Condiţii morbide premaligne ale

mucoasei orale

Curs optional 3
 CONDIȚII MORBIDE ORALE CU POTENȚIAL
DE TRANSFORMARE MALIGNĂ
Lichen plan
Lichenul plan este o maladie inflamatorie cronică, cu o
prevalenţă în populaţia generală de 0,5-1%.
Afectează mai frecvent femeile (60%) între 30-70 ani.
Atingerile frecvente sunt: pielea, mucoasele
malpighiene şi fanerele.
Lichenul plan al mucoaselor este de 6 ori mai frecvent
decât cel cutanat.
Lichenul plan oral se poate asocia cu: diabet zaharat,
boli autoimune ale ţesutului conjunctiv (lupus
eritematos), reacţii grefă contra gazdă, hepatopatii,
boli autoimune (peladă, rectocolită hemoragică,
boala Crohn).
Manifestări clinice
 Leziunile sunt de obicei asimptomatice;
uneori se însoţesc de senzaţie de arsură şi
gust metalic; durerea este prezentă rar,
mai ales în formele erozive.
 Forme clinice:
– non-keratozice: bulos şi eroziv
– keratozice: reticular, papulos şi în plăci,
– atrofic
 La acelaşi pacient pot coexista mai multe
aspecte clinice
 Lichenul plan oral reticular:
- este cea mai frecventă formă clinică (91%)
- Clinic: - striuri albe care se întretaie determinând
un aspect dantelat sau în frunză de ferigă;
- uneori pot fi prezente doar leziuni albe
punctiforme.
- in lichenul plan oral eroziv leziuni reticulare
înconjoară eroziunile.
- aspectul reticulat este patognomonic pentru
lichen plan, fiind singurul aspect care permite
diagnosticul clinic de lichen.
 Lichen plan eroziv
– Faţa dorsală şi marginile limbii, mucoasa
jugală
– Eroziuni mari, neregulate, uşor deprimate,
dureroase; mucoasa din jur este
eritematoasă, strălucitoare, depapilată (pe
faţa dorsală a limbii)
– Asociază striuri albe caracteristice
– Diagnostic histologic
 Lichenul papulos şi în plăci:- (47%)
- plăci albe multiple, discret reliefate;
- formă clinică este mai frecventă la fumători
- aspectul clinic este identic cu o leucoplazie,
impunându-se biopsia pentru diagnosticul de
certitudine şi excluderea displaziei sau a unui
carcinom epidermoid la debut.
 Lichenul plan atrofic: (44%)
- se caracterizează prin arie de mucoasă roşie,
atrofică, adesea cu striuri albe la periferie;
- de obicei este o formă evolutivă de lichen
plan, care urmează unui lichen plan bulos şi
eroziv;
- centrul eritematos trebuie biopsiat pentru a
exclude un carcinom in situ.
 Trasaturi clinice generale:
- localizarea leziunilor de lichen plan este mai
frecventa pe mucoasa jugală si pe limbă.
- localizarea pe planşeul oral sau pe palat este
excepţională.
- forma atrofică se localizează frecvent pe gingii.
- leziunile sunt adesea bilaterale,
- localizarea leziunilor se poate modifica în timp.
Examenul histologic
 Epiteliu: hiperkeratoză orto- sau parakeratozică şi
hiperacantoză neregulată. Vacuolizarea membranei bazale
cu distrugerea interfaţei.
 Corion: infiltrat inflamator limfocitar dens în bandă, uneori
cu prezenţa corpilor Civatte.
 Spre deosebire de leziunile cutanate, în lichenul plan al
mucoaselor aspectul histologic nu este întotdeauna tipic
de lichen plan: adesea poate fi prezent un aspect comun
hiperkeratozelor (maturare keratozică anormală,
hiperplazie epitelială, reacţie inflamatorie nespecifică în
corion).
 În favoarea diagnosticului de lichen plan pledează:
- hipergranuloză de aspect neregulat,
- aspect în dinţi de fierăstrău a limitei inferioare epiteliale,
- atingerea membranei bazale de către infiltratul
inflamator,
- prezenţa corpilor Civatte (keratinocite necrozate),
- aspect în bandă a infiltratului inflamator cu limfocite.
