HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

Evaluarea riscului bolnavului

hipertensiv

Prof. Maria Dorobanu

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Structura curs:
I. Definitie, prevalenta, clasificare, diagnostic
si consecintele HTA
II. Mecanismele HTA primare (esentiale)
III. Asocierea HTA cu alte conditii
IV. Tratamentul HTA
V. HTA la grupuri speciale de pacienti
VI. Forme secundare de HTA
VII. HTA in cursul sarcinii
VIII. Criza hipertensiva
IX. Urmarirea pacientului HTA
 I. Cum masuram TA?
Diagnosticul de HTA se bazeaza pe efectuarea mai
multor masuratori, la vizite medicale diferite, pe o
perioada mai lunga de timp (cateva luni)

Daca pacientul are valori mari ale TA, dovada de

afectare de organ sau sau un profil de risc
cardiovascular crescut perioada de urmarire a valorilor
TA se poate scurta la cateva saptamani

Diagnosticul de HTA trebuie bazat pe cel putin 2

masuratori/vizita medicala, cel putin 2-3 vizite

In cazuri extrem de severe diagnosticul se poate stabili

dupa o singura vizita
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
I. Definitie, prevalenta, clasificare,
diagnostic si consecintele HTA
 I. DEFINIIE

cretere constant a valorilor TA sistolice i/

sau a valorilor TA diastolice peste valori
considerate normale pentru varsta si sex

In general peste 140/90mmHg

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

I. Clasificarea nivelelor TA dupa Ghidul
ESH-ESC 2003
TA sistolic TA diastolic
Categoria
(mmHg) (mmHg)
TA optim <120 <80

TA normal 120-129 80-84

TA normal-nalta 130-139 85-89

HTA uoar (gradul I) 140-159 90-99

HTA moderat (gradul II) 160-179 100-109

HTA sever (gradul III) 180 110

HTA sistolica izolata 140 < 90

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 I. Nivelul TA in functie de diversele
metode de masurare
TAS TAD
Vizita medicala 140 90
Masurare /24 h 125-130 80
Ziua 130-135 85
Noaptea 120 70
Masurare 130-135 85
ambulatorie de
catre pacient
Valorile TA la copil i adolescent

3-5 ani <116/76 mm Hg

6-9 ani <122/78 mm Hg

10-12 ani <126/82 mm Hg

13-15 ani 136/86 mm Hg

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 I. Cum masuram TA?
TA are o variabilitate importanta de-a lungul zilei (variabilitate circadiana) si de
la o zi la alta

TA (mm Hg) Intervalul de trezire

180 Somn
TA sistolic
160

140
saltul matinal al TA
120
TA diastolic

100

80
18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00
Ora
Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 I. Prevalenta
HTA = cea mai frecventa afectiune
Peste 1 miliard hipertensivi in lume!
1 din 6 indivizi este hipertensiv

Debut dupa 30-40 ani, prevalenta cu varsta

Riscul cardiovascular este corelat cu HTA

independent de alti FR
Pentru varste intre 40 -70 ani, orice a TAs cu
20mmHg sau a TAd cu 10mmHg dubleaza riscul
cardiovascular, indiferent de valorile TA!

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

I. Tipuri de hipertensiune

HTA esenial
90%
Fr cauz aparent

HTA secundar
Cu o cauz aparent

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

II. Mecanismele HTA primare
(esentiale)
 II. Factori ce determina HTAE:

1. Factori genetici
2. Factori de mediu
3. Factori neurogeni
4. Alti factori umorali
5. Factori hemodinamici
 II. FACTORI GENETICI
In urma cu 35 de ani, Sir Robert Platt si Sir
George Pickering disputau etiologia
hipertensiunii esentiale ca fiind
multifactoriala sau ca tinand strict de
segregarea unica a unei gene in cadrul unei
populatii

In prezent: hipertensiunea esentiala este o

boala multifactoriala, la instalarea ei
concurand o multitudine de modificari
genetice
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 II. FACTORI DE MEDIU
Aportul de sare, obezitatea, ingestia de alcool,
sedentarismul, conditiile de viata

aportul de sare care depaseste cantitatea

necesara (6 g/zi) este considerat un factor
extrem de important

Eliminarea se face pe cale renala

Sistemul renina angiotensina aldosteron
Retinere Na hipervolemie
Factorul natriuretic plasmatic
Anomalii genetice Na K ATPaza
Anomalii genentice Na Ca
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 II. FACTORII NEUROGENI
Hipotalamus

Bulbul rahidian
Centrul vasomotor bulbar
Nucleii tractului solitar

Sistemul nervos simpatic

Baroreceptori

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 II. FACTORII NEUROGENI
Sistemul nervos simpatic

Influenteaza debitul cardiac, tonusul vascular,

reabsorbtia renala de sodiu, eliberarea de
renina, si este implicat in sensibilitatea marita
la catecholamine observata intr-un procent de
hipertensivi

Hipertensiunea esentiala se asociaza cu

existenta unor variante specifice de gene
implicate in codarea receptorilor 2 si 2

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 ACTIVITATEA
SIMPATIC I
DESCRCAREA DE
CATECOLAMINE

Rinichi Vene Inim Artere

-receptori 1- Frecvena
-receptori -receptori
tonusul receptori cardiac
venos
Renina
Raza
Presiune ntoarcere VTDV Volum-
ATII areriolar
venoas venoas btaie

