DUREREA TORACICĂ

Prof. Dr. Maria Dorobanţu

Urgenţe Medicale An VI
 N.L ,50 ani , femeie

 FR cardiovasculari: fosta fumatoare

 Episoade sporadice de angina in antecedente.

Coronare permeabile in 2006 (leziune 30% pe LAD)

 Interventie chirurgicala pentru sindrom de tunel

carpian – in urma cu 1 saptamana. Consum crescut
de AINS in ultimele luni

 Viroza cai aeriene superioare – in urma cu 3 zile,

episoade repetate in antecedente
 Semne si simptome la
internare

 Durere retrosternala intensa cu iradiere

interscapulovertebral si in ambele brate,
cvasipermanenta cu momente de exacerbare,
debutata in urma cu 20 ore si rezistenta la
antialgice inclusiv opiacee
Cauze de durere toracica acuta
Sistem Sindrom

Cardiac Sindrom coronarian acut

Pericardita
Vascular Disectie de aorta
Tromboembolism pulmonar
Hipertensiune pulmonara
Pulmonar Pleurita/pneumonie
Pneumotorax spontan
Gastrointestinal Esofagita
Ulcer gastric duodenal
Pancreatita
Musculoscheletic Condrocondrita
Discopatie cervicala
Traumatism toracic
Infectioase Herpes zoster

Psihologic Atac de panica Braunwad, 2007, p1196

Cauze de durere toracica acuta (DT)

 SCA cu sau fara supradenivelare de segment ST

 disecţia acută de aorta
 trombembolismul pulmonar
 pneumotorax
 pericardita acută
 pneumonie/pleurezie
 nevralgia intercostală
 costocondrita (sindrom Tietze)
 Simptome si semne
Sd. Disecţie de TEP Pn.torax Pneumonie/ Nevralgie Pericardita
coronariene aortă pleurezie acuta
acute

Caracterul +++ +++ + +++ + ++ ++

durerii
continua
Tulburări ++ +++ ++ + + + +
vegetative

Dispneea ± ± +++ +++ ± _ ±

(EPA)
Hemoptizie ± ± ++ _ _ _ _
(EPA)
Cianoză ± _ ++ ± _ _ _
(EPA)
 Angina instabilă
(Braunwald)
Circumstanţe clinice

B C
A
Apare la mai puţin
Apare datorită unor Apare în absenţa
de 2 săptămâni de
Severitate condiţii extracardiace condiţiilor extracardiace
la IMA
ce accentuează
ischemia

I
De novo/agravată IA IB IC
(fără dureri de repaus)
II
De repaus dar nu şi în IIA IIB IIC
ultimele 48 ore
III
De repaus în ultimele 48 de
ore
IIIA IIIB IIIC
 Examenul obiectiv
Sd. Disecţie de TEP Pn.torax Pneumonie/ Nevralgie Pericardita
coronarien aortă pleurezie acuta
e acute

AV   ()    N 

Puls      N 

IVS
(EPA)   EPA unilat _ _ _ _

_
IVD  ++  _ _ 

Sindrom
condensare/lichidian
_ _  _ +++ _ _

Hipersonor _ _ _ ++  _ _
 EKG in
DT
Sd. coronariene Disecţie de TEP Pn.torax Pneumonie/ Nevralgie Pericardita
acute aortă pleurezie acuta

EKG +++  ++  _ _ ++
Localizarea topografica ECG
 Clasificarea Topol
Clasa Categoria Localizarea anatomica ECG - ↑ST Mortalitat Mortalitat
Topol a ocluziei e la 30 zile e la 1 an

1 IVA proximala Proximal inainte de V1-V6, DI, aVL 19.6% 25.6%

Septala I si hemibloc
sau bloc de
ramura
2 IVA medie Proximal inainte de Dg V1-V6, DI, aVL 9.2% 12.4%
mare, dar distal de prima
septala
3 IVA distala sau Distal de dg mare sau V1-V4 sau DI, 6.8% 10.2%
chiar Dg aVL, V5-6
Dg
4 Inferior ACD proximala sau ACx DII, DIII, aVF 6.4% 8.4%
si oricare
moderat sau dintre:
larg (posterior, -V1, V3R, V4R
lateral sau VD) -V5, V6
R>S in V1, V2
5 Mic inferior ACD distala sau ACx, Numai DII, 4.5% 6.7%
ocluzie de ram DIII, aVF
 Semne ECG in TEP

