Prezentare de caz


Autor: Bodnar Ana-Maria
Coordonator: dr. Bisoc Alina
 PACIENT B.I


 Sex masculin

 60 ani
 Motivele internarii

 durere toracica anterioara cu caracter de apasare,
accentuata la inspir cu iradiere la nivelul membrului
superior stang

 + parestezii
 Anamneză
 Alergii: neaga

 Antecedente heredocolaterale: nesemnificative

 Antecedente personale patologice:

 Hipertensiune arteriala grad 3
 TPSV in antecedente
 Pareza faciala periferica
 Din 2009 – imagina electrica de infarct miocardic antero-septal

 Comportament:
 Fumator de 40 ani (1/2 pachet / zi)
 Consuma alcool moderat

 Condiţii de viaţă şi muncă:

 A lucrat aproximativ 2 ani in turnatorie
 A lucrat aproximativ 38 ani ca sudor
 Medicatia de fond


 Tertensif 1,5 mg 1-0-0

 Prestarium 5 mg 1-0-1
 Istoric

Pacient in varsta de 60 ani, fumator, cunoscut
hipertensiv, se interneaza de urgenta in data de 07.12.2017
pentru:

- durere toracica anterioara cu caracter de apasare,

accentuata la inspir cu iradiere la nivelul membrului
superior stang insotita de parestezii

debutata la 07:00, cu durata de aproximativ 8 ore.

 Examen clinic

 Stare generală: alterata
 Stare de nutriţie: normoponderală (IMC=22,5 )
 Stare de conştienţă: păstrată
 Greutate: 65 kg
 Inaltime: 170 cm
 Facies: necaracteristic
 Tegumente şi mucoase: normal colorate
 Examen clinic 2

 Fanere: trofice

 Ţestut conjunctiv-adipos: normal reprezentat

 Sistem ganglionar: superficial nepalpabil

 Sistem muscular: normoton, normokinetic

 Sistem osos: aparent integru morfofuncţional

 Sistem respirator: torace simetric conformat, murmur vezicular

prezent bilateral, fără raluri supraadaugate, SaO2 = 98% spontan
 Examen clinic 3


Aparat cardio-vascular:
- TA 170/70 mmHg, AV 100/min, zgomote cardiace ritmice, soc apexian
prezent in spatiul V IC stang pe linia medio-claviculara, fara sufluri
decelabile stetacustic

 Sistem digestiv: abdomen suplu, mobil cu respiraţia, nedureros spontan si la

palpare , tranzit intestinal prezent

 Ficat la rebord, splina nepalpabilă

 Sistem uro-genital: loje renale libere, Giordano absent bilateral, micţiuni

fiziologice spontane

 Sistem nervos, endocrin şi organe de simţ : ROT +, orientată temporo-

spaţial, fără semne neurologice de focar
ELECTROCARDIOGRAMA
RS cu AV=75bpm

PR = 0.16sec

ax QRS = 0 grade

Aspect QS V2-V3
(aspect de infarct
miocardic anteroseptal)

Progresia lenta a undei R

V2-V4

Unda T aplatizata in aVL

 Diagnostic de etapa


Sindrom coronarian fără supradenivelare de

segment ST (NSTE-SCA) incluzând:
• angina pectorala instabilă
• infarctul miocardic acut
 Paraclinic
Markerii cardiaci

1. Troponinele au rol central in diagnosticul si stratificarea
riscului, facand distinctia intre angina instabila si IMA non-ST. Ele
au sensibilitate si specificitate crescute fiind biomarkerii cardiaci
preferati pentru diagnostic si ar trebui recoltate la toti pacientii care
se reprezinta cu sindrom coronarian acut. Nivelurile serice ale
troponinelor I si T cresc tipic in 3-12 h dupa necroza miocardica,
raman crescute un timp mai indelungat decit CK (10-14 zile).
Determinarile de troponine se realizeaza la momentul
prezentarii si, daca prima determinare este negativa, se repeta la 3-6
ore si la 12 ore de la prezentare.
 Paraclinic
Markerii cardiaci

07.12.2017, 17:47 - Troponina TNT-HSST* = 5,07 (Negativ)
07.12.2017, 22:57 - Troponina TNT-HSST* = 6,02 (Negativ)
08.12.2017, 03:04 - Troponina TNT-HSST* = 5,73 (Negativ)
08.12.2017, 07:24 - Troponina TNT-HSST* = 5,15 (Negativ)

Interval de referinta : 0.00 – 30.00 pg/ml

 Paraclinic
Markerii cardiaci

2. Creatinkinaza (CK). Creatinkinaza si izoenzima MB a
CK sunt printre cei mai folositi markeri biochimici pentru
evaluarea pacientilor cu sindroame coronariene acute. Se
recomanda masurarea lor seriat, la interval de 6-8 ore in primele
24 de ore. CK total prezinta virful enzimatic la 12-24 de ore de la
debutul simptomelor iar CK-MB atinge nivelul de virf la 10-18
ore de la debutul simptomelor.

