RECUPERARE IN

PARALIZIA CEREBRALA
LA COPIL (I.M.C.):
Curs 2- Principii de
recuperare- Vojta, Bobath
Curs anul III DSDU
Dr. Florin Filip
An universitar 2018/ 2019
 Physiotherapy (P.T.)
• P.T. especially when started early in life, is
helpful in promoting normal motor development,
and preventing deformity and contractures

• In the young child it aims at reducing abnormal

patterns of movement and posture and
promoting the normal ones so as to enable the
child to gain maximal functional independence.

• A number of techniques have been used for this

purpose
Prof. Vaclav Vojta (1917- 2000)
 Definitie (1)
• Terapie bazata pe principiul ‘locomotiei reflexe’
• Anumiti stimuli aplicati in zone bine precizate ale corpului
genereaza miscari repetitive/ reproductibile ale
trunchiului si extremitatilor
• Copiii cu CP pot prezenta astfel activarea incompleta a
activitatii motorii fiziologice
• Stimularile repetate amplifica raspunsul motor
• Se deduce ca la copiii cu CP raspunsul motor fiziologic
este supus unei blocade functionale
• Raspunsul obtinut la copiii cu CP poate fi reprodus si la
copiii normali (raspuns normal, innascut!)
• Ex. de miscari: abductia radiala, grasping- ul
 Definitie (2)
• Nou- nascutul prezinta un pattern predictibil de miscari
generate de evolutia filogenetica a rasei umane
• La nastere aceste miscari pot fi realizate intr- o forma
simpla, legata de anumite scopuri imediate
• Nu sunt posibile la nou- nascut miscari ca ridicarea
capului, rostogolirea, etc.
• In decursul primului an de viata se extinde plaja de
miscari prin interactiunea cu gravitatea:
– Sprijin bi/ unilateral pe coate
– Ridicarea in picioare si pozitia ortostatica
– Sprijin alternativ pe un picior, etc.
• Orice miscare este precedata si se incheie printr- o
postura (P > M pe masura evolutiei anti- G)
 Definitie (3)
• Diagnosticul neurokinesiologic Vojta presupune
evaluarea globala a miscarii si posturilor (‘global pattern’)
• Se va face raportarea la nivelul anti- G atins (‘nivel ideal’)
• Bilantul functional are mai multe etape:
– Evaluarea pozitiei spontane de decubit ventral/ dorsal
– Evaluarea pozitiei anti- G si a echilibrului global  identificarea
tulburarilor de coordonare centrala
– Evaluarea dinamicii reflexelor nou- nascutului (reflexe arhaice)
• Bilantul functional permite stabilirea nivelului de deficit
neurologic si are rol terapeutic/ prognostic:
– Evaluarea nivelului de dezvoltare atins
– Stabilirea sediului de blocare a dezvoltarii neurologice
– Stimularea SNC in vederea deblocarii segmentului morfo-
functional implicat
 Program Vojta (1)
• Se bazeaza pe activarea ‘reflexogena’ a mecanismelor
locomotorii absente la copilul cu CP:
– Aplicarea externa terapeutica (’goal- directed’) a stimulilor
– Obtinerea locomotiei/ miscarilor reflexe pe cai innascute
– Acces via SNC catre miscari segmentare necesare pentru
atingerea unui scop  repetitie  evitarea miscarilor anormale
– Pacientul este pozitionat in decubit doarsal, ventral sau lateral
• Se descriu doua miscari fundamentale:
– ‘Reflex creeping’ (decubit ventral)
– ‘Reflex rolling’ (decubit dorsal  decubit lateral  quadrupedie)
• Se produce o activare ritmica si coordonata a
musculaturii scheletice si a raspunsului SNC multