai simpl i cea mai utilizat tehnic din metodologia de tonifiere muscular. Ca i precedenta, este folosit pentru musculatura membrelor. Se ntrebuineaz o gam foarte larg de greuti: saci de nisip, discuri metalice, bile de plumb, gantere, mingi medicinale etc. n funcie de poziia corpului, acest gen de rezisten nu rmne constant pe parcursul micrii. n poziia aezat sau n ortostatism, rezistena crete cnd micarea se face de la planul vertical spre cel orizontal (+ 90) (spre exemplu,extensia genunchiului din aezat, cu o greutate prins de glezn, se face cu solicitare crescnd pentru cvadriceps, deoarece braul forei crete mereu) Este indicat ca, indiferent de tipul lor, greutile s fie cntrite i valoarea respectiv s fie nscris pe ele, pentru a se aprecia mai exact progresia n creterea forei musculare. Tehnica mobilizrii active cu rezisten prin greuti st la baza a numeroase metode de cretere a forei musculare.

-Rezistena prin arcuri sau materiale elastice , dei mult utilizat n gimnastica de ntreinere i sportiv, este mai puin recomandat n kinetoterapie, deoarece este foarte greu de adaptat rezistena arcului sau elasticului la valoarea muchiului. Pe de alt parte, rezistena arcului sau a materialului elastic crete pe msur ce acestea sunt ntinse. Totui, instalaiile cu arcuri sau cordoane elastice pot fi deosebit de utile, att pentru tonifierea muscular prin traciune sau opunere la revenire, ct i pentru facilitarea unor micri pe direcia strngerii arcului. Trebuie s se acorde o grij deosebit modului n care se instaleaz un montaj cu arcuri, urmrind cu atenie: - poziia pacientului, - lungimea arcului, - lungimea corzii care leag arcul de punctul de fixare, - fora arcului etc.

Tot pentru realizarea micrii active cu rezisten se mai utilizeaz i o serie de mici aparate cu arcuri sau elastice, mai ales pentru recuperarea forei i mobilitii minii sau piciorului. De asemenea, pentru ameliorarea forei de prehensiune se folosesc curent inele de cauciuc, burei, pere de cauciuc etc.

-Rezistena prin materiale maleabile. O serie de materiale cu mare plasticitate, cum ar fi lutul, chitul, plastilina, ceara, parafango, nisipul ud etc.,necesit o anumit for pentru a fi deformate. Ele pot fi utilizate pentru recuperarea minii i a degetelor, solicitnd pacienilor s fac i s refacmereu diverse forme din aceste materiale maleabile. - Rezistena prin ap. Rezistena opus de ap unei micri realizat n sens descendent este cu att mai mare, cu ct suprafaa corpului care se mic este mai mare i ritmul (viteza) de deplasare a corpului este mai rapid. Pentru mrirea suprafeei se aplic pe membrul respectiv diverse palete, flotoare, scuturi. n acest fel, pentru a se mica, acest membru va deplasa un volum mai mare de ap, ceea ce va crete rezistena opus de fluid.

Mrind viteza de micare n ap a membrului, crete de asemenea rezistena, deoarece se produce turbulena micrii fluidului (apa), cu apariia unei presiuni pozitive pe direcia micrii i a uneia negative ndrtul membrului care se mic. Dac am crete vscozitatea apei, prin adaosul unor substane, am crete i rezistena opus de acest fluid. Astfel, micrilor executate ntr-un bazin cu nmol semifluid li s-ar opune o rezisten mult mai mare dect ntr-un bazin cu ap.

-Rezistena realizat de kinetoterapeut este cea mai valoroas tehnic,deoarece se poate grada n funcie de fora muchiului n sine i de fora acestuia la diverse niveluri pe sectorul de micare. Cnd fora muchiului este foarte slab, aceast tehnic este singura care poate da rezultate. Mna kinetoterapeutului va nregistra, n fiecare moment, valoarea forei dezvoltate de pacient. La valori mai mari de for muscular aceast tehnic nu mai este indicat, devenind preaobositoare pentru kinetoterapeut. -Rezistena executat de pacient (autorezistena). Cu membrul sntos sau utiliznd propria greutate a corpului, pacientul nsui poate opune o rezisten dozat. Cnd se recurge la cea de-a doua alternativ, muchiul lucreaz cu origine i inserie inverse, ncercnd s mite trunchiul contra extremitii.

Tehnica este, de fapt limitat doar la cteva micri din articulaii (umr, cot, pumn, genunchi i glezn) n plus, pentru a ne asigura de o execuie ct mai corect, este necesar un instructaj foarte amnunit al pacientului. Aadar, mobilizarea activ cu rezisten are standardizate 7 Posibiliti tehnice de realizare. Acestea pot fi folosite separat, n diferite momente ale programului kinetoterapeutic,sau asociate (cte 2-3) n aceeai perioad. Alegerea lor este n funciede o serie de considerente: fora muscular de moment,starea general a pacientului, capacitatea lui de nelegere i cooperare, dotrile locului unde se execut exerciiile, obiectivele urmrite etc.

