Infectii respiratorii

Pneumonia. Gripa. Tusea convlusiva

 Pneumonia
Definitie:
– Proces inflamator acut cauzat de o varietate de agenti patogeni, interesand variate portiuni ale
parenchimului pulmonar, relativ rara comparativ cu infectiile bronsice

Factori de prognostic:
– Factorii ce tin de gazda (terenul pacientului)
– Caracterul comunitar sau nozocomial (CAP, HAP)

Patogenie:
• Calea de patrundere:
– aeriana
– endogena (saprofitii bucali / flora nazofaringiana)
– hematogena (stafilococia bronhopulmonara)
– Transparietal (rar)

Rol predispozant: alterarea drenajului mucociliar

– Bronsita cronica, bronsiectazia, mucoviscidoza, bronsita tabacica, inhalarea de praf / toxice
– Neoplazii obstructive
– Bronsitele acute virale (gripa, rujeola) → suprainfectii bacteriene
– Inhalarea de germeni de la nivelul regiunii de intersectie a cailor aeriene si digestive (sonda
nasogastrica, tulburarile de deglutitie, coma, parodontoza)
– Imunodepresia (splenectomie, neutropenie, infectia HIV, hipo / agamaglobulinemie,
prematuritatea, consumul de alcool, diabetul zaharat, malnutritia)
 Pneumonia

Etiologie:
• Comunitara (20% mortalitate in formele severe, care necesita spitalizare)
– Str. pneumoniae, MSSA, H influenzae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia,
Mycoplasma, Klebsiella si alti BGN, Legionella, Bordetella pertussis

• Nozocomiala (mortalitate peste 30-50%, creste la 70% pentru Pseudomonas

aeruginosa si Acinetobacter)
– debut precoce (< 5 zile de spitalizare, severitate medie): BGN (50-70%), MSSA /
MRSA (15-30%), Anaerobi, H.influenzae, Pneumococ
– debut tardiv (severe): Piocianic, Acinetobacter, MRSA

• Alte etiologii:
– Virale: VSR, V gripale, paragripale, adenovirusuri, V rujeolic, VVZ, CMV, HSV
– Bacterii intracelulare: Coxiella burnetii, Mycoplasma pn, Chlamydia pn
– Fungi: Candida, Aspergillus
 Pneumonia comunitara

Prevalence (%)
Bartlett (1) Read (2)

Streptococcus pneumoniae 20–60 30-54

Haemophilus influenzae 3–10 6-15
Moraxella catarrhalis 1–2
Chlamydia pneumoniae 4–6 0-6
Mycoplasma pneumoniae 1–6 0-18
Staphylococcus aureus 3–5
Legionella pneumophila 2–8 2-7
Aerobi Gram-negativi 3–10 0-3

1-Bartlett JG, et al. N Engl J Med. 1995;333:1618-1624. 2-Read RC Managing difficult infections.
Sue. West J Med. 1994;161:383. Science Press 1999;1-13
 Infectii de tract respirator inferior

H.influenzae Pneumococ Moraxella

Pneumococ Mycoplasma H.influenzae

Mai mult de 2/3 din AB se prescriu pentru infectii

ale tractului respirator inferior comunitare
 Frotiu gram din sputa
diplococi lanceolati de la un pacient cu pneumonie
pneumococica
 Frotiu gram din sputa
Coci gram pozitivi dispusi in ciorchine la un pacient
Pneumonie cu Staphylococcus aureus
 Pneumonia
Clasificare:
• Aspectul histopatologic:
– Interstitiala
– Alveolara
– Alveolo-interstitiala (leziuni exudative alveolare + infiltrate difuze interstitiale)
– Bronhopneumonie

• Etiologie:
– Virale
– Bacteriene
– Bacterii intracelulare

• Aspectul radiologic:
– Pneumonie alveolara (proces de condensare ce intereseaza de obicei un singur lob) -
opacitate omogena adesea limitata de scizuri cu pastrarea bronhogramei aerice
– Pneumonie interstitiala – imagine reticulo si/sau micronodulara diseminata
predominant hiliobazal bilateral
– Bronhopneumonie – noduli cu ø 10-15 mm omogeni, imprecis delimitati, neregulati,
mai mult sau mai putin confluenti, dispusi predominent perihilar
 Bronhopneumonie la un pacient cu
infectie cu Streptococcus pneumoniae
Pneumonie mixta alveolo-interstitiala la un pacient cu
infectie virala
Pneumatocele la nivelul lobului superior stg
la un pacient cu pneumonie stafilococica
 Pneumonii

