Prezentare PowerPoint: Mariana IVAN

ERORI DE TEHNIC
Anamneza incomplet sau defectuos dirijat:
neabordarea posibilitii de contaminare cu tuberculoz n mediul
familial, eventual colar i chiar mai larg;
Se consider contact al unui bolnav TB persoana care este n
preajma acestuia, la distana necesar unei conversaii, o
durat de cel puin 4 ore;
neglijarea lurii n discuie a unor cauze cunoscute ca favorizante
pentru tuberculoz: diabet zaharat, silicoza, tumori maligne,
insuficien renal, gastrectomie, tratamentul cu corticosteroizi,
administrare de blocani specifici ai TNF- n PR;
neinterogarea cu atenie a bolnavului referitor la profesiunile
avute (poate fi de ajutor n eliminarea diagnosticului de
tuberculoz n favoarea unei pneumopatii interstiiale difuze
asociate cu factorii de mediu ocupaionali.
 omisiunea de a interoga bolnavul asupra unor intervenii
chirurgicale suferite anterior, (histerectomie, mamectomie sau
tiroidectomie pentru cancer etc.) sau asupra unor tratamente cu
corticosteroizi pentru alte afeciuni; o radioterapie anterioar
(pentru cancer mamar, de exemplu) poate determina modificri
anatomo-radiologice caracteristice care nu trebuie confundate
cu tuberculoza;
nesolicitarea de la bolnav a unor informaii privind starea sa
anterioar de sntate sau a plmnilor.
 Tusea
diagnosticul tusei persistente, datnd de
peste 3 sptmni presupune o investigaie
clinic atent (anamnez, inclusiv context
epidemiologic i examen fizic), radiografia
toracic PA i examenul bK al sputei.
 Hemoptizia
cu toate c a permis un diagnostic precoce TB, acelai
simptom a fost ns i cauza multor diagnostice greite
din cauza valorii cvasipatognomonice ce i s-a atribuit.
 Diagnosticul diferenial principal al hemoptiziei, pe care practicianul
trebuie s-l aib n vedere, este cel cu hematemeza.

Hemoptizie Hematemez
Bolnav cu antecedente Bolnav cu antecedente digestive
pulmonare superioare
Precedat de gdilitur nsoit de senzaie de grea
traheal, jen toracic sau
laringian
Exprimare prin tuse Exprimare prin vom
Snge rou aprins, aerat, Snge rou, rou-brun sau n za de
spumos cafea, n cheaguri sau digerat
negru
Snge uneori amestecat cu Snge cu posibile resturi alimentare
mucus
pH alcalin pH acid
 Febra, subfebrilitile i scderea n greutate sunt,
dup cum se tie, simptome pe care necunosctorii i
uneori chiar personalul sanitar, n lipsa prezenei
evidente a altor boli, le atribuie de multe ori tuberculozei,
considernd c astfel s-a ieit dintr-un impas
diagnostic.

Atenia trebuie ndreptat mai ales asupra copiilor cu

infecii cronice rino-faringiene la care nu lipsete
tusea i/sau aspectul real sau imaginar de hiluri mrite,
context ce tenteaz la apelarea nedocumentat la
etiologia TB !
 Considerm util, ntruct diagnosticul TB la copii
este dificil i deoarece mai puin de jumtate din
copiii cu TB au simptome sugestive de boal, s
fie prezentat utilizarea instrumentelor de
diagnostic pentru TB la copii, referindu-ne
numai la anamnez i examenul clinic.
 Se evalueaz prezena la copil a urmtoarelor
simptome generale:

Anorexie
Oboseal
Febr
Tuse
Scdere n greutate.
 Se evalueaz prezena la copil a urmtoarelor
simptome locale de afectare organic
sugernd TB extrapulmonar:

Adenopatii
Simptome nervoase centrale
Angularea coloanei vertebrale
Tumefierea articulaiilor sau oaselor
Mas abdominal sau ascit
 ndrumarea imediat ctre serviciile TB, n prezena
urmtoarelor elemente care indic o mare probabilitate de
TB:

Persistena simptomelor mai mult de 4 sptmni

Scderea n greutate pn la 60% din greutatea ideal fr
ameliorare timp de 4 sptmni
Persistena febrei care nu rspunde la tratamentul antibacterian
obinuit.
 tomografia convenional poate i ea s
evidenieze modificrile parenchimatoase
ascunse dup umbre osoase.

