NEFROPATII VASCULARE

LIGIA PETRESCU
 NEFROPATII VASCULARE

• nefropatia ischemică prin stenoza de arteră

renală
• nefroangioscleroza benignă
• nefroangioscleroza malignă
• boala renală ateroembolică
 NEFROPATIA ISCHEMICĂ

Stenoza aterosclerotică AR HTARV , NEF ISCH

• Boala caracterizată prin reducerea semnificativă a ratei
FG consecutiv unei stenozari hemodinamic semnificative
(>75%) a arterei renale (în cazul rinichiului solitar) sau a
ambelor AR (dacă există ambii rinichi)
• PREVALENŢA NEF ISCH puţin cunoscută; arteriografic:
14-42% (coasociere cu boala vasculară periferică); 11-
23% (la pac cu coronarografie)
 Anatomie patologică
•Fibroza interstiţială,
•Atrofie tubulară,
•Glomeruloscleroza (GSFS),
•Fibroza periglomerulară,
•Anomalii arteriolare (hialinoscleroza,
atheroembolism).
Nefropatie aterosclerotică
CLINIC

3 SITUAŢII:
– Asimptomatic clinic
– IR
– HTA + ateroscleroza sistemică
(claudicaţie/cardiopatie ischemică/ICC)
Profilul caracteristic: B, >60 ani, fumător, dislipidemic,
hipertensiv +/- “flash” EPA
 DIAGNOSTIC (1)
Trăsături clinice sugestive pentru SAAR
Hipertensiune
• Debut brusc la pacienţi <30 years (sugestiv de DFM) sau >50 ani
(sugestiv de SAAR)
• Făra AHC de HTA
• HTA malignă sau accelerată
• Rezistenţă la tratament (≥3 medicamente, inclusiv diuretic)
• HTA poate fi absentă, mai ales în caz de coexistenţă a IC.
Anomalii renale
• IR neexplicată la pacienţi>50 ani
• Creşterea creatininei serice după iniţierea tratamentului cu IECA
sau sartani (> 30%)
• Rinichi asimetrici, imagistic.
 DIAGNOSTIC (2)
Alte manifestări
• “Flush pulmonary edema”
• Sufluri vasculare
• Retinopatie severă
• Istoric de boli vasculare extrarenale
• Hipokaliemie
 DIAGNOSIS OF ARVD (3)
Studiul DRASTIC The Dutch Renal Artery
Stenosis Intervention Cooperative Study 2000
Cei mai puternici predictori clinici ai stenozei
>50%:
–vârsta,
–boala vasculară simptomatică,
–hipercolesterolemie
–sufluri vasculare.
CAUZE DE INSUFICIENŢĂ RENALĂ ACUTĂ

1. Tratament IECA / ARA = 57%

– 6-38% în literatură
– Hipovolemia, HTA
– Reversibilă (!)
2. Tromboza arterială/intrarenală = 28.5%
3. Ateroembolismul colesterolic = 4.7%
4. Nefrita interstiţială, radiocontrast = 4.7%
ATEROEMBOLISM: tablou pseudovasculitic:
- livedo reticularis
- plăci bleu/purpurii cutanate la membrele inferioare
- paloare/necroză a degetelor membrelor inferioare
- eozinofilurie, hipocomplementemie
 creşteri bruşte ale TA  AIT (afectarea vaselor mici)
 deteriorarea funcţiei renale
 OCLUZIA ACUTĂ A ARTEREI
RENALE

IRA
Triada:
• Durere severă în flanc
• Hematurie
• Creştere bruscă a TA
• + anurie (în caz de rinichi unic sau
ocluzie bilaterală)
 PARACLINIC (1)

