ARTRITE INDUSE DE

CRISTALE
 PATOLOGIE ARTICULARA
Urat monosodic (MSU).

Grupul fosfat bazic de calciu

(BCP) hidroxiapatita.
Pirofosfat de calciu dihidrat
(PPC).
(Boli ale depozitelor de calciu)

Oxalat de Ca.
 PATOGENIE
Acut
Eliberare cristale intraarticular si / sau
periarticular.
Eliberare citokine, factori chemotactici,
enzime.
Acumulare PMN fagocitare cristale.
Reactie inflamatorie.
+ particularitati!
Cronic
Cristale fagocitate ineficient - proliferare
sinoviocite, productie crescuta citokine si
MMP, degradare proteoglicani, colagen
articular. Degradare articulara.
 OXALATI
IRC, oxaloza (rara).
Artrita acuta / cronica. Maini ,
genunchi > glezne, picioare.
Microscopie: cristale bipiramidale,
dreptunghiulare 5 30 m.
Radiografie calcificari articulare/
periarticulare.
Lichid articular: nr leucocite <
2000 / mmc.
 MSU - GUTA
Guta = grup heterogen de boli
rezultate prin supersaturarea
lichidelor extracelulare cu acid uric
si depunerea cristalelor MSU in
tesuturi.
Caracteristici: 5
Hiperuricemie ( peste 7 mg / dl).

Atacuri recurente de artrita (sau

suferinte periarticulare) cu cristale
MSU in lichid articular.
 GUTA
Tofi gutosi agregate MSU
articulare, periarticulare,
tesuturi, organe.

Afectare renala glomerulara,

tubulara, interstitiala, vasculara.

Litiaza renala urica.

 EPIDEMIOLOGIE
Acid uric 4-6 mg/dl B; 3-5 mg/dl F.

Hiperuricemie 2 40% populatie.

Guta 1 15 % populatie. B / F = 2 -
7 / 1.

Una dintre cele mai frecvente

artrite ale barbatului > 40 - 50 ani
(varf incidenta).
 ACID URIC
Acid uric - purine endogene si
exogene.

Eliminare renala: filtrare

glomerulara reabsorbtie
tubulara 95% - secretie tubulara
50% - reabsorbtie tubulara
postsecretorie 40%.

> 14 mg/dl degradare bacteriana

colonica a acidului uric.
 METABOLISM
Riboza fosfat 1 - 1 - fosforibozil
pirofosfat (PRPP) acid inozinic.
Acid inozinic acid adenilic
adenozina inozina hipoxantina
xantina - 3 - acid uric - 4 -.
Acid inozinic acid guanilic
guanozina guanina xantina - 3
- acid uric - 4 -.
Guanina / hipoxantina + PRPP - 2
- acid guanilic / acid inozinic.
 ENZIME
1 PRPP sintetaza.
2 HGPR transferaza.
3 Xantinoxidaza.
4 Uricaza (oxidaza acidului uric).
 HIPERURICEMIE
Productie crescuta.

Excretie scazuta.

Asociere de productie crescuta si

excretie scazuta.
 PRODUCTIE CRESCUTA
PRIMARA
Activitate excesiva PRPP sintetaza.
Deficit HGPR transferaza: partial = sindrom
Kelley Seegmiller (guta precoce, litiaza urica);
total = sindrom Lesch Nyhan (coreoatetoza,
spasticitate, retard, automutilare).
SECUNDARA
Dieta exces purine.
Turnover crescut: psoriazis, boli
mieloproliferative, citostatice.
Degradare accelerata ATP: glicogenoze,
hipoxie, exercitii fizice intense, alcool.
 EXCRETIE SCAZUTA
Idiopatica defecte moleculare
nedefinite probabil poligenice =
90% guta primitiva.
Secundara IRC, defecte secretie /
reabsorbtie tubulara, alcool,
diabet, hiperparatiroidism,
ciclosporina A, pirazinamida,
etambutol, intoxicatie Pb.

Productie crescuta/ excretie

scazuta: alcool, deficiente
 HIPERURICEMIA
AVANTAJE?
Efect antioxidant.
Meninerea TA.
Asociere cu nivel nalt de
inteligen.
Neuroprotecie.
Longevitate?
Uric Acid and Evolution
lvarez-Lario B; Macarrn-Vicente J. Rheumatology.2010
 MONOSODIU URAT IL-1
MSU semnal
endogen de
pericol.

MSU activare
caspaza 1
eliberare IL-1
beta.

Citokina
principala in
 GUTA - PATOGENIE
Cristalizare MSU peste 7 mg/dl, <
37 grade C. Temperatura locala
scazuta, microtraumatisme
repetate.