tomografia computerizat:
este o metod sensibil n identificarea
afectrii parenchimului pulmonar i a pleurei;
leziuni discrete care nu pot fi evideniate de
radiografia standard sunt evideniate de CT.
utilizarea CT n TB:
Miliara TB

a) b)

Colecia Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" Bucureti

Miliar TB: a) - Radiografie incidenta PA si b) - detaliu CT
Lrgirea mediastinului

Colecia Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" Bucureti

Adenopatia mediastino-hilar dreapt TB
 boal complex pleural;
boal a peretelui toracic;
depistarea unei boli pulmonare n cazul radiografiei
toracice normale.
este o metod costisitoare i care presupune o doz
important de iradiere pentru copil.
 manevre de vizionare direct a leziunii:
bronhoscopia;
pleuroscopia;
toracotomia;
 manevre de recoltarea de material patologic:
puncie pleural;
puncie intracavitar;
aspiraie endobronic;
biopsie endobronic;
biopsie ganglionar;
biopsie muscular, subcutanat etc.;
biopsie de parenchim;
biopsie prin pleuroscop;
biopsie prin toracotomie;
puncie sternal.
 Erori datorit artefactelor radiologic

Atitudinea de urmat: n faa supoziiei existenei

unui artefact: se va verifica radiologic
veridicitatea celor semnalate de film i,
eventual, se va repeta examenul radiografic.
 Erori diagnostice determinate de limitele
examenului radiografic pulmonar n tubercu-
loa copilului
Examenul radiologic standard este de multe ori sursa
de eroare, fie n sensul supradiagnosticului, fie n
sensul subdiagnosticului. Citirea separat a imaginilor
radiologice de cel puin 2 specialiti poate fi o soluie
acceptabil pentru evitarea acestor erori.
 Limitele examenului radiografic pulmonar deriv din
faptul c:

de multe ori nu se pot asigura condiiile tehnice pentru

un examen de calitate;
reperele anatomice la copil, n special cele vasculare,
pot fi adesea confundate cu adenopatii;
nu exist dect foarte rar certificarea etiologiei
tuberculoase.
 Erori de tehnic i interpretare ale testului
tuberculinic
Intradermoreacia la tuberculin ofer, atunci cnd
este efectuat i interpretat de persoane insuficient
instruite, prilejul unor greeli determinate de tehnici
defectuoase sau omisiune la interpretare.
 Reacii fals-negative (eclipsele temporare ntr-
un organism infectat dar cu test negativ) pot fi
determinate de:
Factori individuali:
hipo-sensibilizarea pielii prin repetarea IDR la intervale
scurte;
vaccinri recente cu virusuri vii (urlian, rujeolic, poliomielitic);
tratament cortizonic, citostatic, administrare de ser
antilimfocitar;
stri de oc (chirurgical, traumatic, arsuri grave);
boli anergizante infecii virale: grip, rujeol, tuse
convulsiv, HVA i mai ales HIV; infecii micotice severe;
neoplazii, leucemii, limfoame (ne)hodgkiniene, sarcoidoz;
insuficien renal cronic (dializai); diabet zaharat;
 diverse stri fiziologice (nou-nscui; sarcin n primele luni,
ciclu menstrual, vrst naintat) i patologice
(sub/malnutriie, distrofie, caexie, etilism);
mai rar, deficite imune congenitale ce afecteaz rspunsul
imun celular (izolat sau combinat), cum ar fi: defectul genetic
al receptorului 1 al -Interferonului sau al IL12 i al
receptorului ei;
expunere la radiaii X sau UV;
forme grave de TB la copiii < 2 ani i btrni precum i n
pleurezia TB (10-20%) din cazuri.
 Factori legai de produsul utilizat:
depozitarea necorespunztoare a fiolelor (inactivarea
produsului prin expunere la lumin i cldur), diluii
improprii, denaturri biochimice, contaminare,
adsorbie pe pereii fiolei .
 Factori umani:
tehnic defectuoas de administrare: prea puin produs,
tamponarea energic dup injectare, sngerare;
pstrarea soluiei n sering
injectare subcutan
administrarea sub o zon improprie (leziuni, tatuaje etc.)
erori de citire.
 O reacie negativ la PPD sugereaz o afeciune
netuberculoas dar nu exclude diagnosticul de TB. Un
procent de peste 50% reacii fals-negative poate fi
observat la pacienii gravi, cu TB diseminat.