 Tahicardie sinusala
 BRD minor sau major
 Devierea de ax QRS la dreapta
 Inversarea undelor T, DIII, AVF in V1-V4
 ST, QIII, T3
 FA sau FlA
IMA + BRS
 IMA si BRS
 Scorul Sgarbossa :

* ↑ST >=1mm concordanta cu QRS = 5 puncte

* ↓ ST >=1mm in V1, V2 sau V3 = 3 puncte
* ↓ ST >=5mm discordanta cu QRS in V4-V5 = 2
puncte.

Un scor >=3 puncte este sugestiv pentru IMA

Sgarbossa EB; Journal of the American College of Cardiology 1998; 31(1): 105-110
 ECG fals pozitiv pentru IMA
1. BRS
2. HVS
3. Pericardita
4. Miocardita
5. TEP
6. Hiperpotasemie
7. Post - cardioversie
8. Sindrom Brugada
9. Hemoragie cerebrala
10. Repolarizare precoce
11. Varianta de normal
 Femeie 53 ani, sincopa, convulsii

TnT si CKMB normale

Dupa 1 ora
CT cu hemoragie
 Probe biologice in DT
IMA Disecţie de TEP Pn.torax Pneumonie/ Nevralgie Pericardita
aortă pleurezie acuta

Troponine
cardiace
+++ _ _ _ _ _ _

Enzime
specifice
CK-MB
+++ _ ± _ _ _ _

Sd.
inflamator
±/+ _ + _ +++ _ ++
Alte cauze de crestere de troponina I sau T

 Miopericardita
 Traumatism sever
 Insuficienta cardiaca congestiva
 Tromboembolism pulmonar
 Sepsis
 Insuficienta renala
 Boli de colagen
 Examenul radiologic in DT

Sd. Disecţie de TEP Pn.torax Pneumonie/ Nevralgie Pericardita

coronariene aortă pleurezie acuta
acute

Rx _ (±) + ++ +++ +++ _ ±

 Investigaţii speciale in DT

AI IMA Disecţie de TEP Pn.torax Pneumonie/ Nevralgie Pericardita

aortă pleurezie acuta

Ecografie
cardiacă ± + ++ + _ _ _ ++

CT _ _ ++ ++ _ ±/+ _ ±

Scintigrafie _ ++ _ ++ _ _ _ _

Angiografie ++ ++ ++ ++ _ _ _ _

RMN _ _ + + _ _ _ _
 LBBB with ischemia LBBB without ischemia

- Apex and anterior wall - No apex and anterior wall

- Abnormal LV geometry - Normal geometry
- Loss thickness - Multiphasis contraction
- Dissyncronism- - Dissyncronism +
Clasificare disecţia de aortă

•tip I: separare intimă-medie

cu dublu lumen (cel fals
adesea trombozat)

•tip II: hematom intramural

•tip III: leziune intimală

limitată (fără hematom)

•tip IV: placă ASC cu

ulceraţie penetrând
subadventiceal şi hematom
intramural

•tip V: disecţie posttrau-

matică sau iatrogenă (ex.
cateterism coronarian)
CT în TEP
Scintigrafie
miocardica
 TEP:
scintigrafie de perfuzie si de ventilatie
miocardica
Coronarografia în IMA
Aortografie:
Diagnosticul diferential al IMA
este adesea foarte dificil
 N.L ,50 ani , femeie

 FR cardiovasculari: fosta fumatoare

 Episoade sporadice de angina in antecedente.