Productie crescuta IL-1, TNF, IL-6,

leucotriene - eliberare sistemica,
aflux si activare PMN.

MSU acoperit Ig G contact

 AUTOLIMITAREA
ATACULUI
Scaderea concentratiei MSU.
Acoperirea cristalelor de proteine.
Cresterea temperaturii locale
creste solubilitatea cristalelor
MSU.
Productie crescuta ACTH si
corticoizi endogeni.
Productie crescuta factori
antiinflamatori: IL-1Ra, TGF etc.
 MORFOPATOLOGIE
Articulatii: proliferare sinoviocite,
distructii cartilaginoase, eroziuni
osoase.

Tof gutos: granulom de corp strain,

centru cristale aciculare MSU,
celule gigante si mononucleare.
150 mcm 1-5 cm.

Rinichi: mici, simetrici, scaderea

corticalei, calculi acid uric, cristale
 STADII GUTA

Hiperuricemie asimptomatica.
Artrita gutoasa acuta.
Guta intercritica.
Guta cronica tofacee.
 HIPERURICEMIE
ASIMPTOMATICA
Asimptomatica descoperire
intamplatoare.
Evolutia spre guta NU este
obligatorie.
Riscul de aparitie a gutei creste
cu nivelul acidului uric: 3% la 7-8
mg/dl 22% la > 9mg/dl.
Anidecenii de hiperuricemie.
 ARTRITA GUTOASA

ACUTA
Noaptea, dimineata devreme.

B 40 60 ani; F > 60 ani.

85% cazuri debut monoarticular.

> 50% MTF I; 80-85% antepicior,

glezna, calcaneu; genunchi, maini,
coate. Tendinite (ahileana), bursite
(olecraniana).
 ARTRITA ACUTA
GUTOASA II
Acut: dureri violente cu intensitate
crescanda (maxim la 8 -12 ore).

Local: tumefactie, caldura, eritem,

dificultati mers.

Febra, frison, stare generala alterata.

Durata atac ore zile.

 FACTORI DECLANSATORI
Traumatisme.
Alcool.
Mese abundente exces purine.
Boli acute.
Hemoragii.
Interventii chirurgicale (tipic la 3-5
zile).
Medicatii: diuretice tiazidice,
aspirina doze mici,
hipouricemiante, ciclosporina A
 GUTA INTERCRITICA
Intre atacuri - pacient complet
asimptomatic.
Articulatii aspect, functie
normale.
Intraarticular: cristale MSU,
celularitate crescuta.
Urmatorul atac apare la 6 24
luni, apoi mai frecvent.
 GUTA CRONICA TOFACEE
> 10 ani de la primul atac.

Atacuri acute + persistenta durerilor

si tumefactii articulare intre atacuri.

Suferinta poliarticulara periferica,

afectare axiala rara.

Tofi gutosi: pavilionul urechii,

olecran, tendon ahilean, IFP, rinichi,
valve cardiace, sclere, laringe etc.
 FORME CLINICE
PARTICULARE
Debut precoce (B < 25 ani) 3-6%
cazuri, 80% istoric familial, defecte
enzimatice, guta secundara.
Afectare F - 90% post menopauza.
HTA, IRC, diuretice. Premenopauza
ereditara.
Normouricemica acid uric normal
in timpul atacului. Alcoolici.
Transplant ciclosporina A.
Scurtare etape hiperuricemie 6 luni
4 ani etc.
 EXAMENE DE
LABORATOR
Hiperuricemie > 7 mg/dl, hiperuricozurie
> 800 mg/24 ore (daca apar).
Crestere VSH, CRP, fibrinogen;
leucocitoza.
Boli asociate: DZ, IRC, sindrom
metabolic etc.

Lichid articular: 15-20000

leucocite/mmc, PMN N; cristale aciculare
MSU intra si extracelulare, birefringenta
negativa microscop cu lumina
polarizata.
 ASPECTE IMAGISTICE RX
Initial - tumefactii parti moi.
Spatiu articular pastrat initial.
Chiste osoase asimetrice,
distantate de articulatie.
Elemente hipertrofice:
osteocondensare etc.
Calcificari parti moi tofi.
Fara osteopenie periarticulara.
 IMAGISTICA
Ecografie osteoarticulara

