îngrijirea esenţială a

nou-născutului
sănătos
Conferenţiar
Ludmila Ciocîrla
Etapele îngrijirii nou-născutului
 Pregătiţi salonul de naştere, să fie dezinfectat, spălat şi
aerisit.
 Salonul trebuie să fie pentru o singură persoană
respectînd condiţiile hoteliere.
 Înainte de naştere verificaţi disponibilitatea şi
funcţionarea echipamentelor şi instalaţiilor pentru
îngrijirea nou-născutului.
 Introduceţi o sursă de căldură radiantă pentru încălzirea
mesei de îngrijire a nou-năcutului.
 Menţineţi uşa închisă în sala de naşteri şi
reduceţi la minim accesul altor persoane.
 Asiguraţi lanţul curat ce va reduce riscul
infecţiei nosocomiale.
 Asiguraţi lanţul cald,menţineţi temperatura
de 25 - 28°C, fără curenţi de aer cu scop
de a reduce pericolul apariţiei hipotermiei
la nou-născuţi.
 Puneţi un set de haine (plapumă, scutece de
flanea, costum, ciorapi, căciuliţă preventiv
spălate şi călcate) sub o sursă de căldură
radiantă, pe masa de înfăşat a nou-
născutului pentru menţinerea lanţului cald.
•Verificaţi grupa şi Rh – factor a mamei.
•Consiliaţi mama despre avantajele contactului
piele la piele.
 Respectaţi protocoalele de spălare, dezinfectare pe miîni şi
îmbrăcare a mănuşilor sterile.
 Încurajaţi persoana de suport să respecte protocolul de
spălare pe mîini.
 Imediat după naştere uscaţi copilul
cu un scutec cald şi uscat, schimbaţi
scutecele la necesitate, poziţionaţi copilul pe burta mamei
şi acoperiţi-l cu o plapumă uscată
şi caldă rămînînd în contact piele la piele timp de 2 ore.
 Lăudaţi mama şi persoana de suport pentru eforturile
depuse şi felicitaţi-i cu naşterea copilului.
 Evaluaţi respiraţia. Majoritatea nou-născuţilor
strigă şi respiră de sine stătător în primele 30
sec. după naştere.
 Dacă nou-născutul strigă şi respiră (cutia
toracică se ridică nu mai rar de 30 sec. în minut),
lăsaţi copilul cu mama, în caz contrat chemaţi în
ajutor medicul neonatolog şi începeţi primii paşi
de reanimare a nou-născutului.
 La sfîrşitul primei minute după naşterea copilului
cînd se termină pulsaţia cordonului ombilical
aplicaţi 2 pense Koher una la distanţa de 10 cm
de la inelul ombilical, iar a doua cu 2 cm mai jos
(faţă de copil) de prima.
 Cordonul ombilical dintre pense se secţionează
cu foarfece steril.
 Arătaţi copilul mamei, atrageţi atenţia asupra
sexului copilului, anomaliilor congenitale şi ora
naşterii.
 Acoperiţi capul copilului cu o căciuliţă caldă şi
picioarele cu ciorapi călduţi.

 Colectaţi sînge din cordonul ombilical din partea

placentară pentru aprecierea incompatibilităţii
după grupă, Rh-factor şi bilirubina serică la toate
lăuzele cu O (I) grupă, Rh (+) şi celor cu Rh (-)
de toate grupele.
 La sfîrşitul primei minute evaluaţi respiraţia,
tonusul, culoarea tegumentelor şi activitatea
motorie a nou-născutului după scorul Apgar.

 În cazul cînd evaluarea atinge 8 puncte,

reevaluarea peste 5 min. nu se desfăşoară.

 Efectuaţi secţionarea ombilicului nou-născutului

pe burta mamei.
 Aproximativ la 3 cm de la bontul ombilical
se fixează clama de o singură folosinţă, se
fixează cordonul ombilical cu două degete
de la clamă şi se elimină sîngele din
ombilic spre periferie aproximativ la 2 cm,
apoi tăiaţi cordonul la cel puţin 1 cm de la
clamă, se usucă cu un tampon steril, se
prelucrează cu Iodonat 1% (tata copilului
poate fi încurajat să taie cordonul
ombilical.)
 Înregistraţi datele despre naştere: data, ora, sexul
în fişa medicală a nou-născutului.
 La necesitate aspiraţi mucozităţile din cavitatea
bucală şi canalele nazale.
 Vernixul cazeoza de pe nou-născut nu se şterge.
 La 30 min. după naştere măsuraţi temperatura
corpului nou-născutului şi înregistraţi datele în fişa
medicală a nou-născutului.
 Efectuaţi orce procedură a nou-născutului la sînul
mamei sau preventiv administraţi peroral Sucroză
24% - (0,5-1 ml) pentru prevenirea durerii –
Sindrom doloric.
 Efectuaţi profilaxia gonoblenoreii cu unguent de
tetraciclină de 1 %, peste o oră de la naşterea copilului,
după contactul vizual mamă şi copilul şi înregistraţi
datele în fişa nou-născutului.
 Evaluaţi starea nou-născutului:
- timp de 0-1 oră – la fiecare 15 min.
- timp de 1-2 ore – la fiecare 30 min.
• Consiliaţi lăuza privind alăptarea şi ajutaţi-o să aplice
copilul la sîn la apariţia primelor semne de alimentaţie
(copilul deschide gura, scoate limba, întoarce capul), de
obicei în prima oră de viaţă şi înregistraţi datele în fişa
de dezvoltare a copilului.
 Efectuaţi inspecţia primară a nou-născutului la 2
ore după naştere pe masa de înfăşat sub o
lampă radiantă şi înregistraţi datele în fişa de
dezvoltare a nou-născutului.
 Efectuaţi prelucrarea bontului ombilical, în caz
că nu s-a efectuat pe burta mamei.
 Efectuaţi măsurările antropometrice (greutatea,
lungimea, circumferinţa capului, toracelui) în
prezenţa persoanei de suport peste 2 ore după
naştere şi înregistraţi datele în fişa de dezvoltare
a nou-născutului, informaţi mama.
 Măsuraţi temperatura corpului nou-născutului
peste 2 ore după naştere la transfer şi
înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a nou-
născutului.
 Scrieţi brăţara de identificare a nou-născutului:
numele mamei, sexul copilului, data şi ora
naşterii, înălţimea şi greutatea. Fixaţi braţara pe
braţul copilului.
 Înainte de transferul din sala de naştere
îmbrăcaţi nou-născutul cu hăinuţele încălzite în
prealabil şi acoperiţil cu o plapumă caldă. Nu se
înfaşă strîns!
 Consiliaţi lăuza în îngrijirea nou-născutului.
 Pregătiţi salonul pentru primirea lăuzei şi nou-
născutului (pentru o singură persoană, în caz
contrar să fie separate printr-o şirmă), să fie
dezinfectat, spălat, aerisit, respectînd condiţiile
hoteliere.
 Transferaţi mama şi nou-născutul în salonul
post-partum, dacă starea lor e stabilă (metoda
Kanguroo).
 În caz de necesitate oferiţi copilului obiecte de
îngrijire de unică folosinţă şi lengerie curată.
 Respectaţi lanţul cald şi curat, precum şi
cerinţele titlului “Spital prieten al copilului”.
 Înmînaţi nou-născutul împreună cu fişa de
observaţie,asistentei medicale şi verificaţi datele
antropometrice, precum şi evaluarea stării
generale.
 Transmiteţi informaţii asistentei medicale de
copii despre starea generală a nou-născutului,
natura de plîns, culoarea tegumentelor,
temperatura, informaţii despre primul ataşament
la piept.
 Spălaţi-vă bine pe mîini înainte şi după fiecare
contact cu nou-născutul (în fiecare salon trebuie
să fie săpun lichid, prosop de hîrtie de unică
folosinţă şi dezinfectant pentru mîini).
 Spălaţi-vă bine pe mîini înainte şi după fiecare
contact cu nou-născutul (în fiecare salon trebuie
să fie săpun lichid, prosop de hîrtie de unică
folosinţă şi dezinfectant pentru mîini).
 Asistenta medicală lasă nou-născutul în salon cu
mama sa.
 După 6 ore de viaţă se înlătură de pe capul nou-
născutului rămăşiţele sanguinolente şi restul de
vernix cazeoza şi aplicaţi banda de cauciuc la
baza bontului ombilical.
 Nou-născuţilor pe perioada aflării în naternitate nu li se
efectuează baia.
 Zilnic dimineaţa efectuaţi toaleta tegumentelor şi
mucoaselor a nou-născutul (ochii, gura, nasul, urechile,
faţa cu apă fiartă la temperatura camerei, precum plicile
cutanate şi inghinale cu tampon de vată steril separat. Pe
parcursul a 24 ore asistenta medicală urmăreşte starea
nou-născutului: primele 6 ore – la fiecare oră, apoi la
necesitate, invită medicul neonatolog în caz de dificultăţi.
 Toaleta ochilor se va efectua cu tampon steril înmuiat în
apă caldă la t˚ camerei, cu mişcări de la unghiul extern spre
intern, cu tampon la fiecare ochi individual.
 În timpul zilei ajută mama să efectueze hrănirea şi toaleta
nou-născutului, consultă şi învaţă mama.
 Asistenta medicală participă cu
neonatologul la vizita nou-născutului, oferă
informaţii despre alimentaţia copilului,
scaunul acestuia şi înregistrează datele în
fişa de dezvoltare a nou-născutului.
 Informaţi mama în caz că pleacă din salon,
să transmită nou-născutul sub
supravegherea asistentei medicale de copii.
 Asistenta medicală urmăreşte respectarea
ordinii în salon, prelucrarea suprafeţelor,
obiectele de îngrijire să fie curate şi sterile.
 Fixaţi pampersul nou-născutului în aşa mod
încît să nu acopere bontul ombilical.
 O dată în 24 ore cîntăriţi copilul, măsuraţi
temperatura şi prelucraţi bontul ombilical
cu sol. Kaliu permanganatis 5%.
 Efectuaţi vaccinarea contra Hepatitei
virale în primele 24 ore de viaţă la
indicaţia medicului, cu acordul mamei.
Înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a
nou-născutului.
 Efectuaţi vaccinarea contra tuberculozei
(BCG) după 48 ore de viaţă la indicaţia
medicului, cu acordul mamei. Înregistraţi
datele în fişa de dezvoltare a nou-născutului.
 În a 3-4 zi de viaţă efectuaţi screening-ul la
toţi nou-născuţii la fenilcetonurie şi
hipoterioză, cu acordul mamei. Înregistraţi
datele în fişa de dezvoltare a nou-născutului.
 La externare cîntăriţi copilul şi verificaţi starea
bontului ombilical şi înregistraţi datele în fişa
de dezvoltare a nou-născutului.
• Externaţi nou-născutul împreună cu mama la 1-3 zi de viaţă
dacă starea lor este satisfăcătoare, disponibilitatea de
vaccinare, mama aplică copilul corect la piept, posedă
aptitudini necesare pentru a avea grijă de bontul ombilical,
piele, cunoaşte principiile de alăptare cu succes şi semnele
de pericol la nou-născut.

 Consiliaţi mama despre stările care trebuie să solicite

asistenţă medicală, adaos în greutate.

 Conduceţi mama şi nou-născutul în sala de externare,

îmbrăcaţi copilul cu haine curate.
 Înmînaţi mamei carnetul perinatal cu certificatul de vaccinări.
 Rugaţi mama să semneze în fişa medicală a
nou-născutului că a primit consiliere în privinţa:

- Îngrijirea şi alimentaţia nou-născutului;

- Semnele de urgenţă cînd trebuie de apelat
medicul;
- Telefoanele de contact şi adresa.
Anexa 1: Vaccinarea contra Hepatitei
virale B
 Echipament:
- frigider pentru depozitarea vaccinei;
- termometru;
- vaccin;
- seringi de unică folosinţă cu marcaj suplimentar;
- mănuşi sterile;
- tamponaşe sterile;
- container pentru colectarea în condiţii de siguranţă a
seringelor folosite, flacoane de vaccin.
- vas cu soluţie dezinfectantă pentru tamponaşe folosite.
Tehnica efectuării
 Respectaţi protocolul de spălare pe mîini,
dezinfecţie şi îmbrăcare a mănuşilor sterile.
 Respectaţi cerinţele prevenirii sindromului
doloric.
 Verficaţi inscripţia în fişa medicală a nou-
născutului dacă este indicat vaccinul.
 Primiţi acordul mamei în scris.
 Efectuaţi vaccinarea în salonul mamei şi nou-
născutului în prezenţa mamei.
 Dezinfectaţi locul vaccinării cu un tampon
îmbibat cu alcool de 70˚.
 Aspiraţi din fiolă 0,5 ml de vaccin.
 Introduceţi vaccinul i/m în regiunea laterală a
coapsei superioare.
 Aplicaţi un tampon steril cu alcool 70˚ în locul
injectat, apoi aplicaţi altul uscat.
 Asistenta medicală se semnează în fişa
medicală a nou-născutului că a efectuat
vaccinul, înregistrînd datele: seria, termenul de
valabilitate şi producătorul.
Anexa 2: Vaccinarea cu BCG
 Echipament:
- frigider pentru depozitarea vaccinei;
- pungă cu gheaţă;
- termometru;
- vaccin;
- seringi de unică folosinţă cu marcaj suplimentar;
- mănuşi sterile;
- tamponaşe sterile;
- container pentru colectarea în condiţii de siguranţă a
seringelor folosite, flacoane de vaccin.
- vas cu soluţie dezinfectantă pentru tamponaşe folosite.
Tehnica efectuării
 Respectaţi protocolul de spălare pe mîini,
dezinfecţie şi îmbrăcare a mănuşilor sterile.
 Respectaţi cerinţele prevenirii sindromului
doloric.
 Verficaţi inscripţia în fişa medicală a nou-
născutului dacă este indicat vaccinul.
 Primiţi acordul mamei în scris.
 Efectuaţi vaccinarea în cabinetul de vaccinări
centralizat.
 Imediat înainte de introducerea vaccinului
dizolvaţi flaconul de vaccini cu dizolvant (1
ml) agitînd uşor pînă devine transparent
fără impurităţi,înregistraţi data şi ora pe
flacon.
 Locul vaccinării se prelucrează cu
alcool de 70˚, apoi se şterge cu un tampon
steril uscat.
 Aspiraţi din fiolă 0,1 ml de vacin, din care se
elimină într-un tampon de vată sterilă aerul
împreună cu 0,05 ml de vaccin.
 Introducem 0,05 ml vaccin intracutanat în
treimea medie superioară, porţiunea
inferioară a braţului stîng.
 Acul se introduce cu virful în sus intradermal
şi administrăm o cantitate mică de vaccin
pentru a ne asigura că acul a intrat
intracutanat şi introducem doza respectivă,
unde se formează o papulă, care dispare
peste 10-15 min.
 Locul vaccinat nu se prelucrează.
 Asistenta medicală înregistrează datele în
fişa medicală cu seria, data, producătorul şi
termenul de valabilitate.
 Consiliaţi mama de urmările vaccinării.
Anexa 3: Efectuarea screening-ului pentru
depistarea fenilcetonuriei

 Utilaj:
- lancetă;
- tampoane cu alcool;
- şerveţele din tifon;
- hîrtie de filtru special;
 Tehnica efectuării
 Spălaţi-vă pe mîini şi îmbrăcaţi mănuşile sterile;
 Înveliţi planta cu şerveţel cald, apoi în scutec pe 5-
10 min.
 Pregătiţi pielea călcîelui folosind un tampon din vată
înmuiat în soluţie septică şi lăsaţi pielea să se
usuce.
 Flectaţi piciorul în plan superior spre gleznă şi ţineţi-l
în această poziţie cu o mînă.
 Punctaţi pielea ferm (aproximativ 1-2 mm adîncime).
 Ţintiţi spre suprafeţele laterală sau medială a
călcîelui.
 Evitaţi suprafaţa din mijloc din cauza riscului
infectării.
 Strîngeţi puternic călcîiul pentru a mări fluxul
sanguin, evitaţi să strîngeţi excesiv de puternic
şi frecaţi călcîiul căci aceasta va cauza lezarea
ţesuturilor moi şi diluaţia sîngelui colectat cu
lichid interstiţial, testul soldîndu-se cu rezultate
inadecvate.
 Colectaţi sînge pe hîrtia de filtru cu cerculeţele
bine îmbibate cu sînge.
 După recoltarea sîngelui aplicaţi tampon din
vată uscat.
 Cartela cu picăturile de sînge se usucă la aerul
mediului înconjurător timp de minim 3 ore.
 Pe parcursul a 24 ore cartelele împreună cu lista
copiilor nou-născuţi în care este indicat adresa
copilului, data naşterii, data colectării , apoi vor fi
transmise la laboratorul de screening neonatal
de la Centrul Naţional de Sănătate a
Reproducerii şi Genetică Medicală.
 Cartelele cu sînge nu se transmit mai tîrziu de 5-
7 zile după prelevarea lor, cu păstrarea lor la
frigider (+4 ˚C).
 Nu se recomandă de a folosi sînge venos!!!
 Măsurile de prevenire a Infecţiei
Nosocomiale la nou-născut în salonul de
naştere:
contactul piele la piele,
alimentaţia precoce,
lanţul curat, lanţul cald,
prelucrarea cordonului,
prelucrarea ochilor.
ISTORIC: Factori de risc:
Antenatale - corioamnionita ; Infecţie Maternă;
Perioada alichidiană mai mult de 18 ore;
Intranatal: infectie materna.Colonizarea
bacteriană a vaginului/ perineului;
Postnatal - Complicaţii postnatale,/procedee
invazive,Spălare pe mâini insuficientă de către
personalul medical,părinţi!!!
Căile de transmitere:
Antenatal - Hematogen transplacentar;
Ascendentă:
Descendentă:
Postnatal-Dobândită:Infecţia din mediu:
Complicaţiipostnatale,/procedee invazive.
La domiciliu infecţie nosocomială
comunitară.
Spălare pe mâini insuficientă de către
personalul medical,părinţi!!!
Essential Newborn Care and
Breastfeeding. WHO Regional Office for
Europe 2002
 Tehnologii rentabile şi cost-efective ce contribuie la
reducerea mortalităţii neonatale datorate infecţiei :
Essential Newborn Care and
Breastfeeding. WHO Regional Office for
Europe 2002

Аntenatal
Intranatal Postnatal
/Intranatal/Postnatal
Suportul familiei: naştere Asistenţă medicală Lanţul curat, cald,
curată de tip - la domiciliu, calificată mamei şi nou- îngrijirea esenţială,
îngrijirea cordonului născutului alăptarea la sân
Reducerea mortalităţii –
ombilical, lanţul curat,cald, Reducerea mortalităţii –
1-10%.
alăptarea precoce 10-20%
Managementul stărilor
Reducerea mortalităţii – 20- Utilizarea antibioticilor severe (infecţie, asfixie,
50% în caz de rupere prematuritate,
Screening-ul şi tratamentul prematură a pungii icter).Reducerea
Luis-ului şi pre-клампсии amniotice mortalităţii – 30-70%.
Reducerea mortalităţii – 1- Reducerea mortalităţii – Managementul
5% 3-9% pneumoniei.Reducerea
mortalităţii – 20-55%
Tehnologii rentabile şi cost-efective ce
contribuie la reducerea mortalităţii neonatale
datorate infecţiei :
 Femeia cu copilul trebuie să intre în travaliu,
să nască şi să petreacă cel puţin primele ore
după naştere în acelaşi salon, adică fiecare
maternitate trebuie să asigure un sistem cel
puţin tip TNR (travaliu – naştere –
recuperare).
Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO Regional Office for Europe 2002
Organizaţia Mondială a sănătăţii.2003..Managementul Problemelor Nou-născutului: Ghid pentru medici,
asistente medicale, şi moaşe
 Acolo unde există posibilităţi, trebuie asigurate
condiţii de tip TNRP (travaliu – naştere –
recuperare – post-partum). Se recomandă
externarea precoce,sistemul ,,rooming-in,,;
utilizarea lengeriei,hainelor personale curate ce
reduce considerabil riscul colonizării nou
născutului,formării ştamurilor spitaliceşti
rezistente.
Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO Regional Office for Europe 2002
Organizaţia Mondială a Sănătăţii.2003.Managementul Problemelor Nou-născutului: Ghid pentru medici, asistente
medicale, şi moaşe
Procedurile descrise mai jos trebuie aplicate tuturor nou-
născuţilor (OMS).
 Plasarea copilului pe burta mamei cu scopul de a prelungi
contactul biologic
 prima alăptare
 contactul dintre mamă – prunc şi familie
 secţionarea şi prelucrarea cordonului ombilical
 înlăturarea la necesitate a vernixului cazeoza (abundent colorat
cu meconiu, miros fetid)
 examinarea şi anchetarea nou-născutului (fişa şi eticheta nou-
născutului)
 profilaxia hemoragiilor (administrarea vitaminei K)
 Respectarea curăţeniei la naştere este un pas important în
reducerea riscului infecţiei pentru mamă şi copil.
 Pentru a obţine un grad suficient de curăţenie este nevoie ca
mamele, familiile şi cadrele medicale să evite practicile
tradiţionale dăunătoare şi să pregătească materialele necesare

Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO Regional Office for Europe 2002
Cochrane Database Syst Rev 2003; (3) Webster J, Pritchard M.A. Gowning by attendants and visitors in
newborn nurseries for prevention of neonatal morbidity and mortality
Profilaxia durerii la nou născut în
condiţiile ”Spital prieten al Copilului”
 CONCEPŢIA PERCEPŢIEI DURERII

o În anii 1980 prematurii care necesitau tratament chirurgical li

se administra doză minimala de analgezie în timpul și după
intervenție chirurgicală(standart normal); Anand and Hickley au
pus la îndoiala părerea despre faptul ca nou-nascuții nu au
aparat neurofiziologic ca să perceapă durerea[Pain and its effect in the human
neonate and fetus.1987,NEJM. Landmark seminar paper]AAP & APS adaos la concepție, 09/2001
o“Concepția durerii și suferinței iese din limitele determinării
simple senzoriale. Ea conține componente emoționale,
cognitive, și de comportament, cum și aspectele dezvoltării,
mediul ambiant și particularitățile socio-culturale” (AAP and American Pain
Society policy statement, September, 2001)
 Mituri Mitul 1: “Nou-nascutul nu percepe durerea“
Copiii percep durerea! Deja la a 29 saptamînă de gestație căile
conductoare, centrele corticale și subcotricale care participă la
percepția durerii, sunt complet formate și reprezintă sistem
neurologic complet pentru transmiterea și analiza centrală a durerii;
•Percepția dureroasă la nou-nascuți poate fi mult mai profundă decît
la copiii mai mari și maturi, precă sistemul nervos este mai puțin
efectiv la blocarea impulsurilor dureroase.
 MITUL 2: “NOU-NASCUTUL NU ŢNE MINTE
DUREREA...”
NOU-NASCUŢII ŢIN MINTE DUREREA!
•Această afirmație nu este adevărată, în conștiința unor parinți
ea «legitimează» durerea și uneori ne permite împiedicarea
analgeziei adecvate;
•Copilul pînă la 8 ani este incapabil să înțeleagă ca durerea de
scurtă durată poate fi de folos pentru durerea de lungă durată în
viitor.
•Adolescenții care încercau sa nu manifeste durerea în timpul
manipulațiilor dureroase, manifestau o neliniște mai pronunțata
în timpul următoarelor manipulații analogice.
•Durerea este o experiența subiectivă și este foarte greu de
comparat durerea la diferiți indivizi.
•Nu este o dependență directă între intensitatea durerii și
gravitatea patologiei fizice sau «experiența durerii»
 STUDIU
•Consecințele analgeziei inadecvate în timpul manipulațiilor
dureroase la copii [1998, Arch Ped Adolesc Med. Weisman,
Bernstein, Schechter]
•Cum analgezia inadecvată în timpul manipulațiilor dureroase la
copii influențează la reacția dureroasă în timpul următoarelor
manipulații dureroase?
•Controlul randomizant, controlul-placebo al studiului
•Copiii de la 0 la 8 ani, care au primit placebo în manipulațiile
precedente, au avut în viitor reacția dureroasă mult mai
avansată, decît cei care au primit analgezie adevărată.
Mitul 3: “Durerea temperează caracterul...“
•Copilulpînă la 8 ani este incapabil să înțeleagă ca durerea de scurtă
durată poate fi de folos pentru durerea de lungă durată în viitor.
•Adolescenții care încercau sa nu manifeste durerea în timpul
manipulațiilor dureroase, manifestau o neliniște mai pronunțata în timpul
următoarelor manipulații analogice.
•Durerea este o experiența subiectivă și este foarte greu de comparat
durerea la diferiți indivizi.
•Nu este o dependență directă între intensitatea durerii și gravitatea
patologiei fizice sau «experiența durerii»
•Durerea nu formează un caracter puternic, ea
influențează negativ asupra copilului!
•Boala este o stare de urgență și trebuiește tratată imediat, independent de
acordul părinților. K.J.S. Anand et. Coaut. “Pain Management Panel to Work
on Standards” (1987-1990);
 ETICA
•«...Determinarea și tratamentul sindromului
algic-componentele principale în practica
pediatrică, refuzul de a asigura analgezia
adecvată reprezintă comportamnet neetic și
neprofesional»
•Etica manipulării durerii la nou-nascuți și copii
mai mari[Walco GA, Cassidy RC, Schechter NL, NEJM,
1994;331(8):541-43]
Procedura folosirii metodelor de analgezie la copiii examinaţi:
•Glucoza 20% - 2 ml cu seringa se propune nou-născutului cu 2 minute înainte de
proceduri dureroase (colectarea sîngelui la analiza generală, glucoza sîngelui, bilirubina
sîngelui, PCR, screening la Fenilcetonurie; injecţii intramusculare, vaccinarea BCJ,
HBV) şi în timpul procedurii se picură 5-10 ml pe limbă copilului,sau se îmbibă un
beţişor igienic steril în soluţie glucoză20%;

•Laptele matern – aplicarea la sîn cu 2 minute înainte şi în timpul procedurii

dureroase.

• Adăugător s-a folosit metoda Kangoroo,îmbrăţişarea, legănarea copilului, mîngîierea,

vocea şi privirea blîndă a mamei şi personalului medical, care menţine la copil sensul
“siguranţei” şi “importanţei” lui pentru părinţi şi personalul medical, care î-l înconjoară,

•muzicoterapia
 METODELE NEFARMACOLOGICE A
MANAGEMENTULUI DURERII

•Crearea condițiilor confortabile

•Atitudinea fină, netezire,sărut

•Procedurile invazive se efectuează doar cu personal pregătit

•Mărirea perioadelor de pauză între procedurile dureroase
•Înfășarea, menținerea situației satisfăcatoare a corpului cu ajutorul pernuțelor
•Limitarea excitanților exteriori

(Sunete-radio, voce, monitor, mișcări rapide în locul unde doarme copilul, lumina)
•Alăptarea

•M.Kangoroo,holding-ul

•Supt nonnutritiv (prealabil se aplică în glucoză)

•Vorbire calmantă
•muzicoterapia
 MECANISMUL TEORETIC
•Eliberarea opiaceilor endogene?Analgeziea la animale
a fost evitată după administrarea antagoniștilor
opiaceici
•Percepția durerii merge pe aceleași căi de
conducere,ca șiimpulsurile dureroase
•Suzeta și reflexul de sugere , însuși actul de sugere
mărește pragul durerii datorită efectului de
liniștire,scade reacțiile stres/neliniște
Impactul muzical asupra pragului dureros,starea
copiilorprima -. Chiar si în secolul IXX era clar că copiii asculta
muzică clasică şi cântece de leagăn bun. muzica nu numai dezvoltă copii,
dar, de asemenea, vindecă. VMBekhterev medic neuropsihiatru,profesori de
muzică celebre: Neuhaus, D. Kabalevsky, A. Artobolevskaya
Pentru Copiii hiperexcitaţi muzica se recomandă:
a II-a "Eine Kleine Nachtmusik" de Mozart, ● "de iarnă" de la "Anotimpurile"
de Vivaldi, duo ● de Lisa şi Polina din Ceaikovski "Dama de pică", ● leagan

Pentru sugarii cu un sindrom de inhibiţie, supt grav, şi, uneori,

dereglări respiratorii
● fabrică în tempo allegro Moderato şi Allegro de Mozart, Schubert, Haydn, ...,?
Waltz ● de la balet Ceaikovski lui, ● "Pe cele trei" al lui " anotimpuri », ●" de
primăvară "de la" Anotimpurile "de Vivaldi, ● şi tonuri de marş.
 Aprecierea durerii după 4 scoruri:
1. Scorul aprecierii durerii acute la nou-născuţi (NIPS) Scorul se utilizează
pentru evaluarea durerii în pre- şi postintervenţii la nou-născuţi normoponderali, şi prematuri. Scara
utilizează variabile, comportamentale si fiziologice: expresia facială, starea membrelor superioare şi
inferioare în starea de trezire prezenţa şi intensitatea strigătului/plînsetului; paternul respiraţiei.
Copilul este apreciat cu 1-10 puncte în concordanţă cu apricierea clinica a copilului. Scorul 0-3 puncte
indica o analgezie adecvată (2).
2. Scorul durerii faciale. Pentru recunoaşterea durerii se evaluează schimbarea expresiei
feţei care poate fi folosite de părinţi, clinicieni şi cercetători. Copilul este apreciat de la 0-10 puncte. 0-
durerea lipseşte, 2-durerea minima. (4).
3. Profilul durerii copilului prematur (PIPP). Este metoda care include evaluarea
expresiei feţei şi raspunsurilor fiziologice în asociere cu vîrsta de gestaţie şi starea nou-născutului şi
este unică metoda validată de evaluare a durerii acute la copii născuţi înainte de termen. Intensitatea
durerii copilului este determinată de măsurarea a 7 indicatori: Indicatorul comportamental (expresia
feţei) şi celor fiziologici (FCC si SpO2), si corelarea lor cu indicatorii- vîrsta de gestaţie la naştere şi
raportul somn/veghe. Scorul mai putin sau egal cu 6 puncte indică lipsa sau durerea minimă. Scorul
mai mult de 12 puncte indică durerea moderată pîna la severă. (9)
4. Scorul aprecierii durerii acute la nou-născuţi pe observarea comportamentului
copilului (Douleaur Aigue du Nouveau -ne- DAN).(3). Scorul se utilizează pentru
aprecierea comportamentului nou-născutului care include grimasa feţei, mişcările membrelor, plînsul
(nou-născuţi neîntubaţi), echivalente plînsului (nou-născuţi intubaţi), este unica metodă de aprecierea
durerii la copiii intubaţi. Interpretarea scorului: Minimum-0 (nu este durere), Maximum-10 (cea mai
Pentru fiecare copil a fost utilizată lista controlului
puternică durere).
eficacitatii analgeziei.
Scorul Durerii Nou-născutului
Interpretarea : Scorul 0-3 puncte indică o analgezie adecvată.

Proces 0 1 2

Expresia Muşchi Muşchii feţei încordaţi

facială relaxaţi
Strigăt/plâns Lipsă strigăt Geamăt Ţipăt
continuu
Paternul Relaxat Schimbarea paternului respirator
respiraţiei
Mâini Relaxate/rest Flectate / Extinse (tensionate,
ânse rigide sau extindere rapidă)
Picioare Relaxate/rest Flectate / Extinse (tensionate,
ânse rigide sau extindere rapidă)
Starea de Somn/trezire Agitat
trezire
(NIPS) .
 Analiza aprecierii durerii
după scara facială (Tab.2)

Interpretarea : Scorul 0-2 puncte indică o analgezie adecvată.

I lot /1300 1040 (80%) 208 (16%) 26 (2%) 26 (2%) -

5
II lot/1500 1335 (89,%) 110 (7,33%) 50 (3,3%) -
(0,33%)

549 275
III lot/1200 - 100 (8,3%) 276 (23%)
(45,7%) 22,9%
 Scorul ≤6 puncte indică lipsa sau durerea minimă;
Scorul >12 puncte indică durerea moderată până la severă.
Proces Indicator 0 1 2 3
Revederea Vârsta 36 S.G. 32-35 6/7 S.G. 28-31 6/7 S.G. <28 6/7 S.G.
registrelor gestaţională
medicale
Observare Statutul Activ/veghe, Calm/stare de Activ/doarme, ochi Calm/doarme, ochi
a comportamenta ochi deschişi, veghe, ochi închişi, mişcări faciale închişi, mişcări faciale
comporta l mişcări faciale deschişi,
mentului mişcări faciale
copilului
(timp 15
sec)
Observare FCC ___ - - - -
a stării de SpO2 ___
bază
Observare FCC, max ___ 0-4 bătăi/min, 5-14 15-24 bătăi/min, creşte 25 bătăi/min, creşte
a SpO2, min ___ creşte bătăi/min, 5,0-7,4% descreşte 7,5% descreşte
schimbăril Încreţirea 0-2,4% creşte Mod., 40-69% de timp Max., 70% de timp
or la copil frunţii descreşte 2,5-4,9% Mod., 40-69% de timp sau mai mult
(timp 30 Închierea Nu, 0-9% de descreşte Mod., 40-69% de timp Max., 70% de timp
sec) ochilor timp Min, 10-39% sau mai mult
Plica Nu, 0-9% de de timp Max., 70% de timp
nasolabială timp Min, 10-39% sau mai mult
Nu, 0-9% de de timp
timp Min, 10-39%
de timp
Profilul durerii copilului prematur / Premature Infant Pain Profile (PIPP) Tab.3
Analiza scorurilor utilizate în practică a evedenţiat
că:
• cel mai eficient scor pentru aprecierea durerilor
acute la nou-născut este scorul DAN elaborat în
Franţa,care poate să fie aplicat rapid ,este uşor de
efectuat ,unicul scor care apreciază durerea la
copiii intubaţi şi ne permite utilizarea atît la maturi
cît şi prematuri în comparaţie cu scorul PIPP ce se
utilizează numai la prematuri şi scorul NIPS care
conţine mai mulţi indicatori,
• Cel mai rapid şi uşor de efectuat scor de rutină
pentru aprecierea durerii acute la nou-născut
este scara facială.
Asiguraţi lanţul curat ce va reduce riscul infecţiei
nosocomiale.

Definiţie:
 Lanţul curat este o tehnologie efectivă şi
bazată pe dovezi ştiinţifice în perioada
neonatală precoce cu scop de a reduce
riscul de infecţie la nou-născut, în special
a sepsisului, bazată pe păstrarea
curăţeniei în momentul naşterii şi în
perioada neonatală.
Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO Regional Office for Europe 2002
Componentele „Lanţulul curat”:
există şase componente principale în implementarea lanţului
curat, elaborate de OMS.
La naştere:
 Mâinile curate ale asistentului (spălate cu săpun preferabil
lichid, iar unghiile scurt tăiate);
 Folosirea mănuşilor de o singură folosinţă, la utilizarea
repetată a mănuşilor trebuie prelucrate cu vapori.
 Suprafaţa curată pentru primirirea naşterilor.
 Tăierea cordonului de efectuat cu un instrument steril
(curat) la sfârşitul pulsaţiei îndată după uscare şi aplasare
pe burta mamei.
 Cordonul trebuie strâns legat cu o bandă de cauciuc
sterilă. E de dorit de utilizat seturi curate de naştere, care
includ (un săpun, un cearşaf din plastic pentru naştere, o
lamă şi o bandă de cauciuc.
 Scutec curat pentru învelirea mamei, copilului

Organizaţia Mondială a sănătăţii.2003..Managementul Problemelor Nou-

născutului: Ghid pentru medici, asistente medicale, şi moaşe
Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO Regional Office for Europe 2002
”Lanţul cald”
este un set de proceduri de minimalizare a posibilităţii apariţiei hipotermiei şi
de asigurare a bunăstării copilului. Nereuşita implementării unora dintre
ele va duce la ruperea lanţului şi la creşterea riscului de răcire a copilului.
Verigile ”lanţului cald” sunt următoarele:
 instruirea întregului personal implicat în procesul de
naştere şi de îngrijire ulterioară a copilului; pregătirea sălii
de naştere, asigurarea unei săli curate, calde, uscate;
 asigurarea unei suprafeţe de naştere curate şi calde;
materialele de înfăşare să fie calde şi uscate;
 uscarea imediată a nou- născutului;
 înfăşarea copilului şi predarea lui cât mai repede mamei;
 punerea copilului la sânul matern;
 acoperirea capului copilului cu o căciuliţă caldă;
 acoperirea mamei şi a copilului;
 în caz de necesitate, asigurarea unui transport cald şi
neprimejdios;
Organizaţia Mondială a sănătăţii.2003..Managementul Problemelor Nou-născutului: Ghid pentru medici,
asistente medicale, şi moaşe
Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO Regional Office for Europe 2002
 Uscarea copilului:
 După ce copilul a fost uscat, el trebuie plasat pe
burta mamei în contact piele la piele,.
 în caz de operaţie cezariană sau contraindicaţii
materne contactul se efectuază cu tatăl,sau
persoana de suport, în contact piele la piele,
îmbrăcat în căciuliţă.
 Cuplul mamă(tata)–copil se înveleşte cu un cearşaf
sau cearşaf şi pătură flauşat sau împletită.
Johnston C, Campbell-Yeo M, Fernandes A, Inglis D,Streiner D, Zee R.
Skin-to-skin carefor procedural pain in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews
2010, Issue 3. Art. No.: CD008435.
Organizaţia Mondială a sănătăţii.2003..Managementul Problemelor Nou-născutului: Ghid pentru medici,
asistente medicale, şi moaşe
Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO Regional Office for Europe 2002
Contactul piele-la-piele,lanţul,cald,lanţul
curat sunt tehnologii cost efective de
prevenire şi profilaxie a orbidităţii şi
mortalităţii cauzate de infecţii neonatale.
 Copilul sănătos este dat mamei. Imediat după
naştere trebuie stimulat contactul permanent al
nou-născutului cu mama. De acum înainte nu
există nici o justificare pentru separarea unui nou-
născut sănătos de mama sa.
 Asiguraţi lanţul cald,menţineţi temperatura de 25 -
28°C, fără curenţi de aer cu scop de a reduce
pericolul apariţiei hipotermiei la nou-născuţi.
 Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their
healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art.
No.: CD003519.
Priorităţile Меtodei Kangoroo:
 Micşorarea riscului hipotermiei;
 Micşorarea riscului infecţiilor
intercurente,intraspitaliceşti;Î
 imbunătăţirea dezvoltării psihomotorii;
 Copii dorm mai bine ,
 mai puţin plang,
 un adaus ponderal mai bun.
Conde-Agudelo A, Belizán JM, Diaz-Rossello J. Kangaroo mother care to reduce
morbidity and mortality in low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2011,
Dezobstruarea căilor respiratorii
 (nu este o procedură de rutină, se efectuează la
necesitate!!!) în condiţii strict aseptice.
 Se practică numai dacă apele amniotice sunt
colorate cu meconiu ori sănge.
 Durata procedurii - nu mai mult de 5 secunde.
 Cateterul se introduce la o distanţă nu mai mult de
(2,0-2,5 cm.).
Dupa nastere si La sfîrşitul
primei minute evaluaţi
 culoarea tegumentelor
 respiraţia,
 frecventa cardiaca
 tonusul-viguros sau nu, şi activitatea motorie a nou-
născutului,prezenta meconiului
 la sfarsitul primei si a cincea minuta evaluati după scorul
Apgar.
 În condiţii sterile colectaţi sînge din cordonul ombilical din
partea placentară pentru aprecierea grupei sanguine, Rh-
factor şi bilirubina serică la toti copii din mame cu cu
grupăO (I), şi celor cu Rh (-) de toate grupele.
 Vernixul cazeoza de pe nou-născut nu se şterge.
Evaluaţi starea nou-născutului:
 timp de 0-1 oră – la fiecare 15 min;
 Consiliaţi mama privind hipotermia şi primele
semne- picioare reci,(dacă picioarele sunt reci
măsuraţi temperatura corpului nou-născutului şi
efectuaţi măsuri de reîncălzire ); timp de 1-2 ore – la
fiecare 30 min.
 La 30 min.si 2 ore după naştere măsuraţi
temperatura corpului nou-născutului şi înregistraţi
datele în fişa medicală a nou-născutului.
 Efectuaţi orice procedură invazivă a nou-
născutului la sînul mamei(excelent)si metoda
Kangoroo sau preventiv administraţi peroral
Sucroză-Glucoza 24% - (0,5-1 ml) pentru prevenirea
durerii – Sindrom doloric.
Efectuaţi măsurările
antropometrice
 (greutatea, lungimea, circumferinţa
capului, toracelui) în prezenţa persoanei
de suport peste 2 ore după naştere
 şi înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a
nou-născutului, informaţi mama-familia.
 Îngrijirea cordonului ombilical este parte
componentă a lanţului curat.
 Prelucrarea primară a bontului ombilical se face pe
burta mamei pentru nu a întrerupe contactul „piele
la piele” între mamă şi copil şi pentru susţinerea
alimentaţiei la sân fără forţarea nou-născutului.
 Analiza a zece studii clinice rondomizate arată că
nu există priorităţi de îngrigire a cordonului
ombilical cu utilizarea antisepticilor sau
antibioticilor comparativ cu respectarea doar a
principiului de menţinere a bontului ombilical
curat.
Zupan J, Garner P, Omari AAA. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD001057.
Barclay L, Harrington A, Conroy R, Royal R, LaForgia J. A comparative study of neonates’ umbilical cord
management. Aust J Adv Nurs. 1994;
Regim Complicatiile Referenţa
Silver sulfadiazine Icter nuclear Payne et al/1992
(30)
Povidone-iodine Hipothiroxinemia tranzitorie, Pyati et al/1977
hypothyroidism (31)
Isopropyl alcohol Toxicitate cutanată, depresia Roberts/1984 (32)
sistemului nervos central,
necroză cutanată
Genţian violet Carcinogenă Rosenkranz and
(triple dye) Carr/1971 (33)
Neomycin Dereglări neurale Rutter/1987 (34)
Hexachlorophene Mielonopatia spongiformă Rutter/1987 (34)
Chlorhexidine Întîrzierea mumificării cordului Siegfried and
Shah/1999 (35)
Salicylic acid Acidoză metabolică West et al/1981
(36)
Dezinfectantele sunt un factor de risc de iniţiere a complicaţiilor. Zupan J,
Garner P, Omari AAA. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art.
No.: CD001057.
Recomendaţiile OMS privind materialele
folosite în clemarea bontului ombelical .
 Ca parte componentă a lanţului curat,
cordonul trebuie să fie tăiat cu un instrument
curat şi legat strâns cu o bandă de cauciuc
curată
 (firul de mătasă sau tifon nu strînje bontul şi
în timpul mumificării poate provoca
sînjerări,este o sursă de infectare
Zupan J, Garner P, Omari AAA. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD001057.
Barclay L, Harrington A, Conroy R, Royal R, LaForgia J. A comparative study of neonates’
umbilical cord management. Aust J Adv Nurs. 1994;
Metode de clemare a bontului
ombelical
 1. Bande neelastice de suturare ( fire de mătasă
sau bande de tifon): această metodă este strict
temporală,după o oră bontul se
contractă,micşorînduse în volum, pe cînd ligatura
rămîne intactă şi vasele sînjerează - riscul
hemoragiilor, infectării.
 2. Cea mai sigură metodă de clemare a bontului
ombilical: banda de cauciuc.
 După clemarea cu ajutorul pensei Koher bontul
ombilical se ligaturează cu o bandă de cauciuc.
 3. Clamă de plastic: această metodă este scumpă,
nu se permite utilizarea repetată, provoacă infectarea
prin fisurarea tecumentelor adiacente .
Bennet J, Macia J, Traverso H, Banoagha S, Malooly C, Boring J. Protective effects of
topical antimicrobials against neonatal tetanus. Int J Epidemiol. 1997; 26 :897 –
Zupan J, Garner P, Omari AAA. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD001057.
Reguli de prelucrare a
cordonului dupa nastere
 Pensarea se efectuează cu două pense sterile la distanţa de 10
cm de la cordonul ombilical şi alta la 2-3 cm de la inelul
ombilical. Cordonul ombilical se secţionează cu foarfece sterile
între cele două pense stabilite.

 Efectuaţi secţionarea cordonului ombilical nou-născutului pe

burta mamei.Aproximativ la 3 cm de la bontul ombilical se
fixează banda de cauciuc, se fixează cordonul ombilical cu
două degete(mănuşi sterile) de la bandă şi se elimină sîngele
din ombilic spre periferie aproximativ la 2 cm, apoi tăiaţi
cordonul la cel puţin 1 cm de la banda de cauciuc, se usucă cu
un tampon steril, se prelucrează cu un dezinfectant (de ex.
Iodonat); . Janssen PA, Selwood BL, Dobson SR, Peacock D, Thiessen PN. To dye or not
to dye: a randomized clinical trial of a triple dye/alcohol regime versus dry cord care.
Pediatrics. 2003
 Zupan J, Garner P, Omari AAA. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD001057.
Ingrigirea postnatala a bontului
ombelical
La nou nascut sanatos:
 Menţinerea bontului deschis,curat şi uscat;
 Îndoirea scutecului mai jos de bontul cordului;
La nou nascut bolnav in sectia RTI patologia nou
nascutilor:
 Utilizarea antisepticilor, antibioticelor local numai în
cazurile când copilul este izolat de mamă şi există
pericolul infectării lui cu microorganisme
intraspitaliceşti.
Zupan J, Garner P, Omari AAA. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews
2004, Issue 3. Art. No.: CD001057.
NU SE RECOMANDA
 Nu se recomandă alcoolul- duce la întîrzierea
mumificării.
 Nu se recomandă-Aplicarea bandajelor, fiindcă ele
duc la întârzierea mumificării şi introducerea
infecţiei.
 Nu se recomandă-Prelucrarea cu apă oxigenată de
3 %, alcool, care duce la întârzierea mumificării,
întroducerea infecţieii.
Janssen PA, Selwood BL, Dobson SR, Peacock D, Thiessen PN. To dye or not to dye: a randomized
clinical trial of a triple dye/alcohol regime versus dry cord care. .Pediatrics. 2003.
Zupan J, Garner P, Omari AAA. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD001057.
Management îngrijiri cordonului ombilical la
prematuri :

 Din cauza particularităţilor anatomo

fiziolojice riscul infectării este major;
 este major riscul efectelor adverse a
dizenfectanţilor;
 Se recomandă folosirea pudrei salicilice
ca prioritară chlorhexidinei.
Zupan J, Garner P, Omari AAA. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD001057.
Lucrătorii medicali trebuie să fie atenţi la:

 Hiperemia în jurul cordonului, în special

tumefacţia lui;
 Eliminările sanguinolente, purulente din
bontul cordonului;
 temperatura înaltă (mai mult de 38ºC)
 sau alte semne de infecţie.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii.2003.Managementul Problemelor Nou-născutului: Ghid
pentru medici, asistente medicale, şi moaşe.
Zupan J, Garner P, Omari AAA. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD001057.
Când se va efectua prima alimentare?

 Imediat după naştere(5 – 30 minute) dupa contactul piele la

piele,ochi in ochi copilul sănătos va căuta hrana în mod instinctiv.
În primele ore de după naştere pruncul este vioi, activ şi darnic de a
fi alimentat.
Scopul primei alăptări
 este nu numai alimentaţia ca atare ci prelungirea contactului dintre
mamă şi prunc, şi
 o excelentă metodă de prevenire a infecţiei nosocomiale prin
alăptare - colonizarea fiziologică a intestinului nou născutului şi
stimularea imunităţii.
 Dezvoltarea florei intestinale adecvate joaca un rol major in
dezvoltarea raspunsului imunitar normal si de aparare
antinfectioasă.
 80% din celulele sistemului imunitar
 Intestinul – cel mai mare organ imunitar
 Contraindicaţiile alimentaţiei la sân:
 Din partea mamei:Absolute:Infectarea cu HIV:
 temporare: Patologia infecţioasă (herpes,tuberculoza,hepatita..)
perioada acută; Decompensarea maladiilor somatice ale mamei;
Cancer la mamă şi mama primeşte citostatice; Diabet zaharat cu
întrebuinţarea antidiabeticelor orale; Boli psihice la mamă în
acutizare; Candidoza mamelonului şi areolei.
 Din partea copilului:
 absolute:
 erori de metabolism ( fenilcetonuria, galactozemia, )
 temporare:
 afecţiuni grave a nou-născutului ce necesită ventilaţie artificială şi
alimentaţie parenterală
Profilaxia gonoblenoreei.
 folosirea unguentului de 1% tetraciclină sau
eritromicină de 0,5%(în caz de suspecţie la
infecţie prin hlamidie, care nu este dăunător,
scump sau greu de întrebuinţat.
 Profilaxia gonoblenoreii se va efectua nu mai
înainte de 1 oră de aflarea copilului în contact
“piele – la - piele”şi ,,ochi în ochi,, cu mama
sau tata, pentru a nu împedica acest contact
–imprinting.
 Kilbride H.W., Rowers R., Wirtschafter D.D. et al. Implementation of Evidence-Based
Potentially Better Practices to Decrease Nosocomial Infections. Pediatrics. Vol. III. N 4.
2003. pp. e.519-e533.
 Organizaţia Mondială a Sănătăţii.2003.Managementul Problemelor Nou-născutului:
Ghid pentru medici, asistente medicale, şi moaşe
Examinările în caz de risc de
infecţie:
 perioadă alichidiană > 18 ore,
prematuritate >32 s.g, febră la mamă,
corioamnionită maternă) prevăd
examinarea placentei cu îndreptarea
unei probe la examenul histologic,
frotiului aspiratului stomacal;
însămănţări bacteriologice
(hemocultura
Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K et al. Prevention of perinatal group B streptococcal disease.
Revised guideline from CDC. MMWR Recomm. Rep 2002; 51 (RR-11):1-22
 Utilizarea profilactică a antibioticilor: nu
previne apariţia şi răspîndirea infecţiei
nozocomiale;
 nu reduce numărul complicaţiilor bacteriene şi
mortalităţii cauzate de Infecţie Nosocomială la
nou născuţi;Contribuie la apariţia tulpinelor
bacteriene rezistente la antibiotice;Sporeşte
riscul de dezvoltare a sepsisului fungi.
Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K et al. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised
guideline from CDC. MMWR Recomm. Rep 2002; 51 (RR-11):1-22
Înainte de transferul din sala de
naştere
 îmbrăcaţi nou-născutul cu hăinuţele încălzite în prealabil
şi acoperiţil cu o plapumă caldă.
 Nu se înfaşă strîns!
 Consiliaţi lăuza în îngrijirea nou-născutului.
 Pregătiţi salonul pentru primirea lăuzei şi nou-născutului
(pentru o singură persoană, în caz contrar să fie separate
printr-o şirmă), să fie dezinfectat, spălat, aerisit, respectînd
condiţiile hoteliere.
 Transferaţi mama şi nou-născutul în salonul post-partum,
dacă starea lor e stabilă (metoda Kanguroo).
Care sunt Măsuri generale de precauţie?

 Nu este dovedit că halatele, bonetele, măştile,

bahilele şi altele previn răspândirea infecţiei
nosocomiale – ele singure pot servi drept focar sau
mijloc de transmitere a infecţiei.
 Personalul trebuie să îmbrace halate speciale sau
sterile numai în condiţiile în care există eliminări
considerabile de sânge sau altor secrete ale
organismului, precum şi pentru efectuarea
manipulărilor şi procedurilor invazive;
) Webster J, Pritchard M.A. Gowning by attendants and visitors in newborn
nurseries for prevention of neonatal morbidity and mortality. Cochrane
Database Syst Rev 2003; (3
 Rudele şi persoanele apropiate, care
vizitează nou-născuţii, de obicei, nu
reprezintă focare pentru IN, dacă ele
respectă regulile de igienă generală şi măsuri
necesare de precauţie;

 Vizitele trebuie limitate pentru: Copiii cu

febră şi maladii infecţioase probabile; Adulţii
cu semne ale infecţiei virale ale căilor
superioare respiratorii sau diaree (mai ales în
perioada edidemiilor);
Webster J, Pritchard M.A. Gowning by attendants and visitors in newborn nurseries for
prevention of neonatal morbidity and mortality.Cochrane Database Syst Rev 2003; (3)
În ce constă îngrijirea zilnică a nou
născutului?
 Prelucrarea igienică a plăgii ombilicale şi a
tegumentelor
 Tualeta ombilicului. Bontul ombilical, de regulă persistă
7–10 zile după naştere.
 Când bontul ombilical va cădea, este necesară
prelucrarea zilnică a plăgii ombilicale până la
cicatrizarea ei.
 Dacă ombilicul se va hiperemia, inflama, edemaţia sau
se va infecta să se adreseze de urgenţă la sora de
ocrotire sau medic. Hemoragia în cantităţi mici după
căderea bontului ombilical nu prezintă pericol, fiind
fiziologică.
Toaleta ochilor
Tualeta ombilicului
Toaleta urechilor
Toaleta regiunii inghinale
Toaleta axilare
Scăldatul copilului.
 Scăldatul copilului. Este obligator ca copilul
să fie scăldat din prima zi de externare din
maternitate. Recomandarea de a scălda copilul
numai după ce plaga ombilicală a regenerat nu
este argumentată.
 Pielea, mucoasa la nou-născuţi este supusă
unei însămânţări bacteriene în timpul naşterii şi
imediata după naştere, de pe pielea copilului
infecţia uşor nimereşte în plaga ombilicală.
 Scăldatul neregulat poate duce la dereglarea
termoreglării copilului şi corespunzător la
hipertermie, apariţia intertrigoului,
elementelor purulente pe piele.
 Copilul va fi scăldat înainte de ultima
alimentare pe zi, durata unei băiţe nu va
depăşi 5–7 minute. De 2 ori pe săptămână
copilul trebuie să fie scăldat cu săpun
(spumă, şampon), restul zilelor în plante,
săponirea trebuie să o efectuaţi cu mâna
deoarece folosirea gumei poate duce la
traumatizarea pielii copilului.
 Pregătirea către baie