Retenie de Na

Debit Rezistena
Volum cardiac periferic
sanguin total

TENSIUNEA
ARTERIAL

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Angiotensinogen (ficat) II. FACTORII NEUROUMORALI
Renina (cell. JG)

Angiotensina I
Enzima de conversie
(plmni)

Reabsorbia
renal de Na+
Angiotensina II Aldosteron (CSR)

Rezistena
vascular total Reactivitatea Volumul plasmatic
vascular efectiv

TA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 II. FACTORII NEUROUMORALI
Sistemul RAA

Are pondere diferita de la un individ la altul

in geneza hipertensiunii esentiale

Hipertensiunea esentiala cu renina scazuta

Hipertensiunea esentiala nemodulata
Hipertensiunea esentiala cu renina crescuta

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ANGIOTENSINA
 Sistemul renin-angiotensin-
aldosteron
Formare de ANG II
ECA-independent
Angiotensinogen
Renin

Bradykinin
ANG I
ECA ECA
Inhibitor
ECA
ANG II

ANG II ANG II

AT1 AT2
 II. Alti factori umorali

Sistemul bradikinine kinine

Medulina (PGE2)
Hiperinsulinemia

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 II. FACTORI HEMODINAMICI

Debitul cardiac vs rezistenta vasculara

periferica

Rezistenta vasculara periferica

SRAA si SNS vs reactia endoteliului

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

III. Condiii clinice asociate
HTA
 Diagnostic

Anamneza- istoric familial si clinic

Examinarea fizica
Investigatii de laborator
Evaluarea riscului cardiovascular
Complicatiile HTA
 Consecintele HTA:
1. La nivelul INIMII - HVS (EKG, Eco, Rx)
2. La nivelul ARTERELOR (Dovada Rx/Eco de
plci aterosclerotice (carotide, iliace, femurale,
aortice)
3. La nivelul RINICHILOR (Proteinurie i/sau
uoar a creatininemiei (1,2-2 mg-dl)
4. La nivelul OCHIULUI (ngustare localizat sau
generalizat a arterelor retiniene)
5. La nivel CEREBRAL (infarcte cerebrale
silentioase, infarcte cerebrale lacunare,
microhemoragii, leziuni ale substantei albe,
deteliorare cognitiva)
 Boli care pot fi atribuite hipertensiunii
Hipertrofie
Insuficien
Gangren a ventricular
extremitilor cardiac Infarct miocardic
stng
inferioare
Anevrism Encefalopatie
aortic hipertensiv

HIPERTENSIUNE
Boal ischemic
Cecitate
coronariana
Insuficien Hemoragie
Stroke Preeclampsie/ cerebral
renal Eclampsie
cronic
Adaptat dupa Dustan HP et al. Arch Intern Med. 1996; 156: 1926-1935

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

1. Consecintele la nivelul inimii-
HVS

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

1. Consecintele la nivelul inimii-HVS

Ecocardiografie n mod M

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

1. Consecintele la nivelul inimii-HVS

Ecocardiografie 2D

Longitudinal Transversal

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

1. Consecintele la nivelul inimii-HVS
Ecocardiografie 2D

Longitudinal Transversal

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

1. Consecintele la nivelul inimii
Radiografia toracic

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

2. Consecintele la nivelul arterelor

Ecografie duplex carotidian

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

2. Consecintele la nivelul arterelor
Ecografie transesofagian

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

3. Consecintele la nivelul rinichilor

Nefroangioscleroza benign

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 3. Consecintele la nivelul rinichilor

Riscul de IRC n funcie de nivelul TA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

4. Consecintele la nivelul retinei

Retinopatie hipertensiv stadiul IV

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Boal cerebrovascular Afectare renal
AVC ischemic nefropatie diabetic

Hemoragia cerebral IRC

AIT Boal vascular
Afectare cardiac anevrism disecant
IMA boal arterial simptomatic
AP Retinopatie hipertensiv
avansat
Revascularizare miocardic hemoragii/exudate

ICC edem papilar

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Coronary artery Arrhythmia
disease
Hypertension
Left Low
ventricular Remodeling ejection Death
Cardio
myopathy dysfunction fraction

Valvular Pump
disease failure

Non- Symptoms: Chronic

cardiac Dyspnea heart
factors Fatigue failure
Neurohormonal Edema
stimulation
Endothelial
dysfunction
Vasoconstriction Cohn J. N Engl J Med. 1996;335:490.
Renal sodium retention
 Factori de risc cardiovasculari utilizai
pentru stratificarea riscului

1. Factori de risc majori

Nivelele TA (grade I-III)

Brbai >55 ani / femei >65 ani
Fumat
Colesterolul total >250 mg/dl (>6,5 mmol/L)
Diabet zaharat
AHC de boal c-v la vrst tnr

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Factori de risc cardiovasculari utilizai
pentru stratificarea riscului
2. Ali factori care influeneaz prognosticul

HDL
LDL
albuminurie la diabetici
toleran alterat la glucoz
obezitate
sedentarism
fibrinogen
grup socio-economic/etnic/regiune geografic cu
risc nalt

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Stratificarea riscului cardiovascular
Blood pressure (mmHg)