Tehnici kinetice statice Teoretic, exist dou posibiliti tehnice de executare a kineziei statice: contracia izometric (caracterizat prin creterea tonusului muscular) i relaxarea muscular (caracterizat prin scderea tonusului muscular). 1. Contracia izometric Fora pe care o dezvolt un muchi care caut s deplaseze un obiect imobil este denumit for izometric"; n timpul acestui travaliu, muchiul nu i-a schimbat lungimea, fibra muscular i-a crescut tensiunea, fr s se scurteze. Contracia izometric apare, deci, n cazul n care muchiul lucreaz contra unei rezistene care depete fora sa actual. Spre deosebire de contracia izotonic n cea izometric, crete tensiunea de contracie la aceeai lungime a muchiului. Se tie c, pe msur ce rezistena opus unui muchi crete, un numr tot mai mare de uniti motorii sunt recrutate n efortul de a nvinge aceast rezisten.

Cum n contracia izometric rezistena este maxim, vor fi puse n tensiune toate fibrele musculare. Tensiunea muscular este maxim, ceea ce va conduce la creterea forei musculare. Introducerea contraciei statice (izometrice) n kinetoterapie se datoreaz lui Hettinger i Muller (1953), care au dovedit valoarea deosebit a acestei tehnici n creterea forei i rezistenei musculare. Tot ei au demonstrat c, prin izometrie, se obine o rapid hipertrofiere a masei musculare. Contracia izometric nu poate fi meninut mult timp, deoarece este obositoare, ea suspendnd circulaia sngelui din muchi.

2. Relaxarea muscular Relaxarea muscular, ca proces invers contraciei, trebuie ncadrat n terminologia de baz, n abecedarul" kinetoterapiei, ca o tehnic kinetic static. n general, vorbim de relaxare general a ntregului corp, proces n strns legtur cu relaxarea psihic i de relaxare local, care se refer la un grup muscular, un segment sau un membru. Un muchi se relaxeaz atunci cnd tensiunea de contracie scade. De fapt, un muchi pstreaz ntotdeauna o tensiune de contracie, chiar cnd se afl ntr-o stare de maxim relaxare. Aceast tensiune este denumit tonus muscular de repaus i este meninut de activitatea permanent a fibrelor intrafusale, n timp ce fibrele extrafusale sunt relaxate. Tonusul muscular este variabil n funcie de grupele musculare. La nivelul musculaturii antigravitaionale (posturale), tonusul muscular realizeaz tonusul postural.

O serie de cauze, printre care starea psihic, au o mare importan, fcnd ca grupe importante musculare s nu se relaxeze complet odat cu ncetarea unei activiti motorii i nici chiar n aa-zisa ,,stare de repaus, cnd corpul, teoretic, ar trebui s pstreze doar tonusul muscular de repaus. n afar de aceste stri de tonus muscular crescut, nedatorat vreunei afeciuni a aparatului locomotor, exist i situaii patologice, n care apar creteri importante de tonus muscular ce determin contracturi musculare localizate sau generalizate, stri de spasticitate. Relaxarea muscular constituie un obiectiv de mare importan n kinetoterapie, realizndu-se prin mai multe modaliti.

Astfel, se pot folosi: - contientizarea strii de relaxare muscular, ca stare invers contraciei musculare; se execut alternativ contracii statice, urmate imediat de relaxri statice; - posturarea segmentului, n sprijin absolut pe un plan orizontal sau n chingi,cutnd, prin inhibiie central, suspendarea oricrei activiti musculare n respectivul segment; - scuturarea ritmic a membrului respectiv, executat de kinetoterapeut, n timp ce pacientul caut s-i relaxeze musculatura; - masaj blnd al muchiului contractat sau aplicarea de vibraii la nivelul segmentului, n timp ce pacientul i relaxeaz muchii din teritoriul respectiv

De fapt, oricare ar fi modalitatea folosit, la baza obinerii relaxrii musculare st mereu inducerea contient a efectului de decontracturare, cu nregistrarea senzaiei kinestezice a unei astfel de stri, n contrast cu cea de contracie. Dup cum se va vedea n capitolele care urmeaz, acest tip de relaxare intr n metodologia multor exerciii i programe kinetice; s-a artat deja necesitatea relaxrii musculare locale n timpul executrii mobilizrilor pasive. n afar de aceste tehnici de baz, exist tehnici speciale sau tehnici combinate,cum ar fi:

- tehnici de stretching, - tehnici de transfer, - tehnici de facilitare neuromuscular i proprioceptiv.

Tehnici de stretching Stretchingul reprezinta o tehnica mult folosit n kinetoterapia de recuperare a deficitului de mobilitate articular determinat de scurtrile adaptative ale esutului moale i const n ntinderea acestuia i meninerea acestei ntinderi o perioad de timp. "Limitarea de mobilitate ce are la baz afectarea esuturilor moi se numete contractur. esutul moale este reprezentat pe de o parte de muchi, alctuii din esut muscular i din schelet fibros, i, pe de alta parte, de structuri necontractile (piele, capsula, ligament, tendon)" (Marcu, V., Dan, M., 2006). Contractura de natur muscular se numete contractur miostatic i limitarea amplitudinii de micare articular din cauz muscular, poate avea ca substrat interesarea numai a esutului contractil muscular sau interesarea concomitenta a esutului contractil i a celui necontractil muscular.