1. Se toarnă apă rece, se 2 Se aşterne pe 3. Se înfăşă copilul cu

adaugă apă fierbinte, spumă covoraş un prosop şi prosopul, cu un
pentru baie. Controlul se dezbrăcă copilul tampon de vată umedă
temperaturii apei se face cu până la scutec. se şterg ochii şi faţa
cotul: apa trebuie să fie caldă.
Cum trebuie deplasat copilul în băiţă
Îmbrăcarea scutecului
Cum se va prelungi îngrijirea copilului la
domiciliu?
 Obiectele necesare:
 ulei steril
 bumbac steril
 termometre pentru măsurarea temperaturii
corporale şi a temperaturii apei
 pară de cauciuc pentru clister
 tub de evacuare a gazelor
 termofor
 foarfece
 pipete ( 2 – 3)
 perie de păr şi pieptene pentru bebeluş
 săpun pentru copii
 beţigaşele cu tampon de vată
 soluţie proaspăt pregătită de permanganat de
kaliu 5%, soluţie alcool (70%)
 soluţie de 3% apă oxigenată, soluţie furacilină
 soluţie de 1% verde de briliant
 burete natural
 şampon pentru copii
Pătucul copilului
Pat cu bare de
lemn ( distanţa
7-10 cm)
Pentru prevenirea
deformării
colooanei
vertebrale este
plasat în pătuc
fără piernă
 Îngrijirea
Maternă
de tip
Cangur

Trecere în revistă a
datelor ştiinţifice şi a
problemelor

Dr Adriano Cattaneo, Dr Fabio Uxa

 Îngrijirea de tip Cangur
“… contactul precoce, prelungit şi continuu
(pe măsura posibilităţilor) piele la piele
dintre o mamă (sau o persoană înlocuitoare)
şi copilul ei cu greutatea mică la naştere,
atât în spital, cât şi în caz de externare
precoce (în funcţie de circumstanţe), până
la cel puţin a 40-cea săptămână a vârstei
gestaţionale după naştere, în condiţiile
alăptării exclusive şi a supravegherii
corespunzătoare”
Acta Paediatrica 1998;87:440-5
Îngrijirea maternă de tip
Cangur

 ÎMC oferă copilului nou-

născut cu greutatea mică la
naştere sau prematur
beneficiile îngrijirii în
incubator
Îngrijirea mama-Cangur > mama
Punctele importante:

 Mama trebuie să fie dispusă să facă aceasta

 Mama va avea nevoie de o familie şi comunitate susţinătoare

 Ea trebuie să fie întotdeauna la dispoziţie pentru a presta

îngrijirea solicitată

 La momentul externării starea sănătăţii ei trebuie să fie bună

 Ea trebuie să fie aproape de copil şi spital pentru a iniţia

îngrijirea maternă de tip cangur atunci când copilul ei este
pregătit
Cînd începem îngrijirea maternă tip Cangur?
?

 Copilul trebuie să fie capabil să respire sinestătător

 Copilul nu trebuie să facă afecţiuni periculoase pentru

viaţă sau malformaţii.

 Abilitatea de a coordona suptul şi deglutiţia nu este

esenţială, alte metode de alimentare pot fi folosite până
în momentul când copilul va putea fi alăptat.

 Îngrijirea maternă de tip Cangur poate fi iniţiată la

naştere după examenul primar sau orice manevre de
resuscitare neonatală.
Exemple de haine purtate de mame pentru
a susţine ÎMC
Poziţia capului în cadrul
ÎMC
Alimentarea copilului cu ÎMC
Activităţile cotidiene şi ÎMC
Poziţia pentru somn
O familie mare poate contribui la ÎMC
Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello JL, Belizan JM. Îngrijirea
maternă de tip Cangur pentru reducerea
morbidităţii şi a mortalităţii la copiii cu greutatea
mică la naştere.
The Cochrane Library, Issue 4, 2000.

 Trei RCTs incluzând 1362 sugari, efectuate în ţările

în curs de dezvoltare
 Calitatea medie sau proastă a metodologiei
(interpretarea , complexitatea supravegherii,
observaţia unblind a rezultatelor)

 ÎMC este asociată cu riscul redus de:

 Infecţii intraspitaliceşti la VG de 41 de
săptămâni (RR 0,49; 0,25-0,93)
 Morbiditate severă la VG de 41 de
săptămâni (RR 0,30; 0,14-0,67)
Cont.
 Afecţiune a tractului respirator inferior la 6 luni (RR
0,37; 0,15-0,89)
 Alăptarea neexclusivă la externare (RR 0,41;
0,25-0,68)
 Insatisfacţia mamei (RR 0,41; 0,22-0,75)

 Copiii cu ÎMC au avut un adaos ponderal pe zi la

momentul externării (3,6 g/day; 0,8-6,4)
 Scorurile simţului matern de proprie competenţă
erau mai înalte; scorurile percepţiei materne a
susţinerii sociale erau mai joase.
 Nu există dovezi privind diferenţele în mortalitatea
infantilă (însă probleme serioase metodologice fac
mai puţin solidă această afirmaţie)
Efectele alăptării
Studiul Rezultatul ÎMC Control

Schmidt et Volumul zilnic 640 ml 400 ml

al. Alimentările 12 9
zilnice
Wahlberg et AL la 77% 42%
al. externare

Whitelaw et AL >6 55% 28%

al. săptămâni

Syfrett et al. Alimentările 12 2

zilnice
(VG<34s)

Affonso et al. Atitudinea Confidentă Renunţ

mamelor
Supravieţuirea în Quelimane,
Mozambique
Lincetto O et al. J Trop Pediatr 2000;46:293-5

Greutatea la ÎMC Control

naştere
n supravi n supravi
eţuire eţuire
< 1200 g 7 43% 5 0%

1200-1800 g 15 87% 5 40%

Total 22 73% 10 20%

(p<0,05)
COSTUL

Studiul Rezultatul ÎMC Control

Sloan et al. costul pentru sugar mai mic mai mare

costul pentru mamă mai mare mai mic

Cattaneo et salarii 1 188 $SUA 29888 $SUA

al. alte cheltuieli de 7 501 $SUA 9 876 $SUA
întreţinere

Lima et al. pat/zi 20 $SUA 66 $SUA

salarii lunare 525 $SUA 1 575 $SUA
provizii lunare 75 $SUA 425 $SUA
Problemele implementării ÎMC în comunitate
1. Este ÎMC inofensivă şi eficientă pentru copiii
prematuri instabili şi pentru CGMN?

Bergman N et al. Capetown, Africa de Sud (nepublicat)

 40 copii cu 1200 până la 2199 g evaluaţi înainte de naştere şi

repartizaţi în grupe de intervenţie şi control după cinci minute
de asistenţă de rutină.
 Intervenţie: contactul piele-la-piele pe pieptul mamei timp de
şase ore
 Control: incubatoarele preîncălzite la 36,5 C° timp de şase ore

 Rezultate:
 Fără diferenţe în internarea în SÎNN
 Scor de stabilizare mai înalt în grupul ÎMC
 T° medie mai înaltă în grupul ÎMC în prima oră
Problemele implementării ÎMC în comunitate

2. Poate ÎMC fi aplicată indiferent de greutatea

la naştere şi vârsta de gestaţie?

 Nu apar probleme la greutatea mai mare de 1800 g şi la

32-34 săptămâni ai VG (cu excepţia cazului de SDR sau
alte complicaţii severe).

 Vezi studiul nepublicat Sud-African (poate necesita

confirmare) pentru greutatea la naştere 1200-1800 g şi
28-32 săptămâni ai VG. În acest grup, SDR şi alte
complicaţii severe sunt mai frecvente, imprevizibile şi nu
pot fi tratate la domiciliu.

 La copiii mai mici de 1200 g şi 28 săptămâni ai VG

mortalitatea este foarte înaltă în condiţii cu resurse
limitate, chiar dacă aceşti copiii se nasc în spital.
Problemele implementării ÎMC în comunitate

3. Se va obţine controlul termic?

Da
Contactul piele-la-piele pentru reîncălzirea nou-născuţilor
hipotermici
Christensson K et al. Lancet 1998;352:1115

Proporţia cumulativă a sugarilor reîncălziţi

% ce atinge 36,5°C

100
80
60 piele-la-piele
40 incubator
20
0
0 120 240 360 480 600

Timp (minute)
Problemele implementării ÎMC în comunitate
4. Cum pot fi satisfăcute cerinţele
privind alimentarea?
 Copiii mici pot avea nevoie de metode alternative
de alimentare:
 Lapte matern stors (cum, cât de frecvent,
cât timp, în ce cantitate, păstrare…?)
 Stoarcerea direct în gură?
 Cană, seringă, pipetă, paladai?
 Alimentaţie cu sonda dacă copilul nu poate
înghiţi?
 Alimentaţia la cerere poate să nu fie adecvată
pentru copiii mici; este necesar controlul strict al
cantităţii şi frecvenţei; poate fi asigurat acesta
la domiciliu?
 Suplimente? Fortificatori? Vitamine? Minerale?
Problemele implementării ÎMC în comunitate

5. Cum poate fi verificată creşterea

corespunzătoare?
 Este posibil de a verifica adaosul ponderal la domiciliu?
 Sau de a identifica eşecul de a creşte fără măsurarea
greutăţii corporale?
 Circumferinţa capului?
 Diureza?
 Stările generale?

 Ce poate fi efectuat la domiciliu dacă un copil nu reuşeşte

să crească?
 De a spori producţia de lapte (lactogoge)?
 De a folosi substituent lactat?
 De a mări frecvenţa alimentărilor?
 De a administra supliment?
Problemele implementării ÎMC în comunitate

6. Cum pot fi satisfăcute cerinţele

privind tratamentul?
 Copiii prematuri necesită fir şi acid folic din a
doua lună de viaţă; copiii cu GFMN pot necesita
alte vitamine şi minerale.
 Unii copii pot avea nevoie de tratament treatment
pentru unele afecţiuni uşoare: candidoză, răceala,
problemele cutanate.
 Unii copii pot avea nevoie de tratament pentru
afecţiuni severe: infecţie a tractului urinar,
pneumonie, infecţie bacteriană severă.
 Mama poate necesita tratament.

Cine va fi responsabil de tratament în comunitate?

Problemele implementării ÎMC în comunitate

7.Este internarea într-o secţie specializată posibilă

în caz de complicaţii severe? Dacă da, de ce să nu
se facă transferul în orice caz?

…”) trebuie să fie puse la dispoziţia medicilor,

lucrătorilor medicali comunitari şi a mamelor.
Problema variază atât de mult în funcţie de context şi
circumstanţe încât este dificil de a oferi o soluţie generală.
Însă aceasta este o problemă pe care orice program de ÎMC
în comunitate trebuie să o abordeze.

Instrucţiunile simple standard (“procedaţi aşa… dacă

Problemele implementării ÎMC în comunitate
8. Cine va asigura supravegherea corespunzătoare?

 La momentul iniţierii ÎMC, copiii mici pot avea

nevoie de observaţii frecvente (zilnice) sau
foarte frecvente (mai mult decât o dată pe zi).

 Ulterior, când masa copilului este în jur de

1500 g (şi mai mare), vizitele de supraveghere
vor fi programate de două ori sau o dată pe
săptămână.

 Copiii mai mari sunt mai puţin solicitanţi şi la

masa de 1800 g ei pot intra în programul local
de asistenţă pediatrică pentru copii normali,
născuţi la termen.
Problemele implementării ÎMC în comunitate

9. Cine va instrui mamele? Unde, când, cum?

 Medicii şi/sau lucrătorii medicali comunitari vor fi instruiţi

de programul local de ÎMC.

 Cum rămâne cu mamele?

 Vor fi instruite despre ÎMC toate femeile însărcinate?
 Sau numai cele cu CGMN?
 Dacă da, unde, când şi cum, în cazul când ÎMC trebuie
iniţiată imediat după naştere?

 Care este setul minim de instrucţiuni pentru mame?

Problemele implementării ÎMC în comunitate

10. Probleme etice şi legale?

 Cu condiţia dovezilor solide ale eficacităţii şi

inofensivităţii, va acorda MS permisiunea?

 Va exista opoziţie din partea societăţilor

medicale şi a altor organisme profesionale?

 Va fi etic acceptabil de a investi resurse în

ÎMC comunitară mai mult decât, de exemplu, în
transportul sigur la cal mai apropiat SÎNN?
RATELE ALĂPTĂRII LA MOMENTUL
EXTERNĂRII
Trieste ‘BURLO’ 2001

SÎNN / CGFMN INCUBATOR/ROOMING IN

GN MEDIE =1097 g
VG MEDIE =29,8 SP
14%
11%

2%

29%

60%

84%

ALĂPTARE EXCLUSIVĂ SUBSTITUIENT ALIMENTAŢIE MIXTĂ

ÎMC în SÎNN ( Trieste )

PROMOVAREA ALĂPTĂRII ÎN SÎNN

ALĂPTAREA EXCLUSIVĂ
LA GEMENI DUPĂ
ASISTENŢĂ PRECOCE
NEONATALĂ
SOLICITANTĂ

 27 săptămâni
 Greutatea 1060-1070 g
ÎMC pentru un triplet !
( Trieste )
ÎMC tată ( Trieste )
 Istituto per l’ Infanzia di Trieste “ Burlo Garofolo”, IRCCS - U.O. di Neonatologia e T.I.N.

M ortalità Neonatale
Anni Mortalità N e o n a ta le Mortalità Neonatale (o/oo) nelle Classi di peso (deceduti / n. nati vivi nella classe)

(o/oo) e # deceduti/ nati vivi di peso > 500g <499 >500 >750 >1000 >1250 Peso >1500 g alla nascita

1991
243 o/oo 66,7 o/oo
-

1995  o / oo 9 / 37 8 / 120
1,82 0,46 o / oo
1996 171 o/oo 10,8 o/oo
666 Asfissia = n. 3

o/oo Malformaz. = n. 3
-
363 o/oo 83 o/oo 27,0 o/oo // Idrope = n. 2

2000  32 / 17517 2/3 4 / 11 2 / 24 1 / 37 0 / 55 8 / 17236

2001  1,67 o/oo 3 / 1793 0/0 1/3 2 / 10 0/6 0/9 0 / 1760

[ Dott. Fabi o U xa, Aprile 2002]

 Ratele mortalităţii infantile
Pe regiuni , 3,8
2,1
2,1
5,2

Italia 1998
3,7 3,6 *
4,9 5,0

5,4
4,5 4,3
4,6

7,1
5,5 4,5

6,2 6,6
6,0
Total pe
Total pe Italia
Italia = 5,3 o/oo
o/oo 4,9
Sursa : ISTAT Oct 2002

8,0

5,4

dr Fabio Uxa, UO Neonatologia e TIN, Istituto per l' Infanzia “Burlo Garofolo”, IRCCS, Trieste
Bibliografia
 APIC guideline for hand washing and hand antisepsis in health care setting. Am J Infect
Control 1995 Aug;23(4):251-69. [239 references].
 Cochrane Database Syst Rev 2003; (3) Webster J, Pritchard M.A. Gowning by attendants
and visitors in newborn nurseries for prevention of neonatal morbidity and mortality
 Barclay L, Harrington A, Conroy R, Royal R, LaForgia J. A comparative study of neonates’
umbilical cord management. Aust J Adv Nurs. 1994;
 Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO Regional Office for Europe 2002 .
 Joy Lawn, Brian J. McCarthy, Susan Rae Ross, Denise Giles. The Healthy Newborn. A
Reference Manual for Program Managers, The WHO Collaborating Center in Reproductive
Health, CDC, The Health Unit Care, CCHI, Care – CDC Health Initiative, Version 1.1
 Joy E.Lawn, Simon Counsens, Jelka Zupan. Neonatal Survival 1. 4 million neonatal deaths:
When? Where? Why? The Lancet, March, 2005.
 Infecţiile asociate cu asistenţa medicală la nou-născuţi Walter Zingga, Klara M. Postafy-
Barbe şi Didier Pitteta2008, 21:228 - 234
 Kilbride H.W., Rowers R., Wirtschafter D.D. et al. Implementation of Evidence-Based
Potentially Better Practices to Decrease Nosocomial Infections. Pediatrics. Vol. III. N 4.
2003. pp. e.519-e533.
 Hand Higiene Task Force. Guideline for hand hygiene in health-care setting. Healthcare
Infection Control Practicies Advisory Commitee; HICPAC/SHEA/APIC/IDSA. MMWR
Recomm. Rep. 2002. Oct 25;51 (RR-16):1-48. [423 references].
 Conde-Agudelo A, Belizán JM, Diaz-Rossello J. Kangaroo mother care to reduce morbidity
and mortality in low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011,
 Laopaiboon M, Lumbiganon P, Martis R, Vatanasapt P, Somjaivong B. Music during
caesarean section under regional anaesthesia for improving maternal and infant outcomes.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD006914.
 Organizaţia Mondială a sănătăţii.2003..Managementul Problemelor Nou-născutului: Ghid pentru
medici, asistente medicale, şi moaşe
 Bibliografia
 Johnston C, Campbell-Yeo M, Fernandes A, Inglis D, Streiner D, Zee R. Skin-to-skin
care for procedural pain in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010,
Issue 3. Art. No.: CD008435.
 Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers
and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews
2007, Issue 3. Art. No.: CD003519.
 Rabe H, Reynolds GJ, Diaz-Rosello JL. Early versus delayed umbilical cord
clamping in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004,
Issue 4. Art. No.: CD003248.
 Zupan J, Garner P, Omari AAA. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD001057.
 Peña-Martí GE, Comunián-Carrasco G.Fundal pressure versus controlled cord
traction as part of the active management of the third stage of labour.10.XI2010
 .Janssen PA, Selwood BL, Dobson SR, Peacock D, Thiessen PN. To dye or not
to dye: a randomized clinical trial of a triple dye/alcohol regime versus dry cord
care. .Pediatrics. 2003.
 Richards M.J., Edwards J.R., Culver D.H. et al. Nosocomial Infections in
Pediatric Intensive Care Units in the United States. Pediatrics. Vol. 103. N 4,
1999. p.e39.
 Stevens B, Yamada J, Ohlsson A.Sucrose for analgesia in newborn infants
undergoing painful procedures.January 2010.
 Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K et al. Prevention of perinatal group B
streptococcal disease. Revised guideline from CDC. MMWR Recomm. Rep