Normal Grade 2 HT Grade 3 HT

Other risk High normal Grade 1 HT
SBP 120-129 SBP 160-179 SBP 180
factors, OD or SBP 130-139 SBP 140-159
or DBP 80- or DBP 100- or DBP
disease or DBP 85-89 or DBP 90-99
84 109 110
No other risk Average Average Low Moderate High
factors risk risk added risk added risk added risk
1-2 risk Low Low Moderate Moderate Very high
factors added risk added risk added risk added risk added risk
3 or more risk
factors, MS, Moderate High added High added High added Very high
OD or added risk risk risk risk added risk
diabetes
Established
Very high Very high Very high Very high Very high
CV or renal
added risk added risk added risk added risk added risk
SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; CV: cardiovascular; HT: hypertension. Low,
disease
moderate, high, very high risa refer to 10year risk of a CV fatal or non-fatal event. The term added indicates
that in all categories risk is greater than average. OD: subclinical organ damage; MS: metabolic syndrome.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Aspect major al Ghidurilor ESC:
Nu exista o valoare determinata care sa
separe normotensiunea de
hipertensiune daca se ia in considerare
riscul cardiovascular

Pragul de la care se initiaza terapia

pentru controlul TA este flexibil si
depinde de riscul cardiovascular global

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IV. Tratamentul HTA
 IV. Tratamentul HTA

PROBLEME
Momentul optim de ncepere a
tratamentului antihipertensiv
Criteriile de alegere a primului medicament
antihipertensiv folosit n HTA uoar sau
moderat
Nivelul int al tratamentului
antihipertensiv pe subgrupe de bolnavi
Factorii care influeneaz rspunsul la
tratamentul antihipertensiv

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 IV. Tratamentul HTA
Obiectivele Tratamentului HTA
TA < 140/90 mm Hg pentru toti pacientii
TA < 130/80 mm Hg pentru:
Pacienti diabetici
Pacienti cu risc crescut sau foarte crescut
(pacienti cu AVC, IM, disfunctie renala,
proteinurie)

Pentru a atinge mai usor tinta terapeutica

tratamentul antihipertensiv ar trebui initiat
inainte de dezvoltarea complicatiilor

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Obiectivele tratamentului HTA
Obiectivul primar:
reducerea maxima a riscului de morbiditate si
mortalitate cardiovasculara pe termen lung.

Acesta necesita:
tratamentul TA crescute per se.
tratarea tuturor factorilor de risc reversibili
identificati, inclusiv fumatul, dislipidemia sau
diabetul
managementul corect al conditiilor clinice asociate
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 IV. Tratamentul HTA
Factori care influenteaza alegerea
unei medicatii antihipertensive
Profilul de risc al pacientului
Boli asociate
Afectarea de organe tinta
Interactiuni medicamentoase
Tolerabilitatea medicamentului
Costul medicatiei
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Initierea tratamentului antihipertensiv
Alti FR si Tensiunea arteriala (mmHg)
istoric de
boala Normala Normal-inalta Gradul 1 Gradul 2 Gradul 3
TAs 120-129 Tas 130-139 TAs 140-159 TAs 160-179 TAs 180
TAd 80-84 TAd 85-89 TAd 90-99 TAd 100-109 TAd 110
Fara alti FR Fara interventie Fara interventie Modificarea Modificarea Trat.
asupra TA asupra TA stilului de viata stilului de viata medicamentos
mai multe luni, mai multe luni, imediat si modif.
apoi trat. apoi trat. stilului de viata
medicamentos medicamentos
daca pacientul
prefera
1-2 FR Modificarea Modificarea Modificarea Modificarea Trat.
stilului de viata stilului de viata stilului de viata stilului de viata medicamentos
mai multe luni, mai multe luni, imediat si modif.
apoi trat. apoi trat. stilului de viata
medicamentos medicamentos
3 sau mai multi Modificarea Trat. Trat. Trat. Trat.
FR sau stilului de viata medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos
afectare org.- si modif. stilului si modif. stilului si modif. stilului imediat si modif.
tinta sau DZ de viata de viata de viata stilului de viata
Conditii clinice Trat. Trat. Trat. Trat. Trat.
asociate medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos
si modif. stilului imediat si modif. imediat si modif. imediat si modif. imediat si modif.
de viata stilului de viata stilului de viata stilului de viata stilului de viata
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Modificarile stilului de viata impuse de tratamentul HTA
Masurile de schimbare a modului de viata trebuie impuse la toti pacientii, inclusiv cei
care primesc tratament. Se urmareste scaderea TA, controlul celorlalti factori de risc si
scaderea necesarului de medicamente antihipertensive
Masurile de schimbare a modului de viata sunt recomandate si pacientilor cu TA
normal-inalta si factori de risc aditionali pentru a preintampina dezvoltarea HTA

Sunt recomandate urmatoarele masuri de schimbare a stilului de viata :

-Renuntarea la fumat
-Scaderea in greutate si stabilizarea greutatii corporale
-Scaderea consumului excesiv de alcool
-Exercitiu fizic
-Scaderea aportului de sare
-Cresterea consumului de fructe si legume si scaderea consumului de grasimi totale si
saturate
Este necesar suportul unui expert si repetarea periodica a recomandarilor

Pacientii care nu sunt supusi unui tratament medical trebuie urmariti indeaproape
pentru a nu rata momentul oportun de incepere a tratamentului medicamentos

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 IV. Tratamentul HTA

Exista 5 clase importante de agenti

antihipertensivi:

1. Diuretice tiazidice
2. Antagonisti ai canalelor de calciu
3. Inhibitori ai enzimei de conversie a
Angiotensinei I (IECA)
4. Blocanti de receptori ai Angiotensinei II (BRA)
5. Betablocante

!!!Combinatia betablocante+diuretice tiazidice ar

trebui evitata la pacientii cu sindrom metabolic sau
la diabeticii cu risc crescut de evenimente adverse
 Tratamentul medicamentos n
hipertensiune
Clasa terapeutica Exemplu Doza de initiere Doza de
intretinere
Diuretice Indapamida 1,5 mg o.d. 1,5 mg o.d.