Coronare permeabile in 2006 (leziune 30% pe LAD)

 Interventie chirurgicala pentru sindrom de tunel

carpian – in urma cu 1 saptamana. Consum crescut
de AINS in ultimele luni

 Viroza cai aeriene superioare – in urma cu 3 zile,

episoade repetate in antecedente
 Semne si simptome la
internare
 Durere retrosternala intensa cu iradiere
interscapulovertebral si in ambele brate,
cvasipermanenta cu momente de exacerbare,
debutata in urma cu 20 ore
 Tablou clinic de soc cardiogen (tegumente si
mucoase palide, extremitati reci,
hipotensiune arteriala-TAs=60mmHg,
oligurie), AV=70 bpm
 Semne de insuficienta cardiaca dreapta:
jugulare turgide, hepatomegalie cu reflux
hepatojugular prezent, PVC=20cmH2O
Diagnostic:

 IMA?
 Disectie de aorta?
 TEP?
 Ruptura de esofag?
 Miopericardita?
Electrocardiograma
Ecocardiografie transtoracica
Biologic

 Hb(g/dl): 14 10,2 10,3

13,5 11,8
 Leucocite(x10): 10200 7700
7600 18600 16300 cu limfopenie
1000-700-500-500-1400/µg
 Fibrinogen=413 mg/dl,
VSH=10mm/1h,
procalcitonina=0,37 ng/ml
Paraclinic: dinamica
enzimatica
Troponina-pozitiva <0,1(la prezentare)- 0,64ng/dl(la 21ore)
1000 450

900 893 400

800
769 350
750
700 700
300
600 LDH
250
CKMB
500
AST
200
400 ALT
CK
150
300

93 100
200

52 60
100 50
41 41
21 18
0 8 0
0 ore 4 ore 12 ore 21 ore
Coronarografii
Computer tomografie
Paraclinic

 Test rapid pentru gripa-negativ

 CA19-9, CEA-in limite normale
 Esofagoscopie-aspect normal
 Evolutie
 persistenta durerii toracice atroce cu raspuns
partial la administrarea de opiacee

 se mentine tabloul de soc cardiogen sub

suport inotrop pozitiv

 se decide intubarea IOT si ventilatie asistata

in sistem BIPAP (la 12 ore de la internare)

 stop cardiorespirator prin asistola la

aproximativ 24 ore de la internare.
Diagnostic:

 IMA?
 Disectie de aorta?
 TEP?
 Ruptura de esofag?
 Miopericardita?
Anatomie patologica

 Macroscopic: pericardita lichidiana

200ml serocitrin, hipertrofie
ventriculara, staza pulmonara bazala,
pleurezie bilaterala100/200ml
serocitrin, hepatomegalie si
splenomegalie de staza
 Miocard de aspect normal macroscopic

 Microscopie: aspect de miocardita ac.

 Concluzii:

Diagnosticul diferential al durerii

toracice este uneori aproape
imposibil
Ecocardiografia în disecţia de
aortă

Transesofagiană
Coronarografia în AI
IMA –MRI cu aspect de obstructie
microvasculara

Braunwald 2005
DUREREA TORACICĂ
partea a II a
TRATAMENT
 Sindroame coronariene acute
(SCA)

Fara supradenivelare Cu supradenivelare

de ST de ST
NSTEMI

Angina instabila Infarctul miocardic

IMA IMA-Q
non-Q
 Diagnosticarea prompta
Aparitia simptomelor 961 Sosirea ambulantei
T1 + T2 +
T3

PCI primar Recunoasterea Dg

sau Instituirea primelor
Instituirea Trombolizei masuri terapeutice
Optim: T< 3 ORE Transportul la spital

+
T4
T =
Internare, analize
 Terapia de reperfuzie:

PTCA primara
 PTCA (percutaneous transluminal coronary angioplasty) -
Recomandata de prima intentie in terapia de
revascularizare, acolo unde este disponibila
 Avantaje:
– Restabileste fluxul coronarian epicardic normal in >90% din
cazuri
– Supravietuire sporita fata de Tromboliza
– Rata mai mica a hemoragiilor intracraniene si a recurentelor de
IM fata de Tromboliza
– Se poate efectua pacientilor cu contraindicatie la Tromboliza
 Dezavantaje:
– Costuri crescute
– Accesibilitate scazuta
 Fibrinolitice
Contraindicaţii:
 Hemoragie internă activă (<21z)
 afectare SNC în ultimele 3 luni (AVC, neoplazie,
anevrism, trauatism recent, chirurgie)
 Chirurgie generală/traumatism major la < 14 z
 disecţie de aorta
 HTA severă necontrolată
 diateză hemoragică
 resuscitare prelungită
 puncţie lombară la <7z
 puncţie arterială în zone necompresibile
 3. Terapia de reperfuzie:
Indicatii