IDR la tuberculin efectuat n stadiile precoce ale

tuberculozei miliare poate fi negativ n 32-74% din
cazuri.

IDR la tuberculin negativ nu exclude diagnosticul de

TB miliar. Majoritatea copiilor cu IDR negativ la
tuberculin devin pozitivi pe parcursul evoluiei bolii,
concomitent cu ameliorarea clinic survenit prin
tratament.
 Reacii fals-pozitive pot fi cauzate de:
tehnica sau citirea defectuoas (interpretarea
reaciilor nespecifice, injectarea subcutan a
tuberculinei);
alte infecii micobacteriene netuberculoase (atipice);
vaccinarea BCG;
efectul booster;
reacii ncruciate sau alte antigene bacteriene (de
exemplu, ASLO n cantitate mare).
 Erori generate de nerespectarea normelor
tehnice n care trebuie s se realizeze
investigaia bacteriologic pentru bK

Pentru a nelege mai bine erorile datorate

nerespectrii normelor tehnice n care trebuie s se
realizeze investigaia bacteriologic, am considerat
util a parcurge, mai nti, esenialul legat de acestea.
 Sputa spontan sau indus (cu aerosoli de soluie
salin izo- sau hiperton) este produsul de elecie.
Colectarea se realizeaz n flacoane de sput curate
(nu obligatoriu sterile) ntruct secreiile respiratorii
sunt deja contaminate cu bacterii din orofaringe.
Recoltarea sputei trebuie efectuat n spaii special
amenajate, depozitarea la frigider (40C) i transportul
trebuie s fie ct mai rapid.
 Examenul microscopic identific micobacteriile
punnd n eviden proprietatea de acid-alcoolo-
rezisten. Frotiul se prepar steril (ans
bacteriologic), se usuc la aer i se fixeaz prin
nclzire.
Coloraia Ziehl-Nielsen este standardul de
referin i const din mai multe etape:
Colorarea cu fuxin la cald
Decolorarea cu acid-alcool (alcool 700 i acid sulfuric
Recolorarea cu albastru de metilen (pentru contrast).
 Examenul se face la microscopul optic cu obiectiv de
imersie*, micobacteriile aprnd ca nite bastonae
subiri, roii, uor incurbate, mai mult sau mai puin
granulare, izolate sau grupate n perechi sau grupuri, pe
fond albastru:

Reprodus dup Olga Moldovan

Frotiu din sput: BAAR microscopie optic; coloraie Ziehl-Nielsen

* = 1000.
 Utilizarea microscopului cu fluorescen (coloraia cu
fluorocromi auramin, rodamin) crete sensibilitatea
metodei, permind totodat reducerea timpului necesar
examinrii unui frotiu:

Reprodus dup Olga Moldovan

Frotiu din sput: BAAR coloraie auramin-rodamin, microscopie n
fluorescen 250 x
 Micobacteriile netuberculoase (MNT) se
dispun de regul (cu excepia atipicilor M.avium
i M.kansasii, care pot forma corzi mici i laxe)
n mod dispersat in cmpul microscopic,iar
acido-alcoolo-rezistena poate fi mai mic (bacili
violei). Tot violei apar germenii supui
chimioterapiei, razelor X, germenii n vrst
 Se numr bacilii acid-alcoolo-rezisteni (BAAR) de pe
100 de cmpuri microscopice.
Rezultatele se exprim semicantitativ.
Metoda este ieftin, rapid (1-2 ore), relativ specific (n
special pentru rezultate net pozitive), dar relativ puin
sensibil.
Sensibilitatea examenului microscopic este relativ mic,
deoarece este necesar prezena n proba clinic
respectiv (de ex.sput) a minim 10.000 bacili/mL pentru
ca rezultatul s fie pozitiv.
 Cultura pe medii solide (ex.Lwenstein-Jensen)
constituie standardul de referin pentru izolarea
M.tuberculosis. Perioada necesar pentru identificarea
creterii micobacteriilor pe aceste medii este de 4-6
sptmni. Cultura pe medii lichide cu detecie
radioactiv/fluorescent a creterii micobateriilor permite
detectarea creterii micobacteriilor dup 1-2 sptmni,
dar este mai scump i mai puin disponibil.
 Coloniile de M.tuberculosis pe medii solide sunt rotunde,
galben palid, conopidiforme, cu suprafa rugoas,
izolate sau confluente n funcie de densitatea bacililor
din inoculul iniial:

Reprodus dup Olga Moldovan

Colonii de M.tuberculosis Rough i Smooth pe mediu solid Lwenstein-Jensen
 Probele clinice contaminate (n special sputa)
trebuie decontaminate i omogenizate. Ulterior se
centrifugheaz i respectiv neutralizeaz. Produsul
astfel preparat, sau direct n cazul probelor clinice
sterile, se inoculeaz pe mediile de cultur.
 Morfologia macroscopic a coloniilor, dei nu este o
constant absolut a tuturor tulpinilor dintr-o specie,
permite de regul obinerea de date sugestive pentru
unele specii i alturi de morfologia microscopic a
coloniilor asigur pentru specialitii cu experien o
prim difereniere a bK de micobacteriile
netuberculoase. Morfologia depinde i de compoziia
mediului de cultur.
 Colonii de tip R-Rough rugoase, bine dezvoltate
eugonice, conopidiforme, neregulate, uscate, glbui
prezint M.tuberculosis, M.africanum, BCG iar dintre
MNT M.flavescens, M.ulcerans, M.triviale,
M.haemophilum;

Colonii de tip S-Smooth netede, disgonice se

dezvolt lent, sunt mici, cremoase, albicioase; apar la
M.bovis, M.microti, la majoritatea MNT i la germenii
tratai cu antibiotice.
 Exist i medii lichide (Middlebrook 7H9/7H12) utilizate
n tehnicile de cultur rapid tip BACTEC. Acestea sunt
prevzute cu sisteme de detecie radiometric (sistemul
BACTEC 460TB) sau colorimetric (sistemul MB/BacT)
a acumulrii de CO2 produs n cursul metabolismului
micobacterian.

Folosirea sistemelor de detecie rapid a creterii

bacteriene realizeaz scurtarea duratei de diagnostic cu
2-3 sptmni. Costurile ridicate ale acestor sisteme le
fac greu accesibile n rile care nu dispun de o finanare
corespunztoare.
 Testarea sensibilitii la medicamentele
antituberculoase ofer informaii asupra
sensibilitii/rezistenei tulpinii izolate de la
pacientul respectiv la medicamente
antituberculoase.
 Testarea sensibilitii este obligatorie la
pacienii aflai la retratament la care este
posibil instalarea unei rezistene dobndite,
precum i la pacienii contaci cu cazuri de
tuberculoz chimiorezistent la care este
posibil o rezisten iniial. Se face cel puin
pentru HIN i RMP. n plus, este util i
supravegherea la nivel naional a rezistenei
tulpinilor de M.tuberculosis la antituberculoase.
 Testele de Amplificare Genetic (TAG) au o nalt
specificitate i valoare predictiv pozitiv, ceea ce le
acord valoare n confirmarea diagnosticului de
tuberculoz, n cazul suspiciunii clinice ridicate pre-test.
 TAG au ns o joas sensibilitate i valoare predictiv
negativ, ceea ce limiteaz aplicabilitatea lor pentru
infirmarea diagnosticului de tuberculoz; un test negativ
la un pacient cu probabilitate clinic mare de tuberculoz
impune continuarea investigaiilor.