-blocante Atenolol 25-50 mg o.d. 50-100 mg o.d.

Blocante Ca Amlodipine 2.5-5 mg o.d. 5-10 mg o.d.
Lercanidipina 10 mg 20 mg
-blocante Doxazosin 1 mg o.d. 1-8 mg o.d.

IECA Enalapril 5-10 mg b.d. 5-20 mg b.d.

Perindopril 4 mg 4-8 mg
Monopril 10 mg 10-20 mg
Ramipril 2.5-5 mg 5-10 mg

Blocanti de rec. Losartan 25-50 mg o.d. 50-100 mg o.d.

de Angiotensina II Valsartan 80 mg 80-160 mg
Candesartan 16 mg 16-32 mg
Telmisartan 40 mg 40-80 mg
 Posibile contraindicatii ale tratamentului HTA:
Absolute Relative

Diuretice tiazidice guta Sdr. metabolic

Intoleranta la glucoza
Sarcina
Betablocante Astm, BAV (2 sau 3) Boala arteriala periferica, Sdr.
metabolic, Intoleranta la
glucoza, Pac. activi fizic/atleti,
BPCO
Dihidropiridine tahiaritmii, IC

Verapamil/Diltiazem BAV (2 sau 3), IC

IECA Sarcina, edem

angioneurotic, HK, stenoza
bilaterala de aa. renale
BRA Sarcina, HK, stenoza
bilaterala de aa. Renale, IR
antialdosteronice IR, HK
Vasodilatatoare frecvena
directe
cardiac

funcia contractilitatea debitul

simpatic miocardic cardiac
rezistena
vascular
periferic Betablocante

presiunea activitatea angiotensina secreia de

arterial reninei circulant aldosteron
plasmatice
DIURETICE

excreia volumul
de sodiu plasmatic i
al lichidului
extracelular
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 IV. Tratamentul HTA
Alegerea clasei de medicamente antihipertensive
Evenimentul clinic

AVC in entecedente Orice agent antihipertensiv

IM in antecedente BB, IECA, BRA

Angina pectorala BB, CA

Insuficienta cardiaca Diuretice, BB, IECA, BRA, agenti

antialdosteronici
FiA recurenta BRA, IECA
FiA permanenta BB, CA nondihidropiridinice
I. renala/proteinurie IECA, BRA, diuretice de ansa

Boala arteriala CA
periferica
 IV. Tratamentul HTA
Alegerea clasei de medicamente antihipertensive

Afectare subclinica de organ

HVS IECA, CA, BRA
ATS asimptomatica CA, IECA
microalbuminurie IECA, BRA
Disfunctie renala IECA, BRA
Conditii
HTA sistolica (varstnici) Diuretice, CA
Sindrom metabolic IECA, BRA, CA
DZ IECA, BRA
Sarcina CA, metildopa, BB
Negrii Diuretice, CA
 Conditii ce favorizeaza utilizarea unei anume clase de medicamente:
Betablocante IECA BRA Dihidropiridine

AP IC IC HTA sistolica izolata

(varstnici)
Post IM FESV scazuta Post IM AP

IC Post IM nefropatie DZ HVS

tahiaritmii nefropatie DZ Proteinurie/microalbum ATS

inurie carotidiana/coronariana
glaucom nefropatie non-DZ HVS sarcina

sarcina HVS FiA HTA la negrii

(verapamil/diltiazem) ATS carotidiana Sdr. metabolic Diuretice tiazidice

AP Proteinurie/microalbum Tuse indusa de IECA HTA sistolica izolata

inurie (varstnici)
ATS carotidiana FiA Diuretice de ansa IC

Tahiaritmii SV Sdr. metabolic IR terminala HTA la negrii

Diuretice IC
antialdosteronice
IC

Post IM
 Alegem monoterapie sau terapie
combinata?
Condiderati:
Nivelul TA netratate
Absenta sau prezenta AOT si factori de risc

Alegeti intre

Un singur agent in O combinatie de

doza mica doua medicamente
Daca nu se atinge in doza mica
TA dorita
Agentul Trecere la un
anterior in agent diferit in Combinatia Adaugarea unui al
doza intreaga doza mica Daca nu se atinge precedenta treilea medicament
TA dorita in doza in doza mica
intreaga

Combinatie de
Monoterapie
doua-trei Combinatie de
in doza
medicamente trei medicamente
intreaga
in doza eficienta

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Posibile combinatii ale tratamentelor
anti HTA
Diuretice
tiazidice

Beta-blocante Blocanti de receptori

AT1

Alfa blocanti
Blocante de calciu

Inhibitori ECA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 IV. Tratamentul HTA-concluzii

Tratamentul antihipertensiv trebuie

individualizat n funcie de:
Riscul cardiovascular al bolnavului
Patologia non-cardiovascular asociat
Heterogenitatea patogenic a fiecrui individ,
preexistent sau declanat de tratament