Supradenivelare ST > 1 mm in cel putin 2

derivatii bipolare adiacente sau ≥2 mm in cel
putin 2 derivatii precordiale adiacente
SAU
BRS nou instalat cu simptomatologie sugestiva
de IMA

 Debutul clinic este cu cel mult 12 ore in urma

 Tromboliza:
Contraindicatii absolute
 AVC hemoragic in antecedente indiferent
de timp; alte tipuri de AVC sau
evenimente cerebrovasculare in ultimul
an
 Neoplasm intracranian cunoscut
 Hemoragie interna activa (nu include
menstra)
 Suspiciune de disectie aortica
 Tromboliza:
Contraindicatii relative. Precautii.
 HTA severa necontrolata la momentul prezentarii (TA > 180/110
mmHg)
 Istoric de accidente cerebrovasculare sau patologie intracraniana,
neincluse in contraindicatiile absolute
 Tratament anticoagulant in doze terapeutice (INR > 2-3); diateza
hemoragica cunoscuta
 Traumatism recent (in ultimele 2-4 saptamani), incluzand
traumatisme craniene, resuscitare cardiopulmonara prelungita
(>10 min), interventie chirurgicala majora in ultimele 3 saptamani
 Punctii vasculare necompresibile
 Hemoragie interna recenta (2-4 saptamani)
 Expunere la Streptokinase in urma cu de la 5 zile pana la 2 ani sau
cu reactie alergica in antecedente
 Graviditatea
 Ulcer peptic activ
 Istorice de HTA cronica severa
 Trombolitice

 Streptokinaza (SK)
 Activatorul tisular de plasminogen
recombinat (rt-PA)
 Complexul activat de plasminogen-
streptokinaza (APSAC)
 Fibrinolitice
NB!: linie venoasă dedicată
 rtPA:
– 2 tipuri de administrare: rapidă (15mg bolus, apoi 50 mg în 30 min.,
apoi 35 mg într-o oră) sau uzuală (60 mg în prima oră, apoi 20mg/h
încă 2 ore)
– urmat de heparină minimum 48h
 SK:
– 1,5 x 106 U piv în 1h (*30 min)
– se administrează înainte 100 mg HSHC
– imunogenă
 APSAC: 30U bolus în 2-5 min; imunogen
 Reteplase: 10 U bolus în 2 min, apoi încă 10 U după 30 min
 tenecteplase: bolus de 30-50mg
 Heparina şi alte
anticoagulante

 nefracţionată: bolus apoi ghidată de aPTT

(1,5-2 x N)
 LMWH: mai ales în AI/IMA nonQ
 derivate de hirudină: desirudina/ leprudina
 2
 terapie antitrombinică (heparine)
 antiagregante
– aspirina
– inhibitorii glicoproteinei IIbIIIa
 -blocantele
 nitraţi
Inhibitori ai glicoproteinei
IIbIIIa
 Abciximab:
– indicaţii: AI, IMA nonQ (ce au planificată PCI în următorele
24 ore)
– bolus 0,25 mg/kg iv, apoi 0,125 g/kg/min
– se utilizează cocncomitent cu heparina
 Eptifibatide
– indicaţii: AI/IMA non Q (±PCI)
– 180 g/kg bolus, apoi 2 g/kg/min
 Tirofiban:
– indicaţii: AI, IMA nonQ (±PCI)
-blocante

 indicaţii
– toţi pacienţii cu IMA/AI în absenţa
complicaţiilor
– tratament adjuvant la fibrinolitice
– pentru rărirea AV/conversie la RS în
aritmii SV
– la cei cu HTA şi/sau tahicardie (Forrester
IB)
-blocante