Clinic
• Semne functionale: tuse, expectoratie
mucoasa/purulenta/hemoptizie, durere toracica, dispnee
– Nete, bine exprimate-pneumonia alveolara
– Discrete-pneumonia interstitiala

• Semne fizice: raluri bronsice, sindrom de condensare

• Sindrom infectios: febra, frisoane, alterarea starii generale

(variabil ca intensitate)

Uneori simptomatologia-limitata la: tuse febrila ± expectoratie/

febra izolata
 Pneumonii
Diagnostic de boala
25-50 % din cazuri etiologia-necunoscuta

Elemente de orientare:

• Notiunea de epidemie (gripă), anotimp, mod de viata (ex colectivitate-

M.pneumoniae; tabagism, etilism-Legionella, TB), mediu rural/urban, contact cu
păsări, animale (Chlamydia psittaci, C.burnetii)

• Circumstanţe de apariţie şi patologii prealabile (imunodepresie- pneumococ,

pneumocistoză, TB; contaminare hidroaerică-Legionella)

• Manifestari extrapulmonare asociate (eritem nodos, anemie hemolitică-

M.pneumoniae)

• Semne fizice (sindrom de condensare sau nu)

• Imaginea radiologica

• Examene biologice (HG, sd inflamator, bilant hepatic)

 Pneumonii

Diagnostic etiologic (de certitudine-delicat)

– Varietate mare de germeni
– Potential mare de contaminare a prelevatelor respiratorii (sputa, LBA,
prelevat traheal/bronsic distal, punctie transtraheala)

• Diagnostic microbiologic
– Sputa (prezenta de leucocite, celule alveolare-macrofage, flora dominanta,
>107 bact/ml
– LBA important pt dg etiologic in Pn la imunodeprimati si nozocomiala (R)
– Hemocultura, ex lichid pleural

• Examene serologice: viroze, legioneloza, chlamydia, febra Q, mycoplasma

– 2 prelevate la 14 zile, cresterea titrului, rezultate tardive, retrospective
 Pneumonii
Tratament
• Etiologic: alegerea AB, stabilirea posologiei, ritm de administrare, evaluare,
durata

• Patogenic, adjuvant:
– oxigenoterapie,
– echilibrare hidroelectrolitica, acidobazica,
– kineziterapie respiratorie,
– ventilatie asistata (insuficienta respiratorie)
– corticoterapie (scade componenta edematoasa): ARDS, pneumocistoza, TB
pulm, unele forme de pleurezie, pneumonia bacteriana cu evolutie fibrozanta
ce persista in ciuda controlarii infectiei, BPCO acutizat
– simptomatic: antitermic,, antialgic, expectorant
– igienodietetic: repaos, regim, atmosfera calda, umeda

• Profilactic: prevenirea şi corectarea afectiunilor favorizante, daca este

cazul, posibil
– vaccinare pt subiectii la risc (varstnici): gripa, antipneumococica
 Activitatea diverselor familii de antibiotice în
tratamentul infecţiilor respiratorii comunitare

Pen G AminoP AP+IBL C1G C2G M C FQ

V/N

Str.pneumoniae
PSP + + + + + ± ± ±/+
PRP R ± ± - - - - - /+
H.influenzae - ±(R) + + + ± ± +
B.catarrhalis - ± + + + ± ± +
Enterobacterii - ±(R) + + + - ±(R) +
Stafilococ MS - - + + + ± ± +
Anaerobi ±(G+) ± (G+) + ± (G+) ± (G+) ± ± -/±

Legionella - - - - - + - +
Mycoplasma - - - - - + + ±/+
Chlamydia - - - - - + ± ±/+
 Pneumonii
Tratament etiologic

Criterii de alegere:
• anamneza, ex clinic:
– Conditii de aparitie: comunitare/nozocomiale
– Teren
– Factori de gravitate
– Elemente epidemiologice/clinice ce orienteaza etiologia

• epidemiologia bacteriana (ex %PRP, probleme de R in spitalul respectiv)

 Pneumonia acută comunitară -spitalizare

Factori de risc (FR) :

– varsta > 65 ani
– boli respiratorii cronice (BPOC, astm bronsic, tabagism)
– etilism, ciroza, diabet, insuficienta renala
– cardiopatie (ischemica, insuficienta cardiaca)
– tulburari SNC (pierderi constienta)
– imunodepresie: hemopatie maligna, tumori solide, HIV, transplant, corticoterapie
– pacienti institutionalizati, spitalizari in antecedente