Odat nceput, tratamentul trebuie meninut

(dac HTA este uoar sau medie) cel puin o
lun, timp necesar stabilizrii rspunsului
homeostatic compensator

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

V. HTA la grupuri speciale de
pacienti
V. HTA la grupuri speciale de pacienti
HTA la femei:
morbiditate si mortalitate mai mica decat la bBRAati
Incidenta mai mica inaintea menopauzei datorita
pierderilor menstruale
Mai multe complicatii legate de HTA datorita varstei
mai inaintate

HTA la copii si adolescenti

- Frecvent de origine congenitala sau afectare renala
parenchimatoasa sau vasculara
- Aceeasi abordara terapeutica si recomandari de
modificarii a stilului de viata
 V. HTA la grupuri speciale de pacienti
HTA la varstnici:
Frecventa mai mare a HTA sistolice izolata
Risc cardiovascular mai mare fata de pacientii < 65 ani
Exista trei aspecte ale modificarilor CV induse de varsta:
Pseudohipertensiunea determinata de ATS progresiva la nivel
arterial
Hipotensiunea posturala si postprandiala legata de pierderea
progresiva a baroreceptorilor odata cu varsta
Cresterea grosimii peretelui arteriala ce determina TAS si TAD

HTA la diabetici:
Morbi-mortalitate mai mare TA <130/80 mmHg
Frecvent HTA rezistenta la tratament; frecvent profil non-deeper
Frecvent afectare renala; Sdr. de hipoaldosteronism hiporeninemic cu
HK secundara
VI. Forme secundare de HTA
 VI. Forme secundare de HTA
Explorri paraclinice complementare
Necesare la un grup limitat de hipertensivi, care necesit o
evaluare special pentru diagnosticul unei HTA
secundare:

1. Pacienii la care istoricul, examinarea fizic sau datele

comune de laborator, sugereaz o cauz de HTA
secundar.
2. HTA stabil la tineri (sub 3540 ani) sau la adolesceni,
la care prevalena HTA secundar este deosebit de
mare.
3. HTA cu rspuns slab sau rezisten la tratament
corect.
4. HTA cu evoluie accelerat sau care se agraveaz
brusc.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Manifestri clinice in HTA secundar 1
Boala Manifestrile clinice sugestive

General Vrsta la debut nainte de pubertate sau dup 50 de ani

Lipsa antecedentelor familiale de HTA

Boal renovascular HTA sever sau refractar

Cretere acut a TA pe fondul unor valori anterior stabile
Cretere acut de creatinin seric dup administrarea de IEC sau
blocant de receptor de angiotensin II
HTA moderat sau sever la pacient cu ateroscleroz difuz sau un
rinichi mic unilateral
Episoade repetate de edem pulmonar
Suflu sistolo-diastolic abdominal (nu foarte sensibil).

Boal renal primitiv Creatinin seric crescut

Sumar de urin patologic

Anticoncepionale orale Cretere nou a TA legat de administrarea anticoncepionalelor

Feocromocitom Creteri paroxistice ale TA

Triada cefalee (de obicei pulsatil), palpitaii, transpiraii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Manifestri clinice in HTA secundar 2

Boala Manifestrile clinice sugestive

Hiperaldosteronism Hipokaliemie neexplicat cu pierdere urinar de K; unii pacieni sunt

primar normokaliemici i diagnosticul e dificil

Sindrom Cushing Facies cushingoid, obezitate central, slbiciune muscular

proximal, echimoze
Pot avea istoric de administrare de corticoizi

Sindromul de apnee n Decelat iniial la brbai obezi care sforie n timpul somnului
somn Somnolen i oboseal n timpul zilei, confuzie matinal

Coarctaia de aort HTA la nivelul braelor cu puls diminuat sau ntrziat la femurale, TA
sczut sau nedeterminabil la nivelul membrelor inferioare

Hipotiroidism Simptome de hipotiroidism; creterea TSH seric

Hiperparatiroidism Creterea calcemiei.

primar

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 VI. Forme secundare de HTA
Explorari complementare
Urografie intravenoas, angiografie renal;
Examen Doppler al arterelor renale;
Scintigram renal;
Tomografie computerizat renal sau de glande
suprarenale;
Dozarea urinar de metanefrine sau de acid vanil-
mandelic sau de catecolamine; eventual dozarea
catecolaminelor plasmatice;
Ionogram seric i urinar;
Activitatea reninei plasmatice;
Dozarea cortizolului n urina pe 24 de ore;
Dozarea aldosteronului n plasm i n urina pe 24 de
ore.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 DIAGNOSTIC DIFERENIAL (1)
1. HTA de origine renal
a) renoparenchimatoas:
GNDA
GNC
primitive
secundare
PNC
glomeruloscleroz difuz
rinichi polichistic
amiloidoz
b) renovascular
leziuni obstructive artere renale (ASC, displazia
fibromuscular)
infarcte corticale renale
compresiuni extrinseci ale arterelor renale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 DIAGNOSTIC DIFERENIAL (2)

2. HTA de origine endocrin

a) feocromocitom

b) hiperaldosteronism primar

c) hipercorticism

d) acromegalie

e) hiperparatiroidism

f) reninom

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 DIAGNOSTIC DIFERENIAL (3)