 Metoprolol:
– iv: 5 mg bolus lent, repetat la intervale de
5 min. până la 15 mg
– po: 50 mg x 2 pt. 24 h, apoi 100 mg x 2
zilnic
 Esmolol
 Nitraţii
 indicaţii: toţi cei cu durere ischemică dar care au Tas>90 mm Hg şi
fără alte c-ind.
 c-ind.:
– Tas<90 mm Hg
– Bradicardie/tahicardie severă
– IMA VD (doar cu extremă precauţie)
– administrare de Viagra în ultimele 24 ore
 durata:
– continuu 24-48h post IMA (dacă IMA ant., ICC, ischemie
persistentă/recurentă, HTA)
– >48 h dacă are angină recurentă sau congestie pulmonară
persistentă
 NTG:
– iv: 12,5-25g bolus apoi 10-20 g/min
– sl: 1 tb repetat la 5 min.
– spray: 2 puff
3

 aspirina
 alte tratamente (adecvate situaţiei)
 cei cu markeri serici pozitivi, modificări
EKG, alterări ale testelor funcţionale se
vor trata la fel ca cei cu risc înalt
 Complicaţiile IMA
 majore:
– tulburări de ritm şi de conducere
– disfuncţia de pompă
– ischemia miocardică persistentă periinfarct
– tromboembolismul
– complicaţii mecanice:
 rupturi cardiace (siv, perete liber, pilieri)
 anevrismul ventricular

 minore:
– pericardita periinfarct (serofibrinoasă)
Evaluarea riscului în faza
acută a IMA
Clasificarea funcţională Killip
Clasa funcţională Semne clinice Mortalitate acută

I
fără IVS 5-7%
(IMA necomplicat)
dispnee
II
stază pulmonară 10-15%
(IC uşoară/moderată)
galop protodiastolic
III
EPAC 20-50%
(ICC severă)
IV hTA, hipoperfuzie
periferică şi a organelor 60-80%
(şoc cardiogen) vitale
Evaluarea riscului în faza acută a
IMA
Clasificarea Forrester
5
I B: Hiperdinamică
Index cardiac (l/m2/min)

3 I A: compensat II : congestie pulmonară

2,2
2

1 III: hipoperfuzie IV: şoc cardiogen

sistemică izolată
18
0
0 10 20 30 40
Presiune capilara pulmonara (mm Hg)
 Semne clinice: şoc, hipoperfuzie, ICC, EPA
Care este diagnosticul cel mai probabil?

EPA hipovolemia disfuncţie de pompă aritmie

Primul EPA: Administrare de:

•furosemid iv 0,5-1 bradicardie tahicardie
mg/kg •fluide
•morfină iv 2-4 mg •transfuzii
•oxigen/intubaţie în TA?
funcţie de situaţie •intervenţii specifice
Consideră
vasopresoare
Agentii inotropi in tratemnetul
ICA (ghidurile ESC)
Insuficienta cardiaca acuta cu disfunctie sistolica

Oxigen/CPAP
Furosemid + vasodilatator
Evaluare clinica

TAs>100 mmHg TAs 85-100 mmHg TAs <85 mmHg

Vasodilatatoare Vasodilatator si/sau ag Incarcare volemica ?

(NTG, nitroprusiat, inotropi Ag inotropi si/sau
nesiritide) (dobutamina, PDEI sau dopamina >5mg/kg/min
levosimendan)
si/sau
norepinefrina
Raspuns terapeutic: Fara raspuns:
Terapie orala cu Reconsiderarea terapiei
furosemid, Agenti inotropi
IECA
Eur Heart J 2005;26:384–416
 Administrarea agentilor inotrop-
pozitiv Bolus Rata de infuzie
Dobutamina Nu 2 to 20 g/kg/min (+)
Dopamina Nu < 3g/kg/min: efect renal(+)
3-5g/kg/min: inotrop (+)
> 5g/kg/min: (+), vasopresor
(+)
Milrinona 25-75 g/kg in 0.375-0,75 g/kg/min
10-20 min
Enoximona 0,25-0,75 mg/kg 1.25-7.5 g/kg/min
Levosimendan 12-24 g/kg in 0.1 g/kg/min poate fi scazuta la
10 min* 0.05 sau crescuta la 0.2
Norepinefrina Nu 0.2-1 g/kg/min
Epinefrina 1 mg iv adm in cazul 0.05-0.5 g/kg/min
resuscitarii, poate fi
repetat la 3-5 min, nu
este de preferat adm
endotraheala
* Current recommended dosing; in patients with hypotension, therapy should be started without a bolus
Eur Heart J 2005;26:384–416
TAs TAs<70 mm Hg TAs >70 dar TAs >70 dar TAs >100 mm Hg
<100 mm Hg <100 mm Hg
TA defineşte semne/simptome
a doua linie de şoc semne/simptome fără semne/
de acţiune de şoc simptome de
şoc

