BPOC SI COMORBIDITATI

CAZ CLINIC

 Am examinat pacientul AM,♂, in varsta de 53

ani, pensionar, din mediu urban
 MI
◦ somnolenta diurna
◦ somn fragmentat
◦ cefalee matinala
◦ dispnee grad 3mMRC
◦ tuse cronica neproductiva
◦ tulburari ale dispozitiei si de memorie
◦ sforait nocturn
CAZ CLINIC

 AHC aparent nesemnificative

 APP:
◦ 2006-HTAE (tratament cu Amlodipina 10mg/zi po si
Indapamid 1,5mg/zi po), TMS=165mmHg
◦ 2006-BPOC stadiul II GOLD (tratament cu
Budesonide+Formoterol 160/4,5mcg 1pufx2/zi
inhalator, Teotard 200mg/zi po si Ventolin spray in
criza)
◦ Obezitate – castig ponderal 25 kg in ultimii 2 ani
CAZ CLINIC

 Conditii de viata si de munca: fermier

 Comportamente fata de mediu: pacient
fumator 25PA- consum actual 7 tigari/zi,
consumator cronic de etanol(6 U/zi)
ISTORICUL BOLII

 Pacient in varsta de 53 de ani, obez, fumator 25 PA, in evidenta

clinicii din 2006 cu BPOC cu multiple exacerbari infectioase (7
episoade in ultimile 12 luni) ce au necesitat spitalizare, in
tratament in prezent cu Budesonide+Formoterol 160/4,5mcg
1pufx2/zi inhalator, Teotard 200mg 1ps/zi po si Ventolin spray la
nevoie 1pufx2 inhalator; cunoscut din 2006 cu HTAE grad 2 in
tratament cu Indapamid 1,5 mg 1cp/zi po si Amlodipina 10mg
1cp/zi po, se interneaza in regim electiv pentru sforait nocturn,
somn fragmentat, somnolenta diurna, tuse cronica neproductiva,
tulburari de memorie si cefalee matinala, simptome cu debut
insidios de aproximativ 4 luni.
EXAMEN CLINIC

 La internare
 Stare generala buna, afebril, obezitate morbida T=1,8m, G=120kg,
(IMC=40,1kg/m2)
 CRS normal conformate, torace emfizematos cu diametrul antero-
posterior marit, nedureros la palpare excursii costale simetrice
bilateral,FR=16/min, sonoritate pulmonara normala la percutie,MV
diminuat in 1/3 inferioara bilateral, SpO2=93%aa
 TA=150/80mmHg, FC=74/min, edeme indolore la nivelul
membrelor inferioare
 circumferinta abdominala=115cm (N<102cm), circumferinta
gatului=50cm (N<44cm)
 Examenul clinic al celorlalte aparate si sisteme nu a relevat
modificari.
 Curba termica, a diurezei si a tranzitului intestinal-in limite normale
DIAGNOSTIC DE ETAPA

 In urma examenului clinic si a istoricului bolii

putem ridica urmatoarele supozitii de
diagnostic
 BPOC CLASA DE RISC D
 SINDROM DE APNEE IN SOMN
 HTAE GRAD 2 RISC ADITIONAL MODERAT
 OBEZITATE MORBIDA
 TABAGISM CRONIC
CRITERII DE INTERNARE
 Accentuarea dispneei
 Somnolenta diurna
 Somn fragmentat
 Cefalee matinala
CHESTIONARUL CAT

Pacientul a obtinut la
chestionarul CAT un scor de
16
- In contextul scorului CAT
si tinand cont de numarul de
exacerbari ce au necesitat
spitalizare si gradul de
dispnee, pacientul se
incadreaza la clasa de risc D
 SCORUL FAGERSTROM

 Pacientul a obtinut un scor de 6 puncte-

scor moderat de dependenta nicotinica
INVESTIGATII PARACLINICE

 Pentru stabilirea diagnosticului am considerat necesare urmatoarele

investigatii:
 Biologic – HLG, D-dimeri, reactanti de faza acuta, probe renale, hepatice ,
glicemie
 Sumar urina
 Probe functionale respiratorii cu test de reversibilitate la bronhodilatoare
 Determinarea Volumelor Pulmonare si a Capacitatii de Difuziune: Ajuta la
caracterizarea severitatii, dar nu este esentiala in managementul
pacientului cu BPOC.
 Radiografie toracica PA: Rareori cu valoare diagnostica, dar cu valoare in
excluderea alternativelor diagnostice, si identificarea comorbiditatilor
semnificative.
 Examenul citobacteriologic al sputei(flora specifica si nespecifica)
 Examen sputa BAAR
 Poligrafie respiratorie
INVESTIGATII PARACLINICE