Stretchingul propriu-zis ncepe doar dup ce s-a ajuns la punctul de limitare a amplitudinii de micare. Stretchingul esutului moale necontractil este pasiv, mecanic, de lunga durat (20-30 min). Tipuri de stretching pentru muchi: 1. Stretching-ul balistic.( traectoria corpurilor grele,proiectile) Se realizeaz activ, cu utilizarea muchiului ntins ca pe un resort, care va arunca corpul (segmentul) n direcie opus (Ex.: exerciiile de flexie-extensie ale trunchiului fcute n for,). Se utilizeaza mai mult n sport. Practicarea acestor tehnici s-a redus ns, deoarece ntinderea repetat i brusc a muchilor prezint un potenial pericol n producerea de leziuni. 2. Stretching-ul dinamic.Const n arcuiri ce se realizeaz prin micri voluntare lente ale segmentului ncercnd s se treac blnd peste punctul maxim al amplitudinii posibile de micare. Se crete gradat

3. Stretching-ul activ (sau stato-activ). Se efectueaz prin micri voluntare spre amplitudinea de micare maxim posibil, poziie n care segmentul este meninut 10 15 sec. prin contracia izometric a agonitilor fr vreun ajutor exterior. Tensiunea crescut n timpul contraciei concentrice a agonitilor i apoi n timpul contraciei izometrice va induce reflex, prin inhibiie reciproc, relaxarea antagonitilor. 4. Stretching-ul static, denumit si pasiv . Este realizat printr-o fora exterioar constituit de alte pari ale corpului, de propria greutate corporal, cu ajutorul kinetoterapeutlui sau cu ajutorul unui echipament. Cel mai folosit n kinetoterapie este stretching-ul manual, pasiv, executat lent (pentru evitarea declanrii stretch-reflex-ului), cu o meninere a ntinderii ntr-un uor disconfort, timp de 15-60 sec. (durata optima pare s fie de 30 sec.).

n cazul muchilor multiarticulari, stretching-ul se aplic mai nti analitic,ncepndu-se cu articulaia distal, ncheindu-se cu un stretching global pentru toate articulaiile. Din considerente de gradare a forei de ntindere (mai ales la pacienii ce prezint o teama crescuta fa de durere), dar i din motive de economie de timp, se aplic auto-stretching-ul. 5. Stretching-ul izometric (sau sportiv). Bob Anderson, printele stretching-ului din antrenamentul sportiv, recomand urmtoarea formul de stretching (valabil pentru oricare muchi): n poziia maxim de ntindere pasiv, pacientul face o contracie izometric a muchiului ntins (rezistena o poate asigura kinetoterapeutul) (maxim 6 sec., la intensitate maxim); relaxare (3-4 sec.); stretching pasiv (20-30 sec),executat la limita de durere (acea durere plcut, suportabil).

Factorul de risc major la exerciiile de stretching l constituie viteza de execuie a ntinderii. Trebuie s se acorde o atenie deosebit articulaiilor imobilizate timp ndelungat (pe de o parte trebuie avut n vedere posibilitatea unei refaceri structurale incomplete, pe de alt parte poate s apar osteoporoza de imobilizare), articulaiilor edemaiate,inflamate i / sau infectate, muchilor contractai pe cale reflexa (a cror ntindere susinuta, cu timpul, poate s genereze leziuni). Indicaiile generale n ceea ce privete execuia corect a stretching-ului ar fi urmtoarele: - folosirea unor tehnici de relaxare general, naintea stretching-ului; - folosirea masajului (de tip profund), dup aplicarea de cldur, dar nainte de stretching; - folosirea unor poziii stabile, relaxate i comode pentru executarea stretching-ului;

- exerciiile de stretching s fie executate ntre orele 14.30 i 16.30, deoarece atunci se nregistreaz maximul capacitaii de mobiliate articular; - folosirea nclzirii generale a organismului, printrun efort aerob de minim 5 minute; - stretching-ul s fie precedat de micri active (pentru combaterea tixotropiei); - respiraia s fie uniform i linitit; - nu se fac aprecieri asupra gradului i duratei ntinderii (nu este concurs); - n cazul ambelor direcii de micare limitate, dup stretching-ul unei grupe musculare se aplic stretching-ul i pe muchii antagoniti (se ncepe cu musculatura cea mai contractat); - nu se face stretching pe dou grupe musculare simultan;

- stretching-ul se poate combina cu traciunea n ax a articulaiei respective; - durerea ce apare dup 2 ore de repaus (de la terminarea stretching-ului) denot c intensitatea acestuia a fost prea mare, iar durerea care persist peste 24 de ore,arat c au avut loc leziuni fibrilare; - dup edina / edinele de tratament ce a / au avut n program stretching-ul, nu trebuie s apar spasm muscular, s scad fora muscular sau s apar oboseala muscular.