Boala celiaca

Boala celiac =enteropatia prin sensibilizare la gluten= enteropatia glutenica = sprue celiac
Boala celiac (BC) e boala autoimuna caracterizata prin enteropatie mediata imun localizata la nivelul intestinului subtire.
Este o intoleran intestinal permanent la gliadin (si alte proteine nrudite) care produce leziuni ale mucoasei la individul susceptibil genetic.

 1888 - descris pentru prima dat de Samuel Gee, Karel Dicke paine - legatura dintre BC si consumul de

simptomele s-au ameliorat in timpul foametei din Olanda, dar au reaparut dupa ce bolnavii au putut ingera mai multa paine. Van der Kamer si Dicke = relatia dintre ingestia de proteine din grau si malabsorbtia lipidelor - teza doctorat 1950.

1955 =biopsie mucoasa intestinala (Royer) au fost definite leziunile mucoasei

EPIDEMIOLOGIE
Incidena bolii celiace (BC) nu este bine cunoscut
BC a fost descrisa in intreaga lume, in Europa, America de Nord si de Sud, Africa de Sud, India, Australia, Noua Zeelanda, Boala e rara la africanii negri si la asiaticii de origine chineza sau japoneza.

 Prevalenta BC simptomatice variaza intre 1:500 si 1:1000 in diferite tari

S-au depistat cazuri asimpt prin programe de screening pentru grupele cu risc (rude gradul I sau pacieni cu boli frecvent asociate cu BC) pentru populaia normal,

prevalena bolii este mult mai crescut dect s-a crezut 1% !!

PATOGENIE
BC e consecinta unui raspuns imun inadecvat, mediat de celulele T, fata de glutenul ingerat, la indivizii predispusi genetic BC e o boala complexa ce implica interactiunea dintre factorii genetici si factorii de mediu.

FACTORI GENETICI

Studii familiale
Frecvena mai crescut in familiile bolnavilor Biopsii de mucoas intestinal la rudele de gradul I ale bolnavilor inciden de 8,7-10%.

Genele HLA Frecvena crescuta a moleculelor B8-clasa I Asocierea cu moleculele clasa a II-a: DQ2, DQ8 Mecanismul care explic asocierea antigenelor HLA clasa a II-a se refer la capacitatea moleculelor DQ de a lega un fragment peptidic al antigenului implicat in patogenia BC pentru a fi prezentat celulelor T.

 Factorii de mediu Ingestia de griu, orz, secara e absolut necesara pentru a initia boala la indivizii susceptibili. Initial ovazul considerat toxic, dar se pare ca nu este implicat.
Secvena imunogenic a prolaminelor Toxicitatea graului e determinata de o fractiune proteica-gliadina, Toxicitatea celorlalte cereale e asociata cu fractiunile prolaminice echivalente gliadinei

 Glutenul e alcatuit din

albumine, globuline, glutenine Gliadine - 4 grupe
, , gliadina A

Au fost identificate mai multe peptide imunogenice

Mecanismele patogenice
Enteropatie a intestinului subtire mediata imun. Mecanismele imune mediate celular au rol cheie in inducia leziunilor mucoasei.

Sensibilizarea la gluten este definit ca o stare de rspuns imun exagerat al celulelor T si B fa de gluten i se poate manifesta printr-un spectru larg de leziuni ale mucoasei.

SPECTRUL SENSIBlLIZRII LA GLUTEN (dupa Marsh 1996)

Gluten Complexul major histocompatibilitate cls a II a

Alti factori? Leziuni latente ale mucoasei Tip 0 Tip 1 Preinfiltrativ Infiltrativ
Factori aditionali de mediu

Tip 2 Hiperplastic

Tip 3 Distructiv

Tip 4 Hipoplastic

Deficit nutritional Stress metabolic Infectii Tumori

Sindrom de malabsorbtie simptomatic BOALA CELIACA Deficit de fier Scadere in greutate Deficit de folati Fatigabilitate Deficit de vitamina D Diaree

 Parti ale gliadinei, rezistente la procesarea efectuata de enzimele marginii in perie i luminale, supravietuiesc digestiei i sunt transportate prin epiteliul mucosal catre lamina propria.
Gliadina este deamidata de tranglutaminaza tisulara.

Celulele T CD4+din lamina propria recunosc gliadina deamidata = prezentata de APC (celule care prezint antigenul )/ HLA-DQ2/DQ8
citokine ca IFN, IL-4, TNF lezeaza vilozitatile, determinand aparitia enteropatiei.