3. HTA de cauz cardiovascular

a) Coarctaia de aort

b) Insuficiena aortic

c) BAV III

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 DIAGNOSTIC DIFERENIAL (4)
4. HTA de origine cerebral
a) tumori cerebrale

b) AVC

5. HTA de origine medicamentoas

anticoncepionale orale

IMAO

eritropoetina

ciclosporina
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 VI. Forme secundare de HTA

1. HTA din GNDA

mecanism: dezechilibru glomerulo-tubular
RFG (leziune glomerular) cu retenie consecutiv de
Na+ i ap (TCD i TC integri) i hipervolemie
secundar
clinica: de obicei postinfecioas
HTA predominant sistolic
edeme
hematurie
proteinurie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 VI. Forme secundare de HTA
1. HTA din GNDA
paraclinic:
biologic: modificri imunologice specifice etiologiei
examenul urinii
hematii dismorfe
cilindrii hematici
proteinuria
ecografia renala: rinichi de dimensiuni i form
normal
biopsia renal cu examen histopatologic
evoluie:
de obicei benign (cu excepia EPA, encefalopatie HTA)
NU apare HTA malign
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 VI. Forme secundare de HTA
1. HTA din GNDA

Hematii
dismorfice

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 VI. Forme secundare de HTA
1. HTA din GNDA

Cilindrii
hematici

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 VI. Forme secundare de HTA
1. HTA din GNDA-GNDA postinfecioas

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 2. HTA din GNC
mecanism
ischemia glomerular cu R-AT-A:
v-c periferic i RVP
retenie de Na+ i ap
dezechilibru glomerulo-tubular (RFG)
clinica:
primitiv/sechelar (dup o GNDA)/n contextul unei boli de sistem
HTA sistolo-diastolic (poate fi i malign)
paraclinic:
biologic: anemie, diferite grade de retenie azotat, modificri
imunologice (n bolile de sistem)
examenul de urin:
hematii, cilindrii hematici i granuloi
densitate urinar alterat (arat afectare concomitent tubular)
imagistic: rinichi mici i simetrici
biopsia i examenul histopatologic

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

VI. Forme secundare de HTA
2. GNC

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 3. HTA din PNC
mecanism: inflamaie cronic a interstiiului
cicatrici i fibroz :
stenoze extrinseci i ischemie a vaselor intrarenale R-AT-A
scderea sintezei medulare de vasodilatatoare renale (PGE2)
clinic:
istoric de infecii urinare repetate
HTA sistolo-diastolic HTA malign
paraclinic:
biologic: diferite grade de retenie azotat, anemie
examenul de urin: alterarea densitii urinare, proteinurie,
hematurie
ecografia: rinichi mici, asimetrici, deformai, corticala ngustat
urografia iv: +deformarea BRAorelui pielocaliceal

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 VI. Forme secundare de HTA

PNC

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 4. HTA n polichistoza renal
mecanism: compresia vaselor renale
ischemie R-AT-A
clinica:
nefromegalie uni/bilateral
colici renale (ruperea chistelor)
HTA (de obicei benign, rar malign); apare nainte de a exista o
semnificativ a RFG
paraclinic:
biologic: poliglobulie (la 5% din pacieni n fazele iniiale) sau
anemie mai puin sever dect gradul reteniei azotate; retenie
azotat
examenul urinii: hematurie
ecografic/CT: nefromegalie, rinichi boselai, multiple formaiuni
transonice, bilaterale (adesea nsoite i de chiste hepatice)
Uiv: + deformarea BRAorelui pielocaliceal

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

VI. Forme secundare de HTA
HTA n polichistoza renal

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

5. HTA renovascular (1)
mecamism: ischemia cu R-AT-A
leziune ASC
displazia fibromuscular (congenital)
compresii extrinseci (rumori renale, fibroz retropeitoneal)
clinic:
fibrodisplazia:
debut la vrste tinere
XX longiline
evoluie rapid spre agravare
ASC:
> 50 ani
apariie sau agravare brusc a HTA
evoluie rapid IRC, rspuns slab la tratament
sufluri pe arterele renale (paraombilical i n flancuri)
!!! la apariia/agravarea unei IR la administrarea de IEC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 5. HTA renovascular (2)
paraclinic:
biologic: manifestri de IR; hipopotasiemie
de orientare a diagnosticului:
ARP
ecografia renala
urografia iv
ntrzierea secreiei de partea afectat rinichi mut urografic
concentrare tardiv (imagine ,,prea frumoas)
rinichi asimetrici (>2 cm n axul longitudinal)
scintigrafia renal
certitudine:
ecotomografie renal cu Doppler de artere renale
arteriografia renal
angioRMN
cateterizarea venelor renale i dozare selectiv a ARP
(diagnostic un raport 1,5-2)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 VI. Forme secundare de HTA
5. HTA renovascular (3)
Urografia iv

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 VI. Forme secundare de HTA
5. HTA renovascular (4)
Displazia fibromuscular a arterei renale
Angiografie

AngioRMN

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 5. HTA renovascular (5)
Angiografie Leziuni ASC AngioRMN

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 6. Coarctaia de aort (1)
mecanism: presiunii de perfuzie (datorat unei
stenoze aortice pe traseul istm aortic-crosa-aorta
descendent) R-AT-A
clinic:
> la xy
superioar a corpului atletic, inferioar slab
dezvoltat
bicuspidie aortic insuficien aortic
HTA:
debut din copilarie/la adult tnr
doar la membrele superioare (uneori doar la braul drept)
sever, sistolodiastolic
HVS important i precoce
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
6. Coarctaia de aort (2)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