Cresteri ale nivelului CK total si nivelului CK-MB pot

apare si in conditii non-ischemice precum pericardita, leziunile
muschilor scheletici si insuficienta renala.
 Paraclinic
Markerii cardiaci

07.12.2017, 17:48 - CK = 97 Interval de referinta:
CK-MB = 24(Negativ)
CK = 26 – 174 U/L
07.12.2017, 22:59 - CK = 80
CK-MB = 0,00 – 24 U/L
CK-MB = 22(Negativ)

08.12.2017, 03:05 - CK = 67
CK-MB = 22 (Negativ)

08.12.2017, 07:28 - CK = 76
CK-MB = 20.9 (Negativ)

Enzime de citoliză miocardică fără dinamică sugestivă

pentru necroză miocardică.
 Paraclinic
3. D-dimeri negativi
 10. Col-T: 184,1 mg/dl

4. VSH = 16 mm/h 11. TG = 68.86 mg/dl

5. Proteina C reactiva = 44.22 mg/l 12. LDL-col = 108.23 mg/dl

6. Ionograma serica in limite normale 13. HDL-col = 57.99 mg/dl

7. Fibrinogen in limite normale 14. Functia tiroidiana in limite normale

8. Creatinina serica in limite normale 15. Examenul sumar de urina in limite normale
(=0.68 mg/l)
16. TGO = 18,65 ; TGP = 15,77 (limite
9. Glucoza serica in limite normale normale)
 ECOCARDIOGRAFIE

 AoI = 24,  AP=27
 AoS = 40  valva aortică tricuspidă,
 Ao asc = 39 deschidere completă,
 Ao dt = 22 închidere centrală
 Ao cr = 31,  regurgitare aortică ușoară
 Vmax Ao-dt=1,07m/sec  Vmax a jetului de regurgitare
tricuspidiană=2,06 m/dec,
 AS=26 Gmax VD-AD = 16,9mmHg
 SIV=10  PAPs < 30mmHg
 PP=10  VCI = 9mm cu CIP > 50%,
 VS=45/30, fără lichid pericardic.
 FE=60%
 ECOCARDIOGRAFIE

1. VS de dimensiuni normale, cu functie sistolica normala si disfunctie
sistolica usoara

2. Cavitati drepte de dimensiuni normale

3. Regurgitare aortica usoara

4. Regurgitare mitrala usoara

5. Regurgitare tricuspidiana usoara cu Vmax a jetului de regurgitare

tricuspidiana=2,06m/sec si gradient maxim VD-AD=16.9 mmHg

Nu exista modificari de cinetica segmentara

corelate cu ischemia miocardica acuta.
 TEST DE EFORT

A fost efectuat pe
covor rulant, protocol
Bruce, întrerupt după
treapta 3 (7 minute de
efort), AV=141bpm
(88% din FCM)

PRETEST
 TEST DE EFORT


Apare durere la baza

gâtului iradiată în
regiunea toracică
anterioară care se
ameliorează în 2 minute
în repaus.

TREAPTA 1
TEST DE EFORT


Fără modificări ST-T

semnificative la
efort.

TREAPTA 2
 TEST DE EFORT

Post-efort: unde T ample

simetrice V3-V4, DI, aVF.

TREAPTA 3

TEST DE EFORT
POZITIV SIMPTOMATIC.
RECUPERARE
 CORONAROGRAFIE

Artera descendenta anterioara si artera circumflexa nu
prezinta leziuni.

Placă 60% la nivelul arterei coronare drepte calcificat cu

rezerva fractionala de flux = 0,85 => negativ pentru
ischemie.