Deoarece TAG amplific ADN-ul micobacterian provenit

de la bacili vii/cadavre bacilare, ele nu pot deosebi
germenii vii de cei distrui de tratament, deci nu trebuie
utilizate pentru monitorizarea evoluiei sub tratament.
 TAG au cea mai nalt sensibilitate la pacieni cu
tuberculoz pulmonar microscopic pozitiv.
Sensibilitatea este slab la cazurile pulmonare
microscopic negative i/sau n tuberculozele
extrapulmonare (meningite, pleurezii, limfadenite, etc.),
aadar un test TAG negativ nu permite excluderea
diagnosticului de tuberculoz.
 Recomandrile Food and Drug Administration (FDA-
USA) 1996, sunt extrem de drastice n aceast
privin: Utilizarea PCR n diagnosticul tuberculozei
trebuie limitat doar la cazurile pozitive la examenul
direct i numai anterior nceperii tratamentului.
Interpretarea rezultatelor trebuie fcut numai n
coroborare cu examenul de sput convenional. Tehnica
nu trebuie utilizat la cazurile neconfirmate bacteriologic
la examenul direct sau n alte produse dect sputa (lichid
pleural, LCR). Este prohibit luarea oricrei decizii de
ctre clinician, privind iniierea sau oprirea unui tratament
de tuberculoz, bazat exclusiv pe testul PCR.
Se consider totui oportun, pentru a evita erori de
interpretare, s prezentm utilitatea clinic a PCR n
diagnosticul tuberculozei:
Utilitatea clinic a PCR n diagnosticul tuberculozei

Suspiciune
Ex.microscopic PCR Comentarii/interpretare; atitudine
clinic
Pozitiv Pozitiv nalt/joas Diagnostic: TB activ
Negativ Negativ nalt/joas Nu se poate exclude TB activ
Suspiciune M.tuberculosis
Negativ Pozitiv nalt Se ncepe tratament, cu revizuirea
cazului la rezultatul culturilor
TB activ/sechele TB/contaminare
Negativ Pozitiv Joas
Se cere opinia specialistului
M.Tuberculosis sau micobacterii non-TB.
Pozitiv Negativ nalt Se ncepe tratament, cu revizuirea
cazului la rezultatul culturilor
Cel mai probabil micobacterii non-TB,
dar nu se poate exclude M.tuberculosis
Pozitiv Negativ Joas
Opiune: se poate ncepe tratament, cu
revizuirea cazului la rezultatul culturilor
 Primul pas pentru un diagnostic fiabil este obinerea
unor produse de calitate, prelevate de la suspeci sau
de la bolnavi.

Pentru recoltarea probelor de sput se va asigura o

camer special (camera sau boxa de recoltare) care
trebuie amenajat la nivelul tuturor cabinetelor de
pneumoftiziologie teritoriale, n cadrul seciilor cu paturi.
 La persoanele care nu tuesc i nu
expectoreaz spontan sau care nghit
expectoraia (copii, femei) se vor aplica tehnici
speciale de provocare i recoltare a sputei:
aerosoli salini expectorani;
lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril;
tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn;
aspiratul bronic sau lavajul bronho-alveolar prin
bronhoscopie
prelevri bioptice.
 Recoltarea i manipularea produselor
patologice trebuie s se fac astfel nct:

s se evite contaminarea cu bacterii i fungi a

produsului patologic;
s se evite diseminarea germenilor n mediul
ambiant;
s se evite infectarea personalului medical implicat.
ERORI LEGATE DE TEHNICA I INTERPRETAREA
EXAMENULUI MICROSCOPIC AL SPUTEI

Factori ce genereaz rezultate fals-pozitive:

particule acido-rezistente care nu sunt bacili tuberculoi: particule
alimentare, ceruri, uleiuri;
precipitate de colorani (se vor utiliza soluii proaspete de colorani i
flacoane bine splate);
fibre de ln, bumbac (n caz de lame refolosite) i apar izolat doar
ntr-un cmp microscopic;
particule de polen;
transfer de bacili de pe alt frotiu cu obiectivul microscopului;
BAAR persisteni pe suprafaa de sticl imperfect curat dup
examene anterioare;
artefacte care ocazional pot fi confundate cu BAAR;
contaminarea cu micobacterii saprofite (apa de robinet);
splarea insuficient a recipientelor reutilizabile;
contaminarea prelevatului din cauza utilizrii incorecte a anselor sau
pipetelor;
prezena bacililor n uleiul de cedru, prin atingerea frotiurilor cu
aplicatorul;
nerespectarea indicaiilor pentru notarea densitii bacililor pe frotiu
 Factori ce genereaz rezultate fals-negative:
conservarea incorect a eantioanelor de sput (expunere la
soare, stocare n mediu cald i uscat);
recoltarea produselor patologice dup nceperea tratamentului, n
cazul suspecilor de tuberculoz;
nealegerea particulelor purulente din produsul patologic la
prepararea frotiului;
nefolosirea ansei pentru ntinderea frotiului;
etalare necorespunztoare (frotiu gros);
nerespectarea tehnicii de colorare;
examinare insuficient a frotiului (mai puin de 100 cmpuri
microscopice);
defeciuni optice sau mecanice ale microscopului;
pstrarea necorespunztoare a produselor patologice;
examinarea superficial a frotiurilor.
 ERORI DE TEHNIC I INTERPRETARE LA
EXAMENUL PRIN CULTUR