NTG 10-20 g/min

Norepinefrină dopamina dobutamină iv

0,5 to 30 g/min 5-15 g/kg/min iv 2-20 g/kg/min alternativă

iv nitroprusiat 0,1-5
g/kg iv

al doilea EPA
NTG/NTP dacă TA>100 mm Hg
Dopamina dacă TA este între 70-100 mm Hg
Dobutamina dacă TA>100 mm Hg
Alte consideraţii diagnostice şi
terapeutice
•cateter în artera pulmonară
•balon de contrapulsaţie aortic
•angiografie pt. IMA/ischemie
•alte explorări diagnostice
Disecţia de aortă

 Tratamentul chirurgical
– de elecţie în disecţia acută
proximală/complicată prin compromiterea
unui organ, ruptură sau iminenţă de
ruptură
– c-ind.: >veche de 1 lună sau tipul III fără
compromitere de organ
 Disecţia de aortă
 Tratamentul medical
– Obiective:
 oprirea progresie hematomului
 combaterea durerii
– Fiziopatologic:
 scăderea TA (120-130 mm Hg)
 scăderea contractilităţii VS
– se asociază inotrop negativ cu vasodilatator
 nitroprusiat 1-10 g/min + Propranolol (0,5 mg iv lent, apoi 1 mg/5
min a.î. AV=60-80/min
 trimetaphan
 labetalol
 enalapril (in cazuri cu HTA refractară) 1-2 mg/4-6h
 Blocanţi de calciu: Nicardipina
 Tratamentul TEP
 Trombolitice
– în TEP masive
– SK (250.000 U în 30 min. apoi 100.000 U/h) sau UK
(4400U/kg in 10 minute apoi 4400/kg/h) sau tPA
 Heparina
– TEP moderate/mici
– bolus 10.000 U, apoi piv 1500-2000 U/h
 Anticoagulante orale
 Măsuri adjuvante:
– oxigen
– ventilaţie asistată
– dobutamina (dacă există şoc cardiogen)
– AINS (dacă persistă dureri pleuretice)
Tratamentul TEP

 Tratamentul chirurgical
– embolectomia pulmonară
– indicaţie: iminenţă de şoc cardiogen
– mortalitate mare
 Profilaxia
– secundară: intreruperea venei cave inferioare (clip
ADAMS/filtre)
– primară: combaterea factorilor de risc ai TVP
Tratamentul pericarditei acute

 Etiologic:
– AINS
– antibiotic
– oprirea anticoagulantelor
– terapie anticanceroasă
– tuberculostatice
– corticoterapie (1 mg/kg/zi cu reducerea
progresivă a dozelor)
 Patogenic:
– în formele cu TC: pericardiocenteza
Tratamentul pneumotoraxului
 Decomprimarea plămânului:
– necesară în pneumotoraxul sufocant
– evacuarea aerului
 exuflaţie (aspiraţie)
 puncţie pleurală de urgenţă
 Oxigenoterapie:
– în formele cu insuficienţă respiratorie
 Reexpansionarea plămânului:
– de regulă spontan dacă fistula pleurală s-a închis
– oxigenul în cantitate mare creşte viteza reabsorbţiei
– drenaj
 Medicaţie simptomatică
Tratamentul
pneumoniei/pleureziilor
 etiologic
 patogenic

Tratamentul nevralgiei
• antiinflamatoare
• analgetice