Se infirma diagnosticul de infarct miocardic

acut.
 DIAGNOSTIC POZITIV

Avand in vedere:
- simptomatologia (durere toracica cu caracter de apasare, insotita de
parestezii)
- aspectul de infarct miocardic antero-septal pe ECG in conditiile unor enzime
de citoliza miocardica in limite normale in dinamica
- absenta modificarilor de cinetica pe ecocardiografie, testul de efort pozitiv
simptomatic
- absenta modificarilor hemodinamice (coronarografie)

diagnosticul cel mai probabil este cel de ANGINA PECTORALA

INSTABILA
Clasificarea Braunwald a anginei instabile
Clasa Caracteristici
I Angina de effort
-cu debut recent, severa sau cu evolutie rapida
-angina cu durata<2 luni
-angina mai frecventa
-angina la effort mai mic decit anterior
Fara angina de repaus in ultimele 2 luni
II Angina de repaus, subacuta
-angina de repaus in ultimele 2 luni dar nu in ultimele 48 de ore
III Angina de repaus, acuta
-angina de repaus in ultimele 48 de ore
Circumstante clinice
A Angina instabila secundara
B Cauzata de patologii non-cardiace, precum anemia, infectia,
C tireotoxicoza sau hipoxemia.
Angina instabila primara
Angina instabila postinfarct
In primele 2 saptamini de la un infarct miocardic documentat
 FACTORI DE RISC

Factorii de
risc pentru
sindromul
coronarian
acut sunt
similari cu
cei ai altor
tipuri de boli
de inima si
cuprind:
 Stratificarea riscului la pacientii cu
angina instabila
Risc inalt
-accentuarea simptomelor ischemice
in ultimile 48h
-angina de repaus(>20 minute)
-insuficienta cardiaca congestiva
(galop S3, edem pulmonar, raluri)
-functie redusa a VS cunoscuta
-hipotensiune
-suflu de recurgitare mitrala nou sau
mai accentuat
-virsta >75 de ani
-probabilitate moderata sau inalta de
BAC
-modificari difuze de segment ST pe
ECG(>0,5-1 mm)
-bloc de ramura, nou sau presupus a fi
nou
-tahicardie ventriculara sustinuta
-biomarkeri cardiaci pozitivi(in mod
tipic CK-MB, troponina T, sau
troponina I)
Risc intermediar
-IM in antecedente, boala arteriala
periferica sau cerebrovasculara
-durere toracica(>20min) care cedeaza
-angina de repaus(>20min sau cedeaza la
repaus sau la NTG sublingual)
-angina nocturna
-angina severa, cu debut recent, in
ultimile 2saptamini cu probabilitate
moderata sau mare de BAC
-virsta >70 de ani
-modificari ale undei T
-unde Q patologice sau subdenivelare
ST(<1mm) in mai multe derivatii
-crestere usoara a nivelului CK-MB,
troponinei T, troponinei I(de exemplu,
TnT 0,01 dar <0,1ng/ml)
Risc scazut
-angina cu durata mai mare
sau frecventa de aparitie
mai mare
-angina ce apare la eforturi
mai mici decit anterior
-angina cu debut recent(intre
2saptamini si 2luni)
-ECG normal sau
nemodificat
-biomarkeri cardiaci normali
SCORUL GRACE

SCORUL GRACE


SCORE GRACE
= 104
SCORUL GRACE

SCOR TIMI

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Printre pacientii neselectati care se prezintã cu durere acutã toracicã, prevalenta
asteptatã este urmãtoarea: 5-10% STEMI, 15-20% NSTEMI, 10% anginã instabilã,
15% alte afectiuni cardiace si 50% alte cauze noncardiace.
Diferenta dintre SCA-nonST si angina instabila nu are importanta deosebita, ambele
conditii avand o atitudine terapeutica similara.
 TRATAMENT

Obiectivele tratamentului AP instabile sunt:

1. controlul ischemiei miocardice şi al durerii;

2. prevenirea evoluţiei spre IMA;
3. corecţia factorilor precipitanţi.

Mijloace terapeutice sunt reprezentate de: nitraţi;

betablocante; antiagregante plachetare; anticoagulante;
statine.
 TRATAMENT

Masurile initiale se adreseaza combaterii durerii prin
administrare de:

o oxigen pe masca/sonda nazala 4-6 l/min, in special daca

SaO2 <90%
o Nitroglicerina sublingual sau intravenos
o Morfina 3-5 mg i.v, daca durerea este prea severa.
 TRATAMENT

Medicatia antiischemica actioneaza prin reducerea
consumului miocardic de oxigen sau prin cresterea aportului
miocardic de oxigen.
 TRATAMENT