Peptidele glutenului pot s activeze sistemul imun nnscut la nivelul epiteliului IL -15

Activarea limfocitelor intraepiteliale =

citotoxice

TABLOUL CLINIC

Modificare (intarziere) in ceea ce priveste varsta debutului. Introducerea tardiv a glutenului in alimentaie precum i alimentaia natural ntrzie apariia simptomelor fr s modifice frecvena bolii.

Tabloul clinic difer considerabil in funcie de vrsta la care apar primele manifestri clinice.

Forma clinic cu debut sub vrsta de 2 ani

Cel mai adesea vrsta la care survine debutul este cuprins ntre 6-8 luni i 2 ani, simptomatologia intestinal dominnd tabloul clinic.
n cteva sptmni/luni se constituie un ansamblu clinic -sindromul celiac

Caracteristicile sindromului celiac

Diaree cronic
scaune pstoase, lucioase, decolorate, fetide, omogene, abundente uneori devin lichide, frecvente, determinnd deshidratare (criza celiac).

Anorexia este cvasiconstant i adesea precede diareea. Vrsturile

 Eecul creterii
afectarea predominent a greutii comparativ cu talia, paniculul adipos dispare, masele musculare se topesc, membrele sunt subiri, toracele emaciat contrasteaz cu abdomenul destins, mrit de volum. tegumentele sunt uscate, parul este casant, decolorat

 Tulburrile de comportament sunt evidente pacientul este trist, apatic, uneori agresiv. Retard psihomotor achiziii. cu pierderea ultimelor

Edeme - consecin a hipoproteinemiei

Echimozele, hematoamele - determinate de malabsorbia vitaminei K. Tetanie hipocalcemic.

 Copil in varst de 1 an cu boala celiac

Forma clinic cu debut tardiv.

In formele cu debut tardiv predomin simptomele extraintestinale. Anamneza orientata - pentru a evidentia aparitia manif gastrointest.
Constipaie, dureri abdominale cu caracter colicativ. Scaune decolorate, formate, abundente. Anorexie, discomfort abdominal;

Consecinele nutriionale ale bolii sunt in prim plan, dar uneori i acestea sunt fruste, monosimptomatice. Fatigabilitate, paloare

Dermatita herpetiforma
S-au observat leziuni ale mucoasei intestinale sugestive pentru BC la bolnavii cu dermatita herpetiforma.

In dermatita herpetiform se intlnesc aceleai antigene de histocompatibilitate,

 Retardul creterii staturale izolat care poate realiza un veritabil nanism.

BC a fost diagnosticata la 6-12% copii cu anemie ferpriva neexplicata. Recent au fost raportate ca manifestri ale BC:
artrita , hepatita , asocierea cu epilepsie i calcificri occipitale bilaterale .

La copiii cu BC au fost descrise diverse anomalii dentare; hipoplazia smaltului si stomatita aftoasa au fost remarcata la 10-40% dintre pacientii netratati

Hopper, A. D et al. BMJ 2007;335:558-562

Riscul de boal malign

Bolnavii celiaci aduli au o inciden crescut (10%) a adenocarcinomului intestinului subire i intestinului gros, carcinomului esofagului, limfomului intestinului subtire.
In prezent se consider c exist risc scazut ca boala malign sa se dezvolte in copilarie.

Afectiuni asociate cu BC
1 boli autoimune
diabet zaharat tip I. tiroidita autoimuna

2. diverse boli
deficit selectiv de Ig A sindr Down nefropatie cu Ig A

EXAMENE PARACLINICE Evaluarea rsunetului nutriional Anemia ~1/3 dintre copii

este microcitar hipocrom hiposideremic exceptional este macrocitar, consecina a carenei de folai -

Scaderea nivelului plasmatic al factorilor de coagulare a caror sintez este dependent de vitamina K Hipoproteinemia

 hipocolesterolemia scderea nivelului plasmatic al vitaminelor liposolubile (A, E, D). malabsorbia vitaminei D i calciului sunt responsabile de anomaliile metabolismului fosfocalcic carenta in Zn, contribuind la aparitia anorexiei pentru ca afecteaza gustul carenta in Mg hipomagnezemia fiind la originea tetaniei rebele la calciterapie carenta in Cu asociata cu neutropenie deficit de vitamina B6

Malabsorbia intestinal Este generalizat afectnd toate principiile nutritive . Determinrile biochimice n scaun
Analiza bilantului lipidelor steatoreea e moderata 5-10g/zi, coeficientul de absobtie al grasimilor 75-85%. Excretia acizilor volatili e exagerata excretie anormala de acid lactic -dem malabs hidrocarbonatelor; pH-ul scaunului este acid, <5.

Testul de absorbie a d-xilozei

Se determin xilozemia la 1 ora de la administrarea unei doze de xiloz (0,5 g/Kg, min 5g) normal >20 mg/dl.