 În absenţa leziunilor reticulare, se impune
biopsia mucoasei orale pentru excluderea
unei leucoplazii cu displazie.
 Diagnosticul diferenţial al lichenului papulos şi în
plăci este acela al leziunilor albe orale.
 În prezenţa unei gingivite descuamative
este necesară imunofluorescenţa chiar
dacă există leziuni reticulare la periferia
eroziunilor.
 În absenţa tratamentului etiologic dispariţia
spontană a leziunilor orale de lichen plan este
rară (LP reticular – 41%, LP în plăci sau atrofic –
7-12%).
 LPO – risc de transformare malignă, mai ales la
sexul masculin
 Transformarea malignă – controversată:
potențialul se corelează cu LP însuși sau cu
factorii de risc implicați în patogenie sau cu
prezența virusurilor oncogene
 Se poate transforma în CSC intr-un procent de
până la 5,8% din pacienții cu vârste între 56-79
ani
 Formele clinice atrofice și erozive au
potențialul malign cel mai mare, deși toate
formele clinice de LPO se pot transforma
 Markerul clinic al evoluției spre CSC al LPO:
– Leziune ulcerată
– Leziune infiltrată
 Riscul de transformare in functie de localizarea
leziunilor:
- 46-54% din CSC dezvoltate pe LPO survin pe
mucoasa bucală,
- 30% pe limbă
- 16% pe buza inferioară
- 8% pe alte zone
 Transformarea: in decurs de 1 – 11 ani
 CSC pe LPO: prognostic mai prost, cu posibilitate
mai mare de metastazare → tratamentul trebuie
să fie mai agresiv
Metodele terapeutice includ :
incibitorii de calcineurina (tacrolimus sau pimecrolimus)
 Corticoterapie sistemică / topica / intralezionala
 Retinoizi topici / sistemici (în formele keratozice)
 Fotochimioterapia intraorală (lampă UVA 320-400 nm
asemănătoare celei utilizate pentru fotopolimerizarea
compozitelor )+psoralen p.o.
 Ciclosporina A – cazuri grave, cu evoluţie de peste 6 luni,
corticodependente sau rezistente la alte terapii – aplicaţii
topice (sol. 100 mg/ml – pe leziuni şi îndepărtată după 15
minute)
 Griseofulvina – 500 mg/zi, 2-6 luni.
 Ciclofosfamida 50-100 mg/zi – în formele grave,
corticodependente, cu contraindicaţie la ciclosporină.
 Psihotrope anxiolitice: bromazepam, diazepam.
 Suprimarea factorilor iritanţi locali: oprirea fumatului,
extracţii dentare (dacă sunt necesare), adaptarea
protezelor, detartraj regulat, modificarea materialului de
obturaţie dentară sau al protezei fixe dacă sunt în contact
cu leziunile.
Leucoplazia
Definiţie: leziune albă pe mucoasa orală, cu
diametrul mai mare de 5 mm, nedetaşabilă, care
nu poate fi încadrată clinic şi histologic într-o
boală specifică şi nu se corelează etiologic decât
cu tabacul.
Incidenţa leucoplaziei idiopatice este evaluată la
mai puţin de 1% din populaţia adultă.
Prevalenţa mai mare se înregistrează în
comunităţile din Asia de Sud-Est, consumatoare
mari de tutun.
Este obişnuit o manifestare a sexului masculin cu
vârste peste 40 ani.
Manifestări clinice
 Leucoplazia este descoperită întâmplător la
examenul de rutină stomatologic, fiind
asimptomatică.
 Clinic se prezintă ca:
– plăci mici, albe, opaline, uniforme, discret
reliefate, netede (leucoplazie omogenă),
localizate electiv pe mucoasa obrajilor; au
potenţial scăzut de transformare
carcinomatoasă.
– Mai rar : aspect nodular, nodular şi verucos sau
de leucoplazie pătatǎ / neomogenǎ
(eritroleucoplazie) = plăci albe sau noduli pe o
arie roşie (eritroplazică) de mucoasă.
 Formele clinice neomogene, nodulare, verucoase :
cele mai severe şi cu riscul cel mai mare al
displaziilor grave ce pot evolua spre carcinom
invaziv.
 Leziunile displazice nu au nimic specific clinic