CT dual identificarea precisa a

depozitelor de MSU.
 Sex masculin 2 p.
DIAGNOSTIC Atac anterior 2 p.
Debut sub 24 de ore
0,5 p.
Eritem articular 1 p.
Afectare MTF I 2,5
p.
HTA sau 1 sindrom
vascular inclusiv IC
1,5 p.
Acid uric seric > 5,88
Un scor 4 exclude guta aproape
mg/ 100%.
dl 3,5 p.
Scorul maxim este 13 iar guta a fost confirmata la > 80% din
pacientii cu scor 8.
 DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
Alte artrite cristale: articulatie,
lichid, cristale.
Artrita septica: lichid, cristale,
culturi.
Artrita reactiva: anamneza, lichid,
cristale.
Artrita psoriazica: cutanat, cristale.
Poliartrita reumatoida: FR, CCP, RX,
articulatii, lichid, cristale.
 TRATAMENT I
Oprirea atacului, scaderea durerilor.
Prevenirea atacurilor si
complicatiilor.
Atac de guta: colchicina, AINS,
cortizonice.

Colchicina 1 mg iniial apoi 1 mg /2-

3 ore pana la 4-6 mg in prima zi sau
aparitia unor reactii adverse.

Scade productia factori inflamatori

si chemotactici, activarea si
 TRATAMENT II
RA: diaree, greata, varsaturi, rar aplazie
medulara, IRA, convulsii, CID, miopatie.
Prudenta, CI: IRC, hepatici, IC, varstnici.
Continuare: 1-3 mg/zi 3- 5 zile,
intretinere 0,5 1mg/zi, 1 3 luni.

AINS doze mari, eficienta / toleranta.

Cortizonice: local infiltratie, general 20

50 mg/zi cu scadere in 7 14 zile la 0.
 TRATAMENT

PROFILACTIC
Dieta (- 1 mg/dl): FARA carne
animal tanar, organe, sardine,
crustacee.
Reducerea consumului de alcool.
Normalizare ponderala la obezi.
NU fructoza!
Suplimente vitamina C. Cirese!
Alimentaie bogat n lactate.
Exerciiu fizic.
 HIPOURICEMIANTE
Tinta acid uric < 6 mg/dl.
Allopurinol inhibitor
xantinoxidaza.
Doze 100 800 mg/zi (300 mg).
RA: dispepsie, diaree, cefalee,
febra, reactii alergice, eozinofilie.
Nu se da in atacul de guta. Nu se
asociaza cu Ampicilina!
Febuxostat: 80 120 mg/zi,
inhibitor xantinoxidaza.
 URICOZURICE
Uricozurie < 700 mg/24 ore.

Probenecid 0,5 -2 g/zi,

Sulfinpirazona 100 -800 mg/zi,
Benzbromarona 600 mg/zi.

Alcalinizare urina pentru litiaza

urica.

Hiperuricemie asimptomatica
tratament si dieta - acid uric,boli
 PERSPECTIVE
Rilonacept (receptor IL-1 atasat
fragment Fc) 320 mg doza initiala
apoi 160 mg / sapt sc.
Anakinra (antagonist receptor IL-1
= IL-1 ra) 100 mg / zi sc.
Canakinumab ac monoclonal anti
IL-1 beta 150 mg sc / 8 sapt.
Rasburicase / pegloticase 8mg/2
sapt iv.
 BCP
Hidroxiapatita calcica
reprezentant principal.

Fosfat tricalcic.

Fosfat octacalcic.
 DEPUNERE BCP
Structuri articulare,
periarticulare: tendoane, capsula
articulara, sinoviala, cartilaj
articular, discuri intervertebrale

Calcificari piele, artere.

Calcinoza subcutanata etc.
 CRISTALE BCP
Aciculare, < 0,1 m. Invizibile prin
MO.

Uneori agregate vizibile (in MO) cu

aspect de monede stralucitoare
2- 19 m.

Vizualizare cristale prin metode

speciale: coloratie rosu Alizarin,
difractie raze X.
 ASPECTE CLINICE
Periartrita scapulohumerala.
Calcificari periarticulare.

Acut: bursita, periartrita, artrita

durere, caldura, eritem.

Artrita distructiva cronica cu

acutizari.

Artroza.
 ARTRITA DISTRUCTIVA
Varstnici. Articulatii mari: UMAR! =
Milwaukee shoulder.

Dureri, limitarea mobilitatii,

tendinita / calcificari / rupturi
tendoane m. rotatori, bursita
subacromiala, artrita / artroza
umar, deformare cap humeral,
subluxatie humerus.

Lichid articular / periarticular

ARTRITA DISTRUCTIVA II
Forma severa: F, tumefactia umar,
dureri intense inclusiv nocturne,
limitarea marcata a mobilitatii.
Lichid articular uneori
sanghinolent, rare PMN.

Solduri, genunchi, articulatii IFP,

IFD.

Ecografie musculoscheletala / RM.