Betablocantele sunt folosite în
Nitratii actioneaza prin urmatoarele
tratamentul anginei instabile pentru
mecanisme:
efectele lor benefice multiple. Efectele
antiischemice se datorează reducerii 1. scad consumul miocardic de
necesarului de oxigen prin reducerea oxigen prin efect venodilatator, cu
reducerea consecutiva a presarcinii
frecvenţei cardiace, efectul inotrop
negativ şi scăderea stresului parietal al 2. cresc aportul miorcardic de
ventriculului stâng. Ele previn apariţia oxigen prin vasodilatatie coronariana
crizelor la 60% dintre pacienţii cu angină (la nivelul coronarelor epicardice,
pectorală şi scad mortalitatea coronariană coronarelor mici si colateralelor)
cu 25%.
 TRATAMENT

Medicamentatia antiplachetara
trebuie initiata cat mai rpecoce cu
scopul reducerii complicatiilor
ischemice majore si al evenimentelor
atertrombotice recurente.
Aspirina reduce riscul de deces la toti
pacientii cu SCA non-ST.
Inhibitorii receptorilor P2Y12 blocheaza
legarea ADP si activarea plachetelor.
Tratamentul antiplachetar dual este
recomandat la toti pacientii cu SCA
non-ST
Prima linie de tratament medicamentos
Anticoagulantele reduc riscul de
evoluţie spre infarct miocardic acut şi
riscul de moarte subită.
Avantajele heparinelor cu greutate
moleculară mică: eficienţă superioară
heparinei native, administrare simplă în
1-2 prize, nu necesită controlul
parametrilor de coagulare, risc
hemoragic mai mic.
Durata anticoagulării: 5 – 7 zile, sau
până la efectuarea coronarografiei şi/sau
a angioplastiei coronariene cu stent.
TRATAMENT
 TRATAMENT

Statinele ameliorează disfuncţia endotelială şi scad mortalitatea.
Acestea trebuie administrate cat mai precoce si continuate pe termen
lung, avand ca tinta terapeutica nivele de LDL-col < 70 mg/dl

Posologie:
simvastatina 10-40 mg/zi
atorvastatina 10-40 mg/zi
pravastatina 10-40 mg/zi
fluvastatina 20-40 mg/zi
rosuvastatina 20mg/zi.
 TRATAMENT

Pacientul a primit pe durata spitalizarii :
- beta-blocant (Carvedilol 6.25 mg 1-0-1)
- dubla antiagregare plachetara (Aspenter 75 mg 0-1-0, Plavix 75 mg 0-1-0)
- Anticoagulant (LWMH)
- Statina (Sortis 40 mg 0-0-1)
- Nitrat (Nitromint R 2.6 mg 1-0-1)
- IECA (Prestarium 5 mg 0-1-0)
- Protector gastric

In urma administrarii substantei de contrast + statina, pacientul prezinta

hepatocitoliza usoara . Se recomanda dozarea Ag HbS si Ac anti VHC
TRATAMENT

 TRATAMENT
MEDICAMENT
Carvedilol 6.25mg

DIMINEATA
1
PRANZ
0
SEARA
1
OBSERVATII

Prestarium 5 mg 1 0 1
Aspenter 75 mg 0 1 0
Nitromint R
1 0 1
2.6mg
Sortis 20 mg 0 0 1
1 luna, apoi se
repeta TGO, TGP.
Se va decide
continuarea
Lagosa 150 mg 1 0 1
tratamentului in
functie de rezultatul
AgHbS si Ac anti
VHC
TRATAMENT
 Evolutie si prognostic

Evolutie clinica favorabila, fara complicatii la locul punctiei
arteriale.

Angina pectorală instabilă, în funcţie de riscul evolutiv stabilit la

internare (scor GRACE) poate evolua mai repede sau mai lent spre
infarct miocardic acut sau complicaţii aritmice cu risc vital.
Mijloacele terapeutice prin care prognosticul pacienţilor cu AP
instabilă poate fi îmbunătăţit semnificativ sunt: revascularizarea
miocardică prin PTCA cu stent sau CABG, administrarea
medicaţiei care creşte supravieţuirea: beta-blocante, IECA,
aspirină, statinele, dacă nu există contraindicaţii.
 BIBLIOGRAFIE

1. Ghiduri ESC de Practică Medicală , 2017

2. Compendiu de specialitati medico-chirurgicale - util pentru

intrare in rezidentiat. Volumul 1

3. Compendiu de medicina interna, Cătălina Arsenescu

Georgescu (ed.). - Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 20144

4. http://www.medicina-
interna.ro/articol.php?articol=639&lang=ro
Va multumesc!