 prezenţa eritroplaziei este marker de:

 displazie,

 carcinom in situ sau

 carcinom franc.

 Localizari cu risc de transformare mai mare:

- la nivelul planşeului oral,

- feţei ventrale a limbii,
- la nivelul buzei.
Sexul feminin - factor de prognostic infaust.
Transformarea malignă - în 4-17% din cazuri, în mai puţin
de 20 ani.
Examen histopatologic
 Diagnosticul trebuie susţinut de examenul
histopatologic.
 Biopsia prin periaj oral computer-asistată este o
metodă fidelă de diagnostic.
 Histopatologic - modificări înalt variabile : de la
hiperkeratoză şi hiperplazie până la atrofie şi
displazie severă.
 Modificările displazice - în 17-25% din mostrele
biopsice:
- anomalii citologice: creşterea raportului nucleo-
citoplasmatic, nuclei pleiomorfi cu nucleoli
proeminenţi, nuclei hipercromatici, prezenţa
mitozelor numeroase şi anormale;
- anomalii morfologice: creşterea spaţiilor
intercelulare, dezorganizarea stratificarii celulare,
modificarea crestelor epiteliale.
Diagnostic diferenţial
 Leucoplaziile trebuie diferenţiate de alte leziuni albe
orale:
– lichen plan,
– fibroza submucoasă orală,
– hiperkeratozele orale focale fricţionale,
– lupus eritematos,
– diskeratosis congenita,
– leucoplazia păroasă,
– candidoza orală hiperplazică cronică,
– sifilis,
– arsurile chimice,
– carcinomul oral franc.
Tratament
 Nu există tratament curativ.
 Alternative terapeutice : antiinflamatoareie,
vitaminoterapia, agenţii citotoxici, excizia
chirurgicală (clasic sau laser-chirurgia,
criochirurgia, electrochirurgia) care se adresează
leziunilor localizate pe ariile cu risc înalt de
transformare indiferent de gradul displaziei
epiteliale.
 Evitarea factorilor predispozanţi (tutun, alcool)
poate conduce la regresia spontană.
 Dieta bogată în fructe şi legume proaspete previne
conversia spre carcinom.
 De asemenea, retinoizii orali sunt eficienţi pe
durata tratamentului (exemplu: Isotretinoin 500
mcg/kgc/zi timp de 4 săptămâni).
Eritroplazia

 Zonă roşie bine delimitată pe mucoasa orală care

nu poate fi clasificată ca inflamaţie sau o altă
boală şi la care ex. histopatologic relevă o
displazie sau un carcinom
 Afectează în mod egal ambele sexe, mai ales în
decada a şasea – a şaptea de viaţă.
 3 forme clinice:
– Omogenă: placă uniform eritematoasă,
netedă, lucioasă sau cu textură catifelată, de
obicei suplă la palpare; induraţia survine tardiv
în evoluţie;
– Forma punctată: aspect granular, neregulat,
alternând cu zone de mucoasă normală
– Forma eritroleucoplazică
 Trasaturi clinice :
- Leziunile sunt asimptomatice,
- de dimensiuni variabile (obişnuit sub 2 centimetri în
diametru).
- Culoarea poate fi roz-pal, roşu aprins sau roşie-violacee;
- Localizarea obişnuită este:
- - pe planşeul oral,
- - faţa ventrală a limbii,
- - palat moale,
- - pilierii anteriori, amigdale,
- - mucoasa jugală şi gingivală,
- Distributie uşor diferită în funcţie de sex:
- - mai frecvent pe planşeul oral la sexul masculin,
- - la sexul feminin mai frecvent pe mucoasa
mandibulara.
 O formă particulară de eritroplazie - boala Bowen
intraorală (eritroplazia Queyrat) :
- eritroplazie ce creşte progresiv în dimensiuni luând aspect
papilomatos, nodular sau ulcerat;
- reprezintă un carcinom in situ care evoluează spre
carcinom invaziv într-o perioadă de câţiva ani
- .
 Eritroplazia este considerată un semn precoce de carcinom
oral.
 Riscul de malignizare - de 4-7 ori mai mare decât în cazul
leucoplaziei, de unde obligativitatea biopsiei sau a exciziei
chirurgicale.

 Examenul histopatologic poate evidenţia:

- grade variate de displazie,
- un carcinom in situ (40% din cazuri) sau
- un carcinom epidermoid invaziv (50% din pacienţi).
ERITROPLAZIA
 Testul cu albastru de toluidină
– Albastru de toluidină pulvis 1 g
– Acid acetic 10 cc
– Alcool absolut 4 cc
– Apă distilată 86 cc

 Se aplică pe suprafaţa bine uscată; după 1 minut se

aplică acid acetic 1%
 Testul este pozitiv dacă apare o coloraţie albastră
ERITROPLAZIA
 Test cu albastru de toluidină