1. Creşterea Cr. post IECA - specificitate , sens 

2. Echo 2D + Doppler color (Dupplex)
• Velocitate sistolică de vârf  in AR > 180cm/sec;
raport velocitate Ao/velocitate AR > 3,5
• intraparenchimatos: puls parvus et tardus; IR<0.45
• Sensibilitate = 95-98%, specificitate = 90%,
• Avantaje: noninvazivă, repetabilă, fără injectare de
droguri nefrotoxice
• Dezavantaje: operator-dependenţă, durată (30-
90’), imposibilă la obezi
• Indicaţia preferenţială: IR moderată/severă
 PARACLINIC (2)
3. Scintigrafia renală + test la captopril
Marker: 99Tcm DPTA (Cr. < 1,8) sau MAG (Cr. = 1,8–3 mg%)
• Sensibilitate 78-90%, specificitate 88-95%
• Avantaje: noninvazivă, repetabilă, fără injectare de drog
nefrotoxic
• Dezavantaje: risc de tromboză arterială, nespecifică (atestă
scăderea reninemiei consecutiv  FG)
• Indicaţia preferentială: obezi
4. RMN - angiografia
• Sensibilitate 83-92%, specificitate 97-100%
• Avantaje: noninvazivă, repetabilă, fără injectare de drog
nefrotoxic
• Dezavantaje: nu detectează stenoza în ramurile secundare
 PARACLINIC (3)
5. CTs-angiografia
• Sensibilitate 67-92%, specificitate 84%
• Avantaje: imagine tridimensională
• Dezavantaje: estimare moderată a gradului
stenozei, inj. subst. nefrotoxică
Arteriografia selectivă cu substracţie digitală
Avantaje – metoda de elecţie
Inconvenienţe:
• Injectare de drog nefrotoxic
• Risc de embolii colesterolice
• Estimarea aproximativă a gradului stenozei (20%)
• Corelaţie modestă cu evoluţia post-revascularizatie
 OPTIUNI TERAPEUTICE (1)

Controverse între nefrologi/cardiologi

intervenţionişti
 OPTIUNI TERAPEUTICE (2)

Tratament medicamentos
Limitarea progresiei bolii ateromatoase şi a bolii
cronice de rinichi
– Control viguros al HTA şi al dislipidemiei,
– Control diabet
– Antiagregante plachetare,
– Întrerupere fumat,
– Modificarea stilului de viaţă (reducere aport sare,
exerciţii fizice).
– Atenţie la complicaţiile insuficienţei renale
 OPŢIUNI TERAPEUTICE (4)
Terapia antihipertensivă
• Target de presiune pentru protecţie cardiovasculară
maximă?
• În CORAL, target-ul presional ≤140/ 90 mm Hg;
≤130/80 mm Hg recomandat pentru pacienţii cu
diabet şi/sau BCR.
• Există un regim medicamentos specific cu beneficiu
cardiovascular şi renal nelegat numai de reducerea
presională?
 OPŢIUNI TERAPEUTICE (5)
Agenţi de primă linie
– IECA;
– Sartani dacă IECA nu sunt toleraţi
– În special indicaţii la pacienţii cu:
• proteinurie,
• Coexistenţa bolii coronariene şi a disfuncţiei cardiace.
A doua linie terapeutică
• Diuretice tiazidice;
• Diuretice de ansă dacă valoarea creatininei serice 2 mg/dL
A treia linie terapeutică (funcţie de comorbidităţi)
• Blocante ale canalelor de calciu
• Beta blocante
• Alfa blocante
• Vasodilatatoare
 OPŢIUNI TERAPEUTICE (6)
Dislipidemia
• În termeni de risc cardiovascular, SAAR este echivalentă
cu boala coronariană. (Third Report of the Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults (Adult Treatment Panel III)
• Scop tratament
– LDL cholesterol <100 mg/dL
– Unii sugerează target < 70 mg/dL
Statinele
• Efect independent de scăderea lipidelor;
• Stabilizează, încetinesc progresia sau chiar reduc placa
aterosclerotică;
• Reducerea proteinuriei.
• Reducerea fibrozei interstiţiale.
 OPŢIUNI TERAPEUTICE (7)
Diabet zaharat
• HbA1c <7% ;
• Terapie nutriţională;
• Activitate fizică;
• Consult multidisciplinar;
Insuficienţa renală cronică
• Control strict presional, dislipidemia, diabetul;
anemia, hiperparatiroidism (Ghiduri terapeutice)
Antiagregante plachetare
• Deşi nu există date directe, sunt recomandate.
• Aspirina, Clopidogrel sau Ticlopidin.
 OPŢIUNI TERAPEUTICE (8)

Efectele intervenţiei medicale

• Reduce riscul cardio vascular
• Nu influenţează decisiv progresia către BCR
stadiul final.
 OPŢIUNI TERAPEUTICE (9)

Tratament chirurgical
• Revascularizaţie (bypass al arterei renale,
endarterectomie, anastomoză cu artera splenică sau
hepatică);
• Angioplastie percutană de regulă cu montare de stent
• Nefrectomie în caz de rinichi atrofic.
 OPŢIUNI TERAPEUTICE (9)
Studii clinice privind revascularizaţia
Trial-uri randomizate
Beneficii:
• Ameliorare modestă a controlului presional;
• Fără ameliorarea funcţiei renale.
 OPTIUNI TERAPEUTICE (10)
Recomandarile AHA (American Heart
Association) de revascularizaţie în SAAR
• Stenoza asimptomatică
• Revascularizaţie percutană poate fi considerată în
stenoza hemodinamic semnificativă bilaterală sau în
cazul unui rinichi unic (clasa IIb, nivel de evidenţă C);
• Utilitatea revascularizaţiei percutane în stenoza
semnificativă unilaterală nu este bine stabilită (clasa IIb,
nivel de evidenţă C)
• Hipertensiunea arterială
• Revascularizaţia percutană este o abordare rezonabilă la
pacienţii cu stenoză semnificativă hemodinamic şi HTA
accelerată, HTA rezistentă, HTA malignă, HTA cu rinichi
mic unilateral, pacienţi cu HTA intoleranţi la tratament
medicamentos (clasa IIa, nivel de evidenţă B);
 OPTIUNI TERAPEUTICE (11)
Recomandarile AHA (American Heart Association) de
revascularizatie in SAAR
– Menţinerea funcţiei renale
– Revascularizaţia percutană este o abordare rezonabilă la
pacienţii cu SAAR bilaterală sau unilaterală pe rinichi unic
funcţional şi degradare progresivă a funcţiei renale (clasa
IIa, nivel de evidenţă B);
– Revascularizaţia percutană poate fi considerată la pacienţii
cu SAAR unilaterală şi insuficienţă renală (clasa IIb, nivel de
evidenţă C);
– Efectul SAAR în insuficienţa cardiacă congestivă şi angina
instabilă
– Revascularizaţia percutană este indicată la pacienţii cu
SAAR semnificativă hemodinamic şi episode recurente,
neexplicate de insuficineţa cardiaca congestivă sau edem
pulmonar acut (clasa I, nivel de evidenţă B);
– Revascularizaţia percutană este o abordare rezonabilă la
pacienţii cu SAAR semnificativă hemodinamic şi angina
instabilă (clasa II a, nivel de evidenţă B);
 OPŢIUNI TERAPEUTICE (11)
Controverse
Efectul revascularizării asupra presiunii arteriale
Valorile PA se pot menţine crescute
În HTA de lungă durată apar procese secundare de
autoîntreţinere a PA
– Remodelare vasculară;
– Ateroscleroza,
– Leziunea ischemică a rinichiului poststenotic;
– Nefroangioscleroza rinichiului non stenotic
 Toţi pacienţii cu SAAR trebuie supuşi unui
tratament medicamentos agresiv.
 Fiziopatologia HTA din SAAR este complexă,
ca urmare este necesară asocierea mai
multor clase de medicamente.
 Recunoaşterea precoce şi tratamentul eficient
al SAAR poate preveni apariţia evenimentelor
cardiovasculare.
 Revascularizaţia rămâne o metodă
controversată, şi în ciuda trial-urilor clinice
persistă confuzii în privinţa recomandărilor.
 Funcţia renală stabilă pe o perioadă de 6-
12 luni şi controlul corect al HTA prin
medicamente, nu indică intervenţia
chirurgicală.
 Revascularizaţia trebuie considerată în caz
de:
– angină instabilă,
– edem pulmonar acut repetitiv, neexplicat,
– HTA greu de controlat (cel puţin trei clase de
medicamente, dintre care un diuretic în doză
adecvată funcţiei renale),
– SAAR semnificativă hemodinamic cu degradare
rapidă a funcţiei renale.
 Prognostic

• Mortalitatea majoră din complicaţiile

cardiovasculare; riscul de deces este de
şase ori mai mare decât cel de ESRD.
 NEFROANGIOSCLEROZA

DEFINIŢIE
– afectare renală care poate fi iniţiată, perpetuată sau
accelerată ca o consecinţă a unor componente ale
PA (sistolica, diastolica, presiunea pulsului,
variabilitatea PA).
INCIDENŢA
– SUA 28.3% (28% Afro-Americani, 24% la Caucazieni)
– Europa 12%
– Romania 6%
 Mecanisme patogenice
nefroangiscleroza benignă
• Autoreglare aberantă
Pierderea capacităţii de autoreglare a fluxului sanguin renal la nivelul arteriolei
aferente conduce la transmiterea presiunii crescute către glomerulii rămaşi
neprotejaţi, având drept consecinţă hiperfiltrarea, hipertrofia glomerulară şi în
final GSFS
• Mecanisme protrombotice
intervenţia factorilor genetici modulatori ai trombozei în producerea sclerozei
vasculare.
• Greutate redusă la naştere şi reducerea numărului de nefroni
• Factori genetici
Alelele D ale genei ECA
• Sindrom dismetabolic
PA ≥ 130/85 mm Hg;
HDL colesterol redus sub 40 mg/dL la bărbaţi şi 46 mg/dL la femei;
Trigliceride crescute >150 mg/dL;
Toleranţa alterată la glucoză;
Obezitate abdominală: circumferinţa > 102 cm bărbaţi; > 88 cm femei.
 CRITERII DE DIAGNOSTIC (1)
1. Anamneză:
• Istoric familial de HTA;
• Absenţa oricărei suferinţe renale înainte de instalarea HTA.
2. Vârsta medie la diagnostic
• >60 ani la populaţia caucaziană
• 45-64 ani la populaţia afro-americană.
3. Hipertensiune arterială:
• fără afectare renală la momentul diagnosticului HTA;
• de lungă durată, la momentul diagnosticului nefrosclerozei
benigne;
• valori medii/moderate;
• retinopatie şi hipertrofie ventriculară stângă la momentul
diagnosticului nefrosclerozei benigne.
 CRITERII DE DIAGNOSTIC (2)

4. Proteinurie:
• <0,5gr/24 ore sau raportul proteinurie/creatininurie <2;
• la valori ale creatininei serice >2,5mg/dL se acceptă
proteinurii >2g/24 ore.
5. Sediment urinar sărac, necaracteristic.
6. Funcţie renală:
• normală la momentul diagnosticului HTA;
• creştere insidioasă a creatininei serice;
• valori crescute ale acidului uric seric (independent de
diuretice);
• fracţie de filtrare crescută.
ANATOMIE PATOLOGICA (1)
Rinichii sunt egali şi au dimensiunile reduse
proporţional cu gradul insuficienţei renale.
Caracteristică este suprafaţa fin granulară, trădând
suferinţa arterelor mici şi a arteriolelor
Leziunile arteriale
Arterele arcuate, interlobulare, arteriolele aferente
Leziunea arterială caracteristică este
nefroangioloscleroza, cu două componente:
a) răspunsul hipertrofic
• Îngroşarea intimală fibro-elastică,
• dedublarea laminei elastice
• hipertrofia/hiperplazia mio-fibroblastică a mediei
b) hialinoza
 ANATOMIE PATOLOGICA (2)
Leziunile glomerulare
glomeruloscleroză focală globală
glomeruloscleroză focală segmentară
a) Glomeruli „obsolescenţi”:spaţiul Bowman este ocupat de
colagen, material PAS pozitiv, iar ghemul de capilare
glomerulare este retractat
b) Glomeruli „solidificaţi”: întregul ghem capilar este solidificat,
în absenţa modificărilor colagenice din spaţiul capsular
c) Glomeruli pe cale de dispariţie: sunt glomeruli global
sclerotici, cu absenta sau disparitia partiala a capsulei
Bowman
Leziunile tubulo-interstiţiale
– atrofie tubulară,
– fibroză interstiţială
 DIFERENŢA NEFROANGIOSCLEROZĂ/
NEFROPATIE ISCHEMICĂ

Vârsta (ani) 40 – 60 60
Teren HTA Ateromatoza
Rasa Neagră Caucaziana
Cauza HTA + fibroza vasc. Ateromatoza AR
Mecanism Pres. perf.  Pres. perf. 
Declinul FG Lent Mai rapid
Proteinurie Prezentă Absentă
Scopul terapiei TA + antifibrozant Revascularizaţie + antitrombotic, IECA?!
Supravieţuire în BUNA CATASTROFICĂ
dializa
NEFROANGIOSCLEROZA MALIGNĂ (1)

Definiţie
Este un sindrom caracterizat prin HTA severă şi fixă
(PAS 230 mmHg şi PAD 140 mmHg), encefalopatie
hipertensivă, fund de ochi cu hemoragii, exudate şi
edem papilar (grad III şi IV), deteriorare rapidă a funcţiei
cardiace şi renale, anemie hemolitică microangiopatică.
Anatomie patologică
În fazele iniţiale, rinichii sunt normali sau uşor măriţi de
volum, pentru ca în final să ajungă micşoraţi simetric.
Suprafaţa renală este acoperită de mici zone
hemoragice, izolate sau congruente.
NEFROANGIOSCLEROZA MALIGNĂ (2)

Aspectul microscopic
1. Leziunile vasculare sunt cantonate la nivelul arterelor
interlobulare şi al arteriolei aferente:
– Endarterita proliferativă (arterele interlobulare)
– Necroza fibrinoidă (arteriola aferentă)
2. Leziunile glomerulare: necroză parcelară a anselor glomerulare,
depozite fibrinoide şi proliferare variabilă a celulelor endoteliale
şi ale capsulei Bowman. Cicatrizarea se face caracteristic prin
înlocuirea flocculus-ului cu un bloc de fibroză înconjurat la
periferie de podocite. Sunt afectaţi între 5-30% dintre glomeruli.
3. Leziunile tubulare: atrofie tubulară, fibroză şi infiltrat inflamator
cronic. Necroza tubulară acută este un aspect rar întâlnit în
NASM.
Clinic
Reflectă afectarea viscerală multiplă, caracteristică
acestui sindrom.
1. Stare generală alterată, paloare tegumentară,
scădere ponderală importantă.
2. Encefalopatia hipertensivă; se însoţeşte de modificări
ale FO de gradul IV şi III.
3. Cardiopatia hipertensivă
4. Manifestările renale constau în proteinurie variabilă
neselectivă (între 0,4 - 20 g/24 ore), hematurie
microscopică sau macroscopică, degradare a funcţie
renale care poate fi acută oligurică, subacută sau
cronică.
Paraclinic
1. Modificările hematologice sunt complexe: anemie de tip
microangiopatic (cu schizocite şi fragilitate crescută a
hematiilor), trombocitopenie. VSH este crescut.
2. Modificările electrolitice constau în hipokalemie,
hiponatremie şi alcaloză pasageră, prin creşterea
compensatorie a retenţiei de bicarbonaţi.
3. Explorările renale: sumarul de urină asociază proteinurie
dozabilă cu hematurie şi leucociturie, cilindri hialini,
granuloşi, hematici sau leucocitari.
Valorile produşilor de retenţie azotată cresc rapid, pe
măsura scăderii concomitente a fluxului plasmatic renal
şi a filtratului glomerular.
4. Dozarea hormonală relevă creşteri importante ale
reninei, angiotensinei şi aldosteronului plasmatic.
5. Puncţia biopsie, practicată numai după scăderea
valorilor tensionale, relevă tabloul histologic specific
HTAM.
 TRATAMENT
Tratamentul de urgenţă
• scăderea rapidă a valorilor presiunii arteriale, folosind
medicaţie administrată pe cale parenterală.
• La pacienţii cu encefalopatie hipertensivă valorile
presionale vor fi scăzute lent, în 24 ore şi la nivele de
minimum 170/100mmHg.
• Se folosesc, în ordinea eficienţei, nitroprusiatul de sodiu,
diazoxidul, hidralazina, diuretice de ansă.
Tratamentul de întreţinere
• Va include o schemă de 2-4 antihipertensive, asociate
astfel încât să se obţină o scădere a presiunii arteriale la
valori normale (<120/80mmHg) după 2-3 luni, alegând
IEC de primă intenţie.
 Bărbat, 66 ani, fără AHC semnificative;
 Fumător 40 PA;
 De la 60 de ani, hipercolesterolemie şi HTA, maxim
240 mmHg, dgn întâmplător, cu ocazia unui episod de
dispnee paroxistică cu ortopnee; până în momentul
internării la Spitalul Carol Davila – încă 2 episoade de
EPA;
 La 63 de ani: dureri abdominale + de tip anginos; dgn
anevrism aorta abdominală, inferior de emergenţa
arterelor renale, 4.1/3.5 cm, parţial trombozat;
creatinina serică 1.9 mg/dL, eRFG (MDRD) 38
mL/min;
 Se indică tratament cu IECA, beta blocant, blocant
de calciu, diuretic (Furosemid 20 mg/zi), statină,
antiagregant; valori medii ale PAs=160-170 mmHg;
 La 65 de ani: creatinină 4.4 mg/dL, eRFG (MDRD) 14
mL/min;
Tegumente teroase;
Edeme gambiere moderate;
IMC 20, PA=180/80 mmHg;
Sufluri cardiace + vasculare (carotide, aorta
abdominală, artere renale, femurale);
 Anevrism palpabil aorta abdominală.

INTERNAT SPITALUL CAROL

DAVILA
 Creatinina serică 7.23 mg/dL, eRFG (MDRD)=8 mL/min;
 Anemie normocromă, normocitară (Hb 10 g/dl);
 Acidoza metabolică decompensată;
 HIPOcalcemie; HIPERfosfatemie;
 Hipercolesterolemie;
 Examen sumar de urină:
– densitate 1010 ( )
– proteine dozabile;
– În urina pe 24 de ore:
– proteină/creatinină urinară 4g/g, cu 60% albuminurie;
– Sediment urinar
– L=5; H=4; Rari cilindri hialini şi granuloşi
 Ecografie abdominală: RS 7/3.5 cm; RD 9/5
cm; IP redus; contur neregulat; parenchim
ecogen gradul II;
 Anevrism aortă abdominală infrarenal, dilatare
sacciformă la nivelul emergentei AMI;
 Doppler AR: IR semnificativ mărit în AR
dreaptă şi în ramurile intrarenale drepte;
stenoză severă AR stângă (ostial -postostial);
paucitate vasculară bilaterală, mai accentuat
pe partea stângă.
 Rgr lombară profil: calcificări aortice.
Scor 13 Doppler artere renale
 În momentul internării pacientului la Spitalul
Carol Davila se poate stabili diagnosticul de
boală cronică de rinichi?
eRFG- Chivu Mircea
45
40 39
35
30
25 24 eRFG
20
15 20 12
10 13 7
5
0
2009 2010 2011 2012 Jan-13 Feb-13
 Care consideraţi că este substratul afectării
renale? Argumente.
 Prezenţa proteinuriei de 4 g/g este suficientă
pentru stabilirea diagnosticului de sindrom
nefrotic?
 Ce clasă de medicamente aţi indica pentru
tratamentul HTA la acest pacient? Argumentaţi.
 Ce parametri paraclinici aţi urmări sub acest
tratament?
 Consideraţi utilă investigarea arteriografică a
pacientului şi rezolvarea chirurgicală a stenozei
arterei renale?
 Cauze de neresponsivitate la tratament a HTA
(regim, doze insuficiente)