Tranzitul baritat

SEROLOGIA CELIACA Anticorpi antigliadina (AAG) - AAG Ig A si Ig G. Anticorpii antireticulin (AAR) se det prin imunofluorescenta si au valoare diagnostic limitat Anticorpi antiendomisium (AEM) - Chorzelski (1984)
sunt dirijti impotriva tesutului conjunctiv reticulin-like din jurul fibrelor muschilor netezi aproximativ 100% sensibilitate si specificitate pentru BC. se efectueaza prin imunofluorescenta

 Anticorpii antitransglutaminaza tisulara (ATGt), transglutaminaza tisulara fiind in prezent recunoscuta ca principalul autoantigen pentru AEM.
Studiile efectuate arata o buna corelatie intre ATGt si AEM. ATGt se bazeaza pe metoda ELISA

 Testele serologice sunt indivizii cu risc de BC:

recomandate

pentru

1. simptome sugestive pentru BC 2. boli asociate cu BC 3. rude de gradul I asimptomatice ale pacientilor celiaci

 Capsula endoscopic poate facilita diagnosticul de BC avnd avantajul de a obine o imagine mrit i detaliat a mucoasei i totodat capacitatea de a scana ntregul intestin subire.

Biopsia mucoasei intestinale

Biopsia intestinal este singurul examen complementar, indispensabil in stabilirea diagnosticului, care permite evidenierea leziunilor histologice de atrofie vilozitar foarte sugestive, dar nespecifice. Se poate efectua
cu o sonda de aspiratie model pediatric frecvent se recurge la endoscopie digestiva superioara .

 La examenul histologic conventional, leziunile caracteristice dar nespecifice asociaza:

Modificarea patternului normal al vilozitilor: vilozitile sunt absente sau reduse la structuri scurte i lite Hipertrofia criptelor. Leziuni ale celulelor epiteliale. Epiteliul este infiltrat
cu limfocite intraepiteliale, limfocite CD8+.

Creterea celularitii in lamina propria ce apare

infiltrat cu limfocite i plasmocite.

Cauze de atrofie vilozitara

Enteritta
Bacteriana Virala parazitara

Sindrom postgastroenteritic Intoleranta la gluten

Tranzitorie BC

Alergia la proteinele alimentare

Lapte de vaca Soia

Malnutritie Carenta martiala Carenta de acid folic Deficit imun Gastroenterita eozinofilica Sprue tropical Limfom

DIAGNOSTIC POZITIV
Criteriile de diagnostic stabilite de ESPGHAN in 1970 impuneau efectuarea a 3 biopsii:
prima biopsie se efectua in momentul depistrii bolii, a doua biopsie se efectua dupa o perioada de excludere a glutenului, cnd se considera c aspectul mucoasei s-a normalizat, biopsia finala dup provocare cu gluten cnd se presupune c atrofia vilozitar a reaprut.

Douzeci de ani mai trziu Grupul de lucru ESPGHAN a reconsiderat criteriile de diagnostic. Cele dou cerine obligatorii pentru diagnostic rmn:
1. Demonstrarea atrofiei vilozitare cnd pacienilor li se administreaz cantiti adecvate de gluten; 2. Remisiune clinic complet glutenului din alimentaie dupa excluderea

Detectarea anticorpilor circulani AAG, AAR AEM, ATGt in momentul stabilirii diagnosticului si dispariia lor sub regim fr gluten confer greutate diagnosticului.

TRATAMENT
Regimul fr gluten = tratamentul de baz in BC. Se exclud din alimentaie grul, orzul, secara. Orezul i porumbul sunt permise Sunt excluse toate alimentele ce conin fin de gru: pine, paste fainoase, produse de patiserie, cofetarie, biscuiti, gris, etc. Nu se administreaza preparate industriale pe al caror ambalaj nu e mentionata compozitia deoarece pot contine gluten. Excluderea glutenului produce deobicei un rspuns clinic spectaculos.

Alte masuri terapeutice acid folic 1-2 luni Se suplimenteaza vitaminele A, E, K, vitamine din grupul B, calciu, fier. Persistena anorexiei, starea nutriional precar, diareea sever justific nutriia enteral cu debit constant pe sonda nazogastric

excluderea lactozei 8 -15 zile,

 In criza celiac
se efectueaz reechilibrarea hidroelectrolitic,. alimentaia iniial = formul lichid ce conine
hidrolizate de proteine sau aminoacizi, trigliceride cu lan mediu, glucoza.

Corticosteroizii scurteaz evoluia crizei celiace. Excepional se recurge la nutriie parenteral total datorit severitii malnutriiei i diareei.