Aprecierea gravitatii
• Semne clinice de severitate (SS):
– hTA < 90 mmHg
– AV > 140/min
– polipnee >30/min
– cianoza, transpiratii
– tulburari de constienta
• Semne biologice
– paO2 <60
– Na<130
– PMN<1000
– Creatinina crescuta

• Scorul CURB65 (C_onfusion, U_remia, R_espiratory rate, Sistolic B-lood P and Age > 65)
 Algoritm CURB 65

Clinical Factor Points

C Confusion 1
U Blood urea nitrogen > or = 20 mg/dL 1
R Respiratory rate > or = 30 breaths/min 1
B Systolic BP < 90 mm Hg or Diastolic BP < or = 60 mm Hg 1
65 Age > or = 65 1

Total
Mortality % Risk Level Suggested Site-of-Care
Score

0 0.6% Low Outpatient

1 2.7% Low Outpatient
2 6.8% Moderate Short inpatient / supervised outpatient
3 14.0% Moderate to High Inpatient

4 or 5 27.8% High Inpatient / ICU

 Tratamentul pneumoniilor comunitare

• Streptococcus pneumoniae
– PSP: macrolide, CTX, C2G, Pen G, ampicilina, ureidopeniciline
– PRP:
• BL:amoxi (doze mari), C3G (cefotaxim ceftriaxon), C4G (cefpirom)
• FQ: levofloxacin, grepafloxacin, moxifloxacin
• glicopeptide: teicoplanin/vancomicin.

• Legionella: macrolide, FQ
• Mycoplasma, Chlamydia: macrolide, FQ

• H. influenzae: FQ, noi macrolide, cefalosporine, penicilina +IBL,

• Anaerobi: peniciline+IBL, clindamicina, carbapenemi,
moxifloxacin.
 Pneumonia acută comunitară
Suspiciune de pneumonie

Rx pulmonară +/- HG

SPITALIZARE TRATAMENT AMBULATOR
 
• factori de severitate EXAMEN SPUTĂ
• factori de risc pentru evoluţie severă
(opţional)
• factori sociali (suportul familiei, complianţă)

TRATAMENT ANTIBIOTIC
PROBABILIST (EMPIRIC)
 Erori de evitat
• Realizarea unui bilanţ serologic şi/sau examene invazive de primă intenţie
• Să se ia în considerare ca etiologie certă a pneumoniei orice germen izolat în spută
 Tratamentul antibiotic probabilist în pneumonia acută
comunitară
ADULT FĂRA FACTORI DE RISC

Fluorchinolona
Alveolara “respiratorie” Interstitiala
(pneumococ) (M.pneumoniae)
AMOXIPENICILINA
MACROLID

EVALUARE LA 48 h

AMELIORARE AGRAVARE
ABSENTA
AMELIORARII

Continuă ATB SPITALIZARE

Inversarea
Prescrierii iniţiale
Sau asocieri ATB

 orice forma trenanta  evoca TBC

infectii recidivante  bilant ORL, stomatologic
 Tratamentul pneumoniilor nozocomiale (1)

Precoce, gravitate medie

• BL activă pe pneumococ sau FQ noi (levofloxacin/moxifloxacin) dacă alergie

la BL
– C3G (cefotaxim, ceftriaxon) C4G (cefpirom , cefepim), penic + IBL
(ampi/sulbactam, ticarcilina/ac clavulanic, piperacilina/tazobactam)

• + în funcţie de factorii de risc:

– anaerobi (chirurgie digestivă, aspiraţie): pen+IBL, clindamicin
– stafilococ (coma, traumatism cranian, diabet, IR): glicopeptide
(teicoplanina/vancomicina)
– Legionella (corticoterapie doze ):FQ, macrolid+/-rifampicina
– piocianic (tratament AB anterior, boală pulmonară, corticoterapie): trat
ca al pneumoniei nozocomiale severe
 Tratamentul pneumoniilor nozocomiale (2)

Tardiva, gravitate mare

• Betalactamină cu acţiune anti piocianic:

– carboxipenicilina (ticarcilina), ureidopenicilina (piperacilina)
– ceftazidim, cefoperazon,
– cefpirom -
– imipenem/meropenem,
– aztreonam
+
• Aminoglicozid (amikacin)/ FQ levofloxacin/moxifloxacin
+/-
• Glicopeptid (teicoplanina/vancomicina)
 Pneumonii severe

Factori asociaţi cu mortalitate crescută în pneumoniile nozocomiale:

• severitatea bolii subiacente,

• tratament antibiotic inadecvat,
• infecţie cu anumiţi patogeni, ca Pseudomonas aeruginosa,
• vârsta înaintată,
• alţi factori:
– tratamente AB anterioare,
– durata spitalizării anterior dobândirii infecţiei,
– şoc (scor de gravitate ridicat).
 Pneumonii

• Evaluarea tratamentului AB-criteriile de eficacitate:

– Clinice: afebrilitate, ameliorarea starii generale, a simptomatologiei
respiratorii
– Laborator: gazometria arteriala, constante biologice

• Durata: adaptata etiologiei, gravitatii

– Alveolara: 10-14 zile (3-5 zile dupa atingerea parametrilor clinici
normali)
– Interstitiala: 14-21 zile
 Gripa
Definitie
Boala acuta virala, contagioasa, ce evolueaza epidemic, in general benigna, posibil
letala, problema majora de sanatate publica.

Etiologie
Myxovirus influenzae, fam Orthomyxoviridae
• ARN, monocatenar, simetrie helicoidala
• Capsula: glicoproteine antigenice
• Ag:
– neuraminidaza (2 subtipuri) NA1, NA2 (NA-detasarea virionilor din mb cel dupa
replicare)
– hemaglutinina (3 subtipuri) HA1, HA2, HA3-fixeaza vir pe receptorii
celulari+aglutineaza hematiile unor specii animale
• 3 tipuri majore distincte (A, B, C)-nu dau imunitate incrucisata
• Principala caracteristica-labilitatea genetica (pt genele ce codeaza proteinele de
suprafata)
• Denumirea tulpinilor: tipul Ag, gazda (daca nu e omul), originea geografica, nr
tulpinii, anul izolarii, pt tulpinile de virus A natura Ag (NA si HA)
Caracteristici morfologice

• Virusul are un diametru de 80-120nm şi este un virus cu anvelopă care prezintă la

suprafaţă proiecţii scurte (spiculi).

• Pot exista ca particule sferice sau filamentoase (mai ales pentru tulpinile nou
izolate).

• Spiculii sunt glicoproteine reprezentate de hemaglutinină (HA) şi

neuraminidază (NA).

• Prelungirile sub formă de bastonaş sunt HA. Situsurile antigenice şi pentru

legarea de celule sunt localizate la capătul globular al moleculei.

• NA este o enzimă care catalizează scindarea ac. sialic. NA este dispusă ca o

ciupercă. Situsul activ este localizat în pălăria ciupercii.

• Au fost descrise la v. gripal A 16 HA distincte antigenic şi 9 NA distincte.

• A treia proteină de membrană M2 este prezentă în cantitate mică la niv.
anvelopei (numai la v. gripal A).

• În interiorul anvelopei se află matricea, sau proteina M1, care conferă

stabilitate virionului.

• În interior se găsesc 8 segmente distincte de nucleocapsidă.

• Fiecare nucleocapsidă este alcătuită dintr-un segment unic de ARN asociat

intim cu nucleoproteina virală (NP), cu 3 proteine polimeraze legate la un
capăt.
 Gripa
Epidemiologie
• Rezervor: omul; este sugerat rolul unui rezervor animal de virus (porcul, pasarile
domestice, salbatice)

• Transmiterea interumana -direct, pe cale aerogena. Contagiozitate mare - o epidemie

afeteaza 30-60% din indivizii neimunizati

• Receptivitate: generala; marea plasticitate a vir. mai ales A explica absenta unei
imunizari durabile si dificultatile profilaxiei vaccinale (variabilitatea Ag=shimburi de
material genetic intre diverse tulpini in rezervorul animal)

• Epidemiile de gripa -la intervale mai mult sau mai putin lungi, durata variabila
– Pandemie-rezultatul unor schimbari bruste, majore a HA si/sau NA (shift)
• Rapiditatea si intensitatea difuzarii bolii
• Morbiditate ridicata
• Ia nastere in Asia SE si se extinde in intreaga planeta, la aprox 15 ani
– Epidemii sezoniere-rezultatul unor evolutii progresive, permanente ale Ag de suprafata (drift)

• Virusurile gripale
– A: cel mai patogen, focare cu mortalitate ridicata la varstnici
– B: epidemii mai localizate, mai putin severe
– C: focare epidemice localizate sau cazuri sporadice
 Gripa

Patogenie
• Virusul se fixeaza prin HA-patrundere intracelular-replicare-eliberare de
virioni (NA)