 EKG- pentru determinarea afectiunilor cardiace coexistente

 Ecocardiografie
 Oximetria si determinarea gazelor arteriale: Pulsoximetria poate fi
utilizata pentru evaluarea saturarii cu oxigen si determinarea
necesarului de oxigenoterapie.
 Testul de efort: Masoara obiectiv afectarea efortului fizic, evaluata
prin reducerea distantei de mers in ritm propriu (de exemplu,
testul de mers pe jos la 6 minute) sau prin teste de efort
intensificat, in conditii de laborator si este un indicator puternic al
afectarii starii de sanatate, precum si indicator de prognostic.
 Examen ORL
 Echografie abdominala
INVESTIGATII PARACLINICE

Investigatiile paraclinice efectuate in clinica au relevat

urmatoarele valori patologice:
 Biologic: HLG –hemoconcentratie Hb=18g/dl (VN: 14-
16g/dl) , Ht=55%(VN:37-54%)
 Biochimie: hiperglicemie Glicemie=125mg/dl(VN:80-
120mg/dl)
 Gazometria sangelui arterial-PaO2=80mmHg,
PaCO2=42mmHg
 Poligrafie respiratorie de somn: AHI=55/ora, ID=58/ora,
SpO2 medie nocturna=77%)-SASO forma severa
INVESTIGATII PARACLINICE

 Radiografia toracica in incidenta postero-

anterioara: torace simetric, trahee si mediastin
in pozitie normala, fara aspect de adenopatii
sau tumori mediastinale; ICT (diametrul
transvers cord/ diametrul transvers torace ) >
0,5, schelet osos de aspect normal, diafragme
aplatizate, hiperinflatie pulmonara, sinusuri
costodiafragmatice libere, fara condensari
pulmonare, fara epansament pleural
INVESTIGATII PARACLINICE

 Spirometrie cu test la BDI : valori pre-bronhodilatatie

FVC=56,8%(2,60 l), FEV1=46,3%(1,68 l), IPB=0,63
disfunctie ventilatorie mixta moderata,
FEV1postbronhodilatatie=1,76 l ( dupa administrare de
4 pufuri Salbutamol de100mcg) nu prezinta
reversibilitate(4,76% sau 80ml- calculat dupa formula de
calcul FEV1post-BDI-FEV1pre-BDI/FEV1pre-BDIx 100).
 EKG: RS, 75/min, axa intermediara, P pulmonar, rare
extrasistole supraventriculare in DI, DII, DIII, aVR, aVL,
aVF.
 Consult ORL: in limite normale.
DIAGNOSTIC POZITIV

