Cancerul hepatic

Epidemiologie

al 5-lea ca frecven global la brbat i al 8-lea la femeie

peste 700 000 cazuri noi diagnosticate global n fiecare an

peste 80% din cazuri n rile n curs de dezvoltare
inciden sczut dar n cretere n Europa de Nord i America de Nord

raport brbai:femei de 2:1

 Factori de risc
infecie cronic
hepatit B (HBV)
hepatit C (HCV)
ciroz
alcoolic
infecioas
toxic (hemocromatoza suprancrcarea hepatic cu fier)
fumat
obezitate
diabet
steatohepatit non-alcoolic
aflatoxine de origine fungic, provenind din contaminarea
arahidelor, grului, soia, porumbului, orezului
steroizi anabolici folosii de atlei pentru creterea masei musculare
pilule contraceptive
 Patologie
Cancere primare
Carcinomul hepatocelular
cea mai frecvent form
origine hepatocitul, celula principal a ficatului
reprezint circa 75% din totalul cancerelor hepatice primare

Colangiocarcinomul
debuteaz n canalele biliare
reprezint circa 20% din totalul cancerelor hepatice primare

Cancere secundare
ficatul este unul din cele mai frecvente organe de metastazare
diferite cancere pot metastaza n ficat
digestive (colorectal)
pulmonar
mamar
Patologie
 Patologie

cancer primar cancer primar metastaze hepatice

carcinom hepatocelular colangiocarcinom de cancer testicular
 Simptome
cancerul hepatic este adesea numit o boal silenioas" fiindc n
stadii incipiente este asimptomatic

pe msur ce evolueaz, simptomele pot fi:

astenie progresiv
inapeten i pierdere ponderal
grea i vrsturi
febr
icter
ascit
dureri n hipocondrul drept, care pot iradia n spate sau n umrul drept
 Investigaii
teste funcionale hepatice

AFP (alfafetoproteina) seric

normal < 9 ng/ml
diagnostic > 400 ng/ml

teste de hepatit B i C
Ag HBs
Ac anti-HCV

echografie abdominal

CT / RMN abdominal

angiografie hepatic

laparoscopie

biopsie
 Stadializare
Stadiul I
tumor unic, sub 2 cm

Stadiul II
tumor unic mare
tumori mici, multiple, limitate la un lob hepatic

Stadiul III
tumori mari, multiple, limitate la un lob hepatic
adenopatie locoregional

Stadiul IV
cancer diseminat n ambii lobi hepatici
 Tratament
Chirurgia
cu intenie curativ n stadiile I, II
rezecia hepatic n pan (wedge resection)
lobectomia hepatic
transplantul hepatic

Chimioterapia
administrat iv
administrat prin perfuzie intraarterial
administrat prin chimioembolizare

Radioterapia extern nu este frecvent utilizat

Ablaia prin radiofrecven
Alcoolizarea
Crioterapia
 Tratament

Terapia intit - Nexavar (sorafenib)

cel mai bun tratament n hepatocarcinomul avansat (standardul de aur)
inhibitor multiplu de kinaze
crete semnificativ supravieuirea
scump!
 Prognostic
Supravieuirea la 5 ani
stadii precoce 30-40%
global 10%
Cancerul de pancreas
Anatomie
 Epidemiologie
a patra cauz de deces n SUA
a doua, dup cancerul colorectal, printre cancerele digestive
rar nainte de 45 ani, incidena crete apoi rapid
brbai > femei (1.3:1)
40-45%: se prezint cu boal metastatic
40%: se prezint cu boal avansat loco-regional
5-25%: sunt rezecabile
 Factori de risc
Genetici
5-10% din pacieni au rude de gr. 1 cu aceast boal
BRCA1 i BRCA2
sindromul Peutz-Jeghers : risc > 36%
ataxia-telangiectazia: risc crescut
FAP i HNPCC
factorii genetici sunt implicai n < 20% din cazuri
De mediu
fumatul
risc relativ 1.5
renunarea reduce riscul cu 48% n 2 ani.
obezitatea & viaa inactiv
dieta hiperlipidic
cafeaua i alcoolul date contradictorii
aspirina i AINS
gastrectomia parial i colecistectomia
H. pylori
 Aspecte clinice
Simptome
durere
pierdere ponderal
icter
prezentarea iniial poate sugera localizarea
corp / coad durere i pierdere ponderal
cap - steatoree, pierdere ponderal i icter
altele
diabet zaharat atipic
tromboflebit recent, inexplicabil
pancreatit n antecedente

Examen obiectiv
mas tumoral
ascit
ganglionul Virchow
evenimente tromboembolice (sindromul Trousseau)
 Diagnostic
Laborator
hemoleucograma
biochimie
Imagistic
echografie
CT i angioCT
ERCP
echografie endoscopic
RMN
PET
Markeri tumorali (CA19-9)
Biopsie cu ac fin
percutan
ghidat echografic
Laparoscopie diagnostic
 Patologie
3 variante celulare epiteliale
celule acinare (formeaz 80% din masa glandei pancreatice)
celule ductale (formeaz 10-15% din masa glandei pancreatice)
celule insulare (formeaz 1-2% din masa glandei pancreatice)

Carcinomul ductal 85-90%

60-70sunt localizate cefalic, 5-10% corporeal i 10-15% n coada pancreasului
mas tumoral infiltrativ
grade de difereniere diferite n cadrul aceleiai tumori

Carcinomul cu celule acinare 1%

la btrni
tumori mari, metastatice la momentul diagnosticului
seamn cu tumorile insulare necesit imunohistochimie uneori
 Prognostic
depinde de momentul diagnosticului clinic

supravieuire medie
8-12 luni n tumorile local avansate, nerezecabile
3-6 luni n tumorile metastatice

Supravieuire la 5 ani
Stadiul IA 31%
Stadiul IB 27%
Stadiul IIA 16%
Stadiul IIB 8%
Stadiul III 7%
Stadiul IV 3%
 Chirurgie

Tumori cefalice
drenaj biliar
pancreatoduodenectomie (procedura Whipple)
modificri

Tumori de corp sau coad de pancreas

pancreatectomie distal subtotal

Criterii de nerezecabilitate
invazie extrapancreatic
nglobarea / ocluzia venei mezenterice sup. sau confluena ei cu vena port
invazia direct a arterei mezenterice sup., venei cave inf., aortei sau axului celiac
Managementul cancerului pancreatic
local avansat

Chimioradioterapie concomitent
5-FU
Gemcitabin
Paclitaxel
Managementul cancerului pancreatic
metastatic

Controul durerii
tramadol / derivai de morfin
neuroliza plexului celiac

Terapie de substituie enzimatic pancreatic

Stentare endoscopic a obstruciei biliare / pancreatice

Chimioterapie +/- terapie intit

Chimioterapia cancerului pancreatic
metastatic
5-FU

Gemcitabin
supravieuire mai bun comparativ cu 5-FU
profil de toxicitate mai favorabil

Capecitabin

Oxaliplatin
 Terapii intite

Erlotinib inhibitor de tirozinkinaz a EGFR

n combinaie cu gemcitabina
agent unic
Cetuximab anticorp monoclonal anti-EGFR
Bevacizumab - anticorp monoclonal anti-VEGF
Bevacizumab + Gemcitabin
Bevacizumab + Gemcitabin + Erlotinib
Sorafenib: inhibitor multiplu de tirozinkinaze
 Concluzii
Din 1996, peste 20 studii de faz III au euat n ncercarea de a
crete supravieuirea n cancerul pancreatic

Cancerul pancreatic metastatic este una din bolile oncologice cele

mai dificil de tratat