Culturi fals-pozitive datorate:

n condiiile etichetrii eronate a micobacteriilor netuberculoase
drept M.tuberculosis sau a interpretrii eronate a altor specii
(Nocardia, de exemplu) drept micobaterii, la citirea frotiului din
cultur;
arareori, o cultur slab pozitiv poate fi rezultatul unei
contaminri de laborator (contaminarea ncruciat se poate
produce n timpul prelucrrii produselor patologice prin transferul
de bacili de la un produs patologic la unul negativ, situaie
suspectat atunci cnd dup o cultur intens pozitiv se
constat cretere de cteva colonii la culturile urmtoare);
neapelrii cnd totui ar fi necesar, la testele biochimice
eseniale ale:
niacinei;
catalazei;
nitrat-reductazei.
 Culturile fals-negative pot fi:
consecina nsmnrii fraciunilor cu densitate bacilar slab
din produsul patologic;
procedurilor de laborator care introduc condiii ce defavorizeaz
supravieuirea ori creterea germenilor (timpul de contact al
produsului patologic cu agentul decontaminant s nu
depeasc 20 de minute etapa de
omogenizare/decontaminare).
 Examenul microscopic pozitiv neconfirmat prin cultur -
sindromul microscopie pozitiv - cultur negativ poate
avea urmtoarele cauze:
la cazurile noi, nc netratate, traduce o eroare de tehnic i
interpretare (microscopie fals pozitiv sau cultur fals negativ);
procentul nu trebuie s fie peste 2-3% din rezultate;
la bolnavii aflai n cursul tratamentului, microscopia pozitiv e
cauzat de eliminarea n sputa unor pacieni de bacili colorabili
(BAAR) dar necultivabili (bacili mori cu viabilitate compromis);
la pacienii la care prelevarea produsului s-a practicat cu
instrumentar sterilizat chimic (fibro-bronhoscop), microscopia
pozitiv e dat de persistena BAAR mori pe instrumentarul
insuficient curat mecanic (dar sterilizat), utilizat pentru
prelevarea instrumental a secreiilor;
tehnic de decontaminare agresiv sau incorect, cnd sunt
distruse micobacteriile din produs.
 FACTORI DE EROARE N
INTERPRETAREA REZULTATELOR ABG
Factorii de eroare n interpretarea rezultatelor ABG sunt
(dup Olga Moldovan):
etalonarea incorect a inoculului (inoculul standard este de 1
mg/ml): inoculul prea mare poate da rezultate de fals
rezisten, inoculul prea mic fals sensibilitate;
vrsta culturii (se recomand folosirea culturii tinere, n faza de
multiplicare logaritmic de 21-30 zile); culturile vechi pot da
rezultate eronate (fals sensibilitate);
includerea medicamentelor antituberculoase n mediu
(substanele utilizate trebuie s fie pure, cu activitate
antibacterian cunoscut, cu diluii corect efectuate i
temperatura de coagulare a mediului strict standardizat).
Nerespectarea acestor condiii poate fi surs de eroare n sensul
generrii de rezultate fals-pozitive sau fals-negative;
utilizarea de medii cu termenul de valabilitate depit sau
depozitate necorespunztor.
 Interpretarea examenelor anatomo-
patologice posibil surs de eroare n
diagnosticul TB

Modificrile restante dup leziunile tuberculoase

regresate n urma tratamentelor cu tuberculostatice sunt
foarte asemntoare cu modificrile histologice din
plmnul iradiat prin Roentgen-terapie. Ele nu pot fi
deosebite de alterrile profunde i scleroza interstiial
pe care le determin nodulii limfo-granulomatoi tratai
radioterapic. n asemenea cazuri, trebuie cutate
criteriile histologice mai particulare, cum ar fi pentru
plmnul iradiat, nmulirea i hipertrofia fibrelor elastice
(hiper-elastoz).