• Celulele infectate: necroza si liza celulara, reactie inflamatorie

submucoasa cu edem interstitial, aflux de celule macrofagice, descuamare
cel alveolare, edem pulmonar, tromboza capilara

• Viremia este inconstanta si tranzitorie

Clinic
• Incubatia 1-3 zile
• Forme clinice:
– Gripa comuna
– Gripa complicata
– Gripa maligna (rara)
 Gripa

Gripa comuna
Clinic
• Invazia: brutala, stare de rau general, frisoana, febra, cefalee, mialgii

• Stare: caracteristic este contrastul intre semnele generale si functionale (intense)

si semnele fizice (sarace)
– Semne generale: febra, tahicardie, frisoane, astenie, anorexie
– Manifestari functionale: artralgii, mialgii, cefalee frontoorbitara, fotofobie,
lombalgii, catar respirator (disfagie, disfonie, arsuri retrosternale, tuse seaca)
– Semne fizice: eritem faringian, limba saburala, raluri subcrepitante

Examene complementare (interes limitat)

– Hemograma (de obicei normala sau NL PMN/ NL PMN)
– Rx pulm: N/ pneumopatie atipica gripala/infiltrate micronodulare, opacitati in
banda sau imagini sistematizate)

Evolutia: vindecare in 4-7 zile (scaderea T: brusc/in lisis/urmata de reascensiune

“V”gripal)
 Gripa
• Gripa complicata (complicatii datorate virusului/suprainfectii)
– Pneumonia primara gripala
– Crup (mai rar decat cu v.paragripale si VRS)
– Suprainfectii cu: H.influenzae, pneumooc, S.auriu; persistenta sau reaparitia febrei,
expectoratie purulenta, alterarea respiratorie, NL cu PMN 
– Pneumonie, supuratie bronsica, pleurezie purulenta, otite, sinuzite, laringite
– Afectare extrarespiratorie: tulburari digestive, meningita limfocitara± encefalita,
pericardita, miocardita, rabdomioliza
– Avort (teratogenitate neclara)
– Sd Reye (mai ales la copii <16 ani, cu administrare de aspirina): afectare hepatica si
SNC, vir B>A, mortalitate 10-40%, mecanism-toxicitate mitocondriala)

• Gripa maligna (rara)

– Adesea mortala, sau sechele respiratorii prin fibroza septala
– Tablou clinic de edem pulmonar lezional responsabil de IRA la cateva zile de la
debutul unei gripe aparent banale
– Miocardita, pericardita
– Hepatita
– Insuficienta renala
– Meningoencefalita
 Gripa

Diagnostic

Pozitiv: epidemiologic (argument important in perioada de

epidemii), clinic, laborator (importanta redusa)

• Certitudine
– Izolarea virusului (in primele 3 zile) din secretii respiratorii, sange, LCR
(singura modalitate de confirmare a dg in absenta unui context
epidemiologic)
– Serologia: RFC-Ac ce nu intervin in imunitate, RHAI (Hirst) Ac ce
intervin in imunitate
– 2 prelevate la 2 sapt, x4
– Evidentierea Ag-IF pe prelevat nazal

• Diferential: infectia cu alte virusuri (adenovirusuri, VRS,

enterovirusuri), Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella
 Gripa
Tratament
• Curativ
– Droguri antivirale:
• Amantadina 100-200mg/zi (actioneaza impotriva vir A dar nu si B, interfera replicarea prin
deteriorarea proteinei M2 cu rol de canal ionic)
• Inhibitori de NA (actioneaza pe vir A si B, zanamivir (Relenza Glaxo), oseltamivr (Tamiflu Roche)
– Repaus la pat (microclimat cald, umiditate) + dieta hidrolactozaharata
– Simptomatic: antialgic, AINS, antiemetice, antitermice (la nevoie) !febra este necesara
vindecarii rapide
– Terapie suportiva: vitamina C
– AB in formele severe cu suprainfectie bacteriana
– Sustinere cardiocirculatorie

• Profilactic
– Vacinare: virus atenuat administrat local (instilatii nazale), virus inactivat cu Ag vir A, B
• Pe cine vaccinam: persoane la risc pt complicatii (varstnici, boli cr), persoane care transmit gripa
(personal medical)
• CI: alergie la prot din ou

– Chimioprofilaxie: protectie aditiva vaccinului sau pt cazuri selectionate

– Eficacitate vaccinare: 70-90% din adultii <65 ani, mai mica la varstnici, dar reduce
morbiditatea si mortalitatea