 ARTRITA ACUTA/
ARTROZA
Rara. Umar.
IFP, IFD.
MTF I pseudopodagra;
afectare inclusiv femei tinere.

Artroza primara (?): cristale BCP

detectate in lichid articular
artrozic in 30 60% cazuri.
 DIAGNOSTIC
Aspecte clinice sugestive: varsta,
umar, lichid articular.

Aspecte radiologice, ecografice, RM.

Detectare cristale BCP.

Excluderea altor etiologii.

 TRATAMENT
Aspiratie lichid articular.
AINS.
Tratament cortizonic local.
Repaus articular dupa un atac.
Tratament de recuperare -
ultrasunete local pentru resorbtie
calcificari - ESWT
Tratament ortopedic.
 PPC
Frecventa: manifestari clinice 4%
populatie, modificari Rx 30 50%
persoane > 80 ani.

Idiopatica. Ereditara cromozom 5.

Secundara: hemocromatoza,
ocronoza, boala Wilson,
hiperparatiroidism, hipotiroidie,
diabet zaharat, hipomagneziemie
etc.
 PPC ASPECTE CLINICE
Depozite Rx asimptomatice =
condrocalcinoza.

Pseudoguta artrite acute,

GENUNCHI, +/- febra,
subfebrilitate, stare generala
proasta.. Precipitate de
traumatisme, stress, interventii
chirurgicale, IMA, AVC etc.

Pseudoreumatoid poliartrita
simetrica, +/- semne biologice de
PPC ASPECTE CLINICE II

Pseudoartrozic genunchi, glezne,

solduri, umeri, coate, MCF.

Afectare > artroza primitiva.

Simetrie, genunchi valg, artroza
femuropatelara izolata.

+/- atacuri pseudoguta.

 PPC - RX
Calcificari lineare sau punctate,
cartilaj, capsula, ligamente,
tendoane.

Modificari frecvente Rx:

genunchi, solduri, simfiza
pubiana, coloana vertebrala,
maini.

Genunchi: calcificari lineare,

 PPC - RX
Sold: calcificari cartilaj sau labru
acetabular.

Simfiza pubiana calcificare

cartilaj.

Coloana vertebrala calcificari

inel discal.

Mana calcificare fibrocartilaj

triunghiular.
 PPC IMAGISTICA

Corpi intraarticulari.

PPC hemocromatoza Rx MCF:

aspect patrat al capetelor
osoase, osteofite in carlig MC,
chiste subcondrale.

Ecografie musculoscheletala.
PPC LICHID ARTICULAR
Galben, opac, albicios.
PMN crescute .
Cristale PPC dreptunghiulare /
romboide / bastonas, capat bont
sau drept.
Cristale PPC examen lumina
polarizata cristale birefringenta
slab pozitiva, culoare albastra.
PPC TESTE DE LABORATOR
Modificari inflamatorii nespecifice
in atacuri.

Examen lichid articular.

Modificari Rx, ecografice.

Screeening pentru alte boli:

Ca,PTH, Mg, Fe, feritina, fosfati,
fosfataza alcalina, TSH.
 PPC CRITERII
DIAGNOSTIC
I cristale PPC in tesuturi sau
fluide prin teste de certitudine
(difractie raze X, analiza
chimica).

II a cristale dreptunghiulare /
romboide / bastonas cu
birefringenta slab + la microscop
cu lumina polarizata.
II b calcificari Rx tipice.
 PPC CRITERII
DIAGNOSTIC
III a artrita acuta genunchi,
articulatii mari.

III b artropatie cronica (mai ales

+ atacuri intermitente) genunchi,
glezna, sold, umar, cot, MCF.

+ diagnostic diferential artroza

primitiva.
 PPC CRITERII
DIAGNOSTIC
CATEGORII DE DIAGNOSTIC:

Boala definita: I sau II a + II b.

Boala probabila: II a sau II b.

Boala posibila: III a sau III b.

 PPC DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
Artroza articulatii neafectate
artroza primitiva, cristale lichid
articular.Rx: calcificari tipice, corpi
intraarticulari.

Guta articulatii, cristale.

Poliartrita reumatoida art, FR,

CCP, Rx, etc.
 PPC - TRATAMENT

AINS.
Aspiratie lichid.
Tratament cortizonic local, general
scurt.
Lavaj articular artroscopic.
Colchicina 1 3 mg /zi atacuri
pseudoguta.
Condrocalcinoza asimptomatic NU
trebuie tratat.
 DE RETINUT
Artropatiile induse de cristale
sunt frecvente in special la
varstnici.
Guta MTF I / BCP umar / PPC
genunchi.
Examen lichid articular
evidentiere cristale!
Examen radiologic, ecografie, CT,
RM.