6. Coarctaia de aort (3)
paraclinic:
EKG: HVS
Rx toracic:
HVS
eroziuni costale
dilatarea post- sau prestenotic
Ecocardiografia: evidenierea stenozei i msurarea
gradientului
aortografia: diagnostic de certitudine
complicaii:
endocardita infecioas
anevrisme cerebrale i hemoragii cerebrale
disecie de aort
ICC
IRC Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
6. Coarctaia de aort (4)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 7. Feocromocitomul (1)
mecanism: secreie n exces i autonom de catecholamine
inotropism
RVP
clinic:
HTA cu diferite patern-uri (n funcie de tipul i modul de secreie)
HTA sistolo-diastolic cronic uoar
paroxisme de HTA pe fond de normo/hipertensiune
!!! hTA ortostatic
criza:
poate fi declanat de microtraumatisme lombare, miciune, sarcin, anestezie,
intervenii chirurgicale
simptome: anxietate, cefalee intens, palpitaii, toracalgii nespecifice sau chiar
crize anginoase
obiectiv: palizi, transpirai, aritmii
complicaii:
miocardit acut catecholaminic
EPA
aritmii
encefalopatie HTA sau hemoragii cerebrale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 7. Feocromocitomul (2)
paraclinic:
dozarea catecholaminelor plasmatice i
urinare
metaboliii urinari ai cathecolaminelor (VMA
i metanefrinele)
testul la regitin
imagistic:
ecografia SR
urografia iv
CT/RMN
scintigrafia (meta-I131-benzil guanidina)
arteriografia selectiv de SR
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
7. Feocromocitom (3)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 8. Hiperaldosteronismul primar
mecanism: secreie n exces i autonom de aldosteron
retenie de Na+ i ap
inhibarea R-AT-A

clinic:
HTA sistolic (uoar sau moderat)
manifestri datorate hipoK+:
aritmii
paralizii musculare intestinale (ileus dinamic)
poliurie
alcaloz metabolic

paraclinic:
hipoK+ (<3,5 mEq/L)
hiperpotasiurie (> 30 mEq/L)
creterea concentraiei serice i urinare a aldosteronului sau a
metaboliilor lui
ARP sczut
CT/RMN/Scintigrafie (Scintandren)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
VII. HTA in cursul sarcinii
 VII. HTA in cursul sarcinii (1)
DEFINITIE

HTA la gravida = crestereaTAS 140

mmHg si/sau TAD 90mmHg
Dg. se bazeaza pe 2 masuratori la 2
vizite diferite

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 VII. HTA in cursul sarcinii(2)
HTA poate complica 10%
dintre sarcini si este cauza
principala de morbiditate si
mortalitate materno-fetala.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 VII. HTA in cursul sarcinii (3)
Clasificare:

HTA preexistenta: TA140/90 mmHg premergatoare sarcinii sau

care se dezvolta in primele 20 de sapt. de gestatie, frecevnt
persistenta > 42 zile post-partum +/- proteinurie
HTA gestationala: HTA indusa de sarcina fara proteinurie. HTA
vgestationala asociata cu proteinurie semnificativa (>300 mg/l sau
>500 mg/24 h sau dipstick 2+ sau mai mult)=preeclamsie. HTA
se dezvolta >20 sapt de sarcina si se remite in primele 42 zile post-
partum. Se caracterizeaza prin perfuzie scazuta de organ
HTA preexistenta cu HTA gestationala suprapusa cu
proteinurie: HTA preexistenta asociata cu cresterea valorilor TA
si o rata de excretie a proteinelor>3g/ziin urina/24 de ore, dupa 20
sapt. de gestatie ~ HTA cronica cu preeclamsie suprapusa
HTA antenatala neclasificata: HTA cu sau fara
manifestari sistemice bazata pe masurarea TA dupa 20 sapt de
gestatie, fara cunoasterea valorilor initiale. Este necesare o
reevaluare dupa 42 zile postpartum. Daca HTA se remite se va
reclasifica conditia ca HTA gestationala cu sau fara proteinurie.
Daca HTA nu se remite conditia va fi reclasificata ca HTA
preexistenta.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 VII. HTA in cursul sarcinii (5)
1. PREECLAMPSIA SI ECLAMPSIA
Eclamsia=Sindrom clinic caracterizat prin:
HTA moderata-severa
Proteinurie SN
Sindrom edematos
Edem papilar
Accese convulsive tonico-clonice confuzie
Frecventa mare la primipare dupa a 20-a
saptamana de sarcina

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

VII. HTA in cursul sarcinii (6)
1. Patogeneza HTA in eclampsie
Ischemie utero-placentara

Activarea SRAA Reducerea sintezei de

PG placentare

+ TxA2
RVP

HTA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 VII. HTA in cursul sarcinii (7)
2. HTA cronica in sarcina (1)
TA 140/90mmHg care:
exista inainte de sarcina
apare inainte de saptamana a 20a
gestationala
apare in timpul sarcinii si persista dupa
saptamana a 6a post-partum

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 VII. HTA in cursul sarcinii (8)
2. HTA cronica in sarcina (2)
15% complicatii:
intarziere de crestere fetala
nastere prematura
abruptio placentae
insuficienta renala acuta
criza hipertensiva