Negativ Pozitiv

Suprimarea factorilor iritanţi, tabac, biopsie

proteze, 2 săptămâni

Dispariţia leziunilor Persistenţa

leziunilor

Supraveghere Biopsie, ex
micologic
Manifestări orale determinate de HPV

– veruci vulgare: papule ferme, de la câţiva milimetri la

1 cm, cu suprafaţa verucoasă, de culoare albă sau roz,
pe buze, gingii, limbă determinate de HPV 2, 4 (rar de
HPV 6, 11, 16) de obicei prin autoinoculare de la leziuni
cutanate (degete).
– hiperplazie focală Heck: papule sau noduli sesili
multipli de la câţiva mm la câţiva cm, indolori, cu
suprafaţa netedă, pe mucoasa jugală şi labială
inferioară, determinate de HPV 13 sau 32. Diagnosticul
de certitudine – histologic : epiteliu hiperacantozic cu
keratinocite distrofice – halou clar perinuclear şi
anizocarioză.
– condiloame acuminate (BTS): mici noduli roz, rareori
keratozici localizaţi pe faţa ventrală a limbii, gingii,
palat, mucoasa labială, determinaţi de HPV 6, 11 la
adulţi tineri.
 Leziunile determinate de HPV pot regresa spontan.
 Terapeutic: distrucţie cu azot lichid, laser, excizie
chirurgicală.
 Papilomatoza florida orala
- Tip de carcinom verucos sau tumora Ackermann
- Definiri dupa diferiti autori:
- - papilomatoza orala florida: carcinom
verucos, entitate de sine statatoare, boala
evolutiva din veruci;
- - recent:hiperplazie epiteliala multifocala cu
papilomavirus, varianta a copilului
- Conditie manifestata prin noduli papilomatosi
multipli in 3 arii anatomice predilecte:
orofaringe, tract genital, plante; mai rar afectate
sunt laringele, faringele, esofagul, urechea
interna, antrumul maxilar, fosa nazala,bronhiile
 Epidemiologie:
- Incidenta rara, in SUA-1-3 cazuri la 1 milion
persoane / an;
- Tumora Ackermann- 2-12% din toate cancerele
orale;
- Predilectie pt sexul masculin si varsta inaintata
(tumorile cavitatii orale sunt insa mai frecvente
la sexul feminin).
- Fiziopatologie:
- Primele raportari de caz: 1934 (Kren)- tumori
condilomatoase pe limba, palat, uvula; 1941
(Friedell si Rosenthal)- tumori verucoase pe
mucoasa bucala si gingii la pacienti care
mestecau tutun
 Carcinomul verucos – carcinom
scuamocelular grad mic (LG SCC –carcinom
scamocelular bine diferențiat):
-caracteristici:
- tumorǎ verucoasǎ cu crestere lentǎ,
- caracterizatǎ histologic prin invazie
localǎ cu minimǎ displazie sau fǎrǎ
modificǎri displazice,
- cu o incidențǎ scazutǎ a metastazǎrii,
metastazele putand fi absente chiar in
prezența unei tumori mari, evoluind de mai
mulți ani si penetrantǎ in oase.
 4 tipuri clinico-patologice:
- oroaerodigestiv ( tumora Ackermann,
papilomatoza orala florida, carcinom
verucos Ackermann);
- anourogenital;
- plantar (epitelioma cuniculatum);
- alte tipuri: carcinom verucos cutanat,
papillomatosis cutis
 Carcinomul verucos oral: caracterul aparent
benign→diagnostic gresit →timp suficient de
lung pt diseminare si distructie a tesuturilor
subjacente;
 Factori etiologici:
- HPV-(6 si 11 in formele clinice orale, 16 si 18
in cele laringiene), detectat in leziuni in
procente variabile;
- Tutunul mestecat (carcinogeneza chimica);
- Procese inflamatorii cronice prin scaderea
rezistentei organismului la mutagenitate;
- Iritatii / inflamatii cronice locale (proteze
neadecvate)
-
 Clinic:
- Tumorǎ reliefatǎ, prin confluarea unor papiloame,
albicioasǎ, neulceratǎ, pe fondul unei mucoase
eritematoase sau leucoplazice, cu suprafata
mamelonatǎ;
- Leucoplazia poate constitui cel mai precoce semn
clinic;
- Debut-uneori pe vermilionul buzei;
- Arii predilecte: fetele interne ale obrajilor pe linia
de ocluzie, gingia;
- Extensie lenta prin contiguitate si spre structurile
profunde, spre ariile periganglionare , fǎrǎ
interesarea ganglionilor
 Complicații:
- Suprainfecție bacterianǎ →adenopatie
regionalǎ (greșit diagnosticatǎ ca
metastazǎ)+indurare si mǎrire de volum a
leziunilor;
- Metastazare:

- ocazional in ganglionii regionali;

- f. rar la distanțǎ.
Diagnostic diferențial:
- Veruci

- CSC oral

- Leucoplazia proliferativǎ verucoasǎ

- Fibroame, angioame orale

 Tratament:
- Chirurgical:- clasic / chirurgie micrograficǎ
Mohs;
- - electrocauterizare;
- Chirurgical+iradiere sau
chirurgical+chimioterapie (vinblastina,
methotrexat, bleomicina)-cazuri avansate;
- Iradiere sau radiochimioterapie (cazuri
inoperabile, cu cotraindicații pt chirurgie);
- Terapie fotodinamicǎ (ac. 5 aminolevulinic
20% topic sau fotocarcinorin per os si apoi
iradiere cu lumina roșie (LED);
- Terapie prin iradiere cu protoni
 Evolutie:
- Recurențele postterapeutice – obișnuite:
68% postoperator;
- Transformarea anaplazicǎ cu metastaze
multiple – frecventǎ dupǎ iradiere;
- Carcinomul verucos excizat – rata de
supraviețuire:
- postoperatorie=88,9%,(supravietuirea la 5
ani -77,6%),
- postiradiere=57,6%.