 BPOC STADIUL III GOLD CLASA DE RISC D

 SINDROM DE APNEE IN SOMN TIP OBSTRUCTIV
FORMA SEVERA
 HTAE GRAD 2 RISC ADITIONAL MODERAT
 OBEZITATE GRAD 3
 TABAGISM CRONIC
 ETILISM CRONIC
 SCADEREA TOLERANTEI LA GLUCOZA
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 BPOC
◦ Astm bronsic- disfunctie ventilatorie obstructiva
reversibila la BDI, debut precoce, variabilitatea
simptomelor, dispnee paroxistica nocturna, AHC
semnificative, prezenta atopiei, DLCO
normal(pacientul nu are criterii pentru incadrarea in
astm bronsic sau Sindrom Overlap)
◦ Insuficienta cardiaca congestiva (raluri subcrepitante
bazale bilateral), spirometrie care indica disfunctie
ventilatorie restrictiva; Rx toracica: cardiomegalie,
edem pulmonar.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 BPOC:
◦ Bronsiectazii: cantitati mari de sputa purulenta; stetacustic pulmonar:
raluri ronflante. Rx toracica PA: dilatatii bronsice, ingrosare pereti
bronsici, confirmare prin CT torace(nu exista date la momentul actual
care sa confirme prezenta bronsiectaziilor)
◦ Tuberculoza pulmonara: debut la orice varsta; confirmare
bacteriologica; prevalenta locala inalta a tuberculozei. Rx toracica PA:
prezenta infiltratelor pulmonare sau leziuni nodulare(examenul
radiologic al pacientului exclude posibilitatea coexistentei BPOC + TB
pulmonara)
◦ Bisinoza –expunere profesionala la scame din bumbac(pacientul nu
prezinta antecedente de expunere profesionala)
◦ Mucoviscidoza – in variante clinice incomplete in care predomina
manifestarile respiratorii(varsta inaintata a pacientului nu ma
orienteaza spre acest diagnostic)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 SASO:
◦ Somnolenta diurna excesiva:
 Miscari periodice ale membrelor inferioare
(Mioclonia nocturna)- miscari involuntare ale
membrelor superioare si inferioare la intervale
regulate de timp(20-40 sec). Pacientul nu
constientizeaza, ci doar resimte consecintele.
 Sindromul picioarelor nelinistite (Sindromul
Ekbom)-senzatie neplacutala nivelul picioarelor cu o
tendinta nestapanita de a le misca. Este declansat
frecvent de inactivitate si apare seara. Poate fi
primar (apare la tineri) sau secundar (ca o
complicatie in anemia feripriva, insuficienta renala
cronica sau alcolism cronic).
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 SASO
 Narcolepsia – principalul simptom este somnolenta diurna
greu de stapanit si atacuri paroxistice de somn. Se manifesta
prin scaderea brusca a tonusului muscular (cataplexie) si
variaza de la afectarea vorbirii pana la slabiciunea tuturor
grupelor musculare.
 Hipersomnia post traumatica- consecinta stresului excesiv
aparut in urma unui eveniment traumatizant ce afecteaza
emotional pacientul.
 Hipersomnolenta indusa de droguri, toxice sau metabolic
 Hipersomnolenta esentiala
 Hipersomnolenta la pacientii varstnici
 *toate aceste afectiuni pot fi confirmate/informate prin
polisomnografie.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 SASO:
◦ Ronhopatia cronica
◦ Hipoventilatia cronica idiopatica
◦ Sindroamele de apnee centrala
◦ Respiratia Cheyne-Stokes- serie de cicluri respiratorii
de amplitudine crescanda apoi descrescanda ,
separata printr-o perioada de apnee. Apare in
insuficienta renala cronica severa, AVC, traumatisme
craniene care duc la disfunctii ale centrului respirator
bulbar sau in cazul unei intoxicatii medicamentoase.
EVOLUTIE

 Fara tratament (atat pentru BPOC cat si pentru

SASO) evolutia este nefavorabila.
 Cu tratament corect instituit evolutia este
favorabila pentru SASO cu posibilitatea scaderii
in greutate , a unui control bun al valorilor
tensionale si eventual normalizarea valorilor
glicemice; pentru BPOC evolutia sub tratament
corect administrat este favorabila.
COMPLICATII

 Complicatiile BPOC:
◦ Pe termen scurt:
 Infectii acute respiratorii (asociere de pneumonii comunitare,
bronhopneumonii, episoade supurative, hemoptizii)
◦ Pe termen lung:
 Bronsiectazii
 Pneumotorax consecutiv
 Embolii pulmonare
 CPC
 HTAP
 Insuficienta ventriculara stanga cu agravarea dispneei la cei cu
BPOC
 NBP
COMPLICATII

 Complicatiile SAS:
◦ Aritmii cardiace nocturne
◦ Moarte subita in somn
◦ Cord pulmonar cronic
◦ HTAP
◦ Atacuri de panica
◦ Anxietate generalizata
◦ Obsesii si fobii
◦ Depresie
PROGNOSTIC

 Prognosticul este dictat de: gradul de severitate al bolii, varsta, valoarea

VEMS, gravitatea hipoxemiei, valoarea HTP si de prezenta hipercapniei.
 Este variabil in raport cu forma clinica, etapa evolutiva si existenta
complicatiilor.
 Prognosticul vital (frecventa respiratorie, FC, TA)- este apreciat a fi bun mai
ales in conditiile eliminarii factorilor de risc (fumatul si consumul de alcool)
 Prognosticul starii de sanatate este bun daca pacientul se mentine
compliant si in lipsa efectelor adverse, daca elimina o serie de factori de
risc (expunere la noxe respiratorii, frig, umezeala, scadere ponderala)
 Prognosticul functional este rezervat in ciuda VEMS >1l,si IT>60%
deoarece prezinta complicatii (SASO, aritmii cardiace)
 Prognosticul capacitatii de munca: pacientul poste fi reinserat socio-
profesional.
TRATAMENT