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 VII. HTA in cursul sarcinii (9)
Tratament:
Se recomanda inceperea tratamentului
medicamentos la valori de 150/95 mmHg
La pacientele cu HTA gestationala, HTA
preexistenta cu HTA gestationala suprapusa sau
HTA cu afectare de organ se recomanda o val.
Limita de 140/90 mmHg.
O valoare a TA de 170/110 mmHg reprezinta o
urgenta ce necesita spitalizare
VII. HTA in cursul sarcinii (10)
In urgenta:
Labetalol iv
Methyldopa po
Nifedipina po
Nitroprusiat de sodiu piv in eclamsie, in
administrare de scurta durata datorita riscului de
intoxicatie fetala cu thiocianat
In preeclamsia cu EPAC-NTG piv
Sulfat de magneziu iv in tratamentul eclamsiei si
al convulsiilor
! Hidralazina iv nu se mai recomanda datorita
efectelor adverse perinatale.
VII. HTA in cursul sarcinii (11)
In HTA usoara-moderata si in afara
crizei HTA:
Methyldopa
Labetalol
Antagonisti ai canalelor de calciu
CI:
Atenolol- retard al cresterii fetale, timp-dependent
IECA si BRA-CI absoluta
Diuretice-nu se recomanda in preeclamsie in care
volumul plasmatic este redus
VIII. Criza hipertensiva
 VIII. Criza hipertensiva (1)
HTA maligna=circumstanta clinica ce
asociaza TAD >140 mmHg si modificari
vasculare (hemoragie retiniana, exudate
retiniene sau edem papilar, ce necesita
scaderea rapida a TA

- O TAD persistenta > 130 mmHg e frecvent

asociata cu alterari vasculare
- Rapiditatea cresterii TA e mai importanta
decat valoarea absoluta a acesteia
 VIII. Criza hipertensiva (2)

Encefalopatia HTA se caracterizeaza

prin:
Cefalee
Iritabilitate
Alterarea constientei
Alte manifestari ale disfunctiei SNC
 VIII. Criza hipertensiva (3)
Caracteristici clinice ale crizei hipertensive:
TA > 140 mmHg TAD

FO Hemoragii, exudate, edem papilar

Status neurologic Cefalee, confuzie, somnolenta,

stupor, tulburari vizuale, deficite
focale, convulsii, coma
Cardiac intensitatii socului apexian,
AMC, IC
Renal Oligurie, azotemie

Gastrointestinal Greata, varsaturi

 VIII. Criza hipertensiva (4)
Circumstante ce necesita tratament antiHTA de urgenta
HTA accelerata-maligna cu edem papilar
Cerebrovascular: encefalopatia HTA, AVC ischemic cu HTA severa,
hemoragia intracerebrala, hemoragia subarahnoidiana
Cardiac: disectia acuta de aorta, EPAC, angina instabila, IMA, CABG
Renal: GN acuta, criza renala din colagenozele cu afectare vasculara, HTA
severa dupa transplant renal
Catecolamine circulante in exces: criza din feocromocitom, interactiunile
dietetice si medicamentoase cu IMAO, utilizarea drogurilor simpatomimetice
(cocaina), rebound-ul HTA dupa oprirea brusca a tratamentului anti-HTA
Pereclamsia, Eclamsia
Chirurgical: HTA severa la pacienti ce necesita chirurgie de urgenta, HTA
opst-operatorie, hemoragie postoperatorie la nivelul liniilor de sutura
Arsuri severe la nivelul corpului
Epistaxis sever
Purpura trombotica trombocitopenica
 VIII. Criza hipertensiva (4)
Medicament Doza instalarea Efecte adverse
actiunii
Furosemid 20-40 mg in 1-2 min, repetat in 5-15 min Depletie volumica, hK
doze mai mari la pacientii cu IR
Nitroprusiat 0,25-10 microg/kg/min piv Imediat Greata, varsaturi,
transpiratii, crampe
musculare
NTG 5-100mcrog/min piv 2-5 min Cefalee, varsatura
Nicardipina 5-15 mg/h 5-10 min Cefalee, greata, flushing,
tahicardie, flebita locala
Cefalee, greata, flushing,
Hydralazina 10-20 mg iv 10-20 min tahicardie, agravarea anginei
10-50 mg im 20-30 min Raspuns variabil, hTA in
Enalaprilat 1,25-5 mg la 6 h 15 min status hiperreninemic
Fentolamina 5-15 mg iv 1-2 min Tahicardie, flushing, cefalee
Esmolol 200-500mcrog/kg/minx4 min, 1-2 min hTA, greata
ult. 50-300 microg/kg/min iv
Labetalol 20-80 mg iv bolus la 10 min 5-10 min Varsaturi, BAV, hTA
2 mg/min piv ortostatica, arsuri la niv.
gatului
 IX. Urmarirea pacientului HTA
Atingerea val. TA tinta necesita titrarea frecventa a medicatiei
anti-HTAvizite frecvente

Odata atinse val. TA tinta frecventa vizitelor poate fi redusa-

intervale nu foarte lungi ptr. Mentinerea relatiei medic-
pacientcresterea compliantei

Pacientii cu risc scazut si HTA grad 1- vizita la 6 luni si

monitorizare ambulatorie de catre pacient. Ceilalti pacienti
necesita vizite mai frecvente.

Scopul vizitelor: controlul TA, controlul factorilor de risc CV,

controlul afectarii de organ. Investigarea HVS si afectarea
vasculara la nivel carotidian se face la interval de minim 1 an.

Tratamentul HTA este indicat pe viata