 Dat fiind faptul ca elementul cheie in succesul

terapeutic este complianta bolnavului, se va
efectua obligatoriu educatia sanitara deoarece
ea poate juca un rol important in imbunatatirea
capacitatii pacientului de a face fata bolii si in
imbunatatirea starii de sanatate, intelegerea
recomandarilor medicale si imbunatatirea
atitudinii pacientului fata de exacerbari si de
asemenea psihoterapie (eventual adresarea
pacientului unui psihoterapeut).
TRATAMENT
 Tratament igieno-dietetic:
◦ Limitarea eforturilor fizice
◦ Regim alimentar hipolipidic,hipoglucidic si
hiposodat, bogat in vitamine, de protectie
hepatica
◦ Hidratare adecvata 2l/ zi fractionat
◦ Psihoterapie in vederea renuntarii la fumat
TRATAMENT

 Autotitrarea presiunii pozitive cu aparat de tip

APAP, pe masca nazala: presiunea medie
eficienta=14mBarr, cu SpO2=88%, ulterior, in
asociere cu oxigen, SpO2=92%, AHI
restant=9/ora
 Tratament cu Budesonide+Formoterol 320/9
mcg 1pufx2/zi inhalator, Teotard 200mg/zi po
 Tratamentul cu viza cardiologica : Indapamid
1,5mg 1cp/zi po Amlodipina 10mg 1cp/zi po
 Tratament cu Liv 52DS 1cpx2/zi po
CRITERII DE EXTERNARE
◦ Clinice: ameliorarea starii generale, remiterea
simptomatologiei
◦ Terapeutice: toleranta buna medicamentoasa,
complianta la tratament, pacientul intelege
cum se utilizeaza corect medicatia, intelege
modalitatea de folosire a aparatului APAP
◦ Conditii socio-economice acceptabile
RECOMANDARI LA EXTERNARE

 Pentru SASO:
◦ Igiena somnului
◦ Scadere ponderala
◦ Renuntarea la fumat
◦ Ventilatie cu presiune pozitiva, pe masca
nazala, cu aparat APAP cu presiune reglata
intre 4-16mBarr, in asociere cu O2, minim 5
ore/noapte, pe termen nelimitat
◦ Control APAP la 1,3,6,12 luni, apoi anual
RECOMANDARI LA EXTERNARE

 Pentru BPOC:
◦ Renuntarea la fumat
◦ Conform Ghidului GOLD 2017 pacientul necesita administrarea
de LABA+LAMA de tipul Aclidinium+ Formoterol 340/12mcg
1pufx2/zi inhalator sau Olodaterol+Tiotropium 2,5/2,5 mcg
2pufuri/zi inhalator sau Indacaterol+Glicopironium 85/43 mcg
1cps/zi inhalator
◦ Din motive financiare pacientul continua tratamentul cu
Symbicort 320/9mcg 1pufx2/zi inhalator, Teotard 200mg 1cp/zi
po, Ventolin spray 1pufx2 inhalator in criza (maxim 6 pufuri/24h)
◦ Vaccinare antigripala sezoniera si antipneumococica la 5 ani
◦ Evita expunerea la frig, umezeala, noxe respiratorii si contraste
termice
◦ Reevaluare pneumologica la 3 luni sau la nevoie
◦ Profilaxia candidozei bucale
RECOMANDARI LA EXTERNARE

 Consult cardiologic
◦ ecocardiografie
◦ Holter Ecg
◦ ABPM
 Consult in serviciul de Boli de nutritie si Diabet
PARTICULARITATEA CAZULUI

 Aparitia simptomelor sugestive pentru SASO la

un pacient diagnosticat cu BPOC
 Prezenta Sindromului Overlap la un pacient
fumator
 Aparitia complicatiilor cardio-vasculare si
metabolice la un pacient cu Sindrom
Overlap(CPC, aritmii cardiace si scaderea
tolerantei la glucoza)
EVOLUTIE

 Pacientul revine in clinica dupa 18 luni,

controlul APAP relevand o complianta buna(5-
6h/noapte); AHI restant=5/ora, cu o presiune
medie eficienta de 15mBarr;
 scadere ponderala 12kg
 In acest interval de timp a prezentat o singura
exacerbare infectioasa a BPOC care a necesitat
spitalizare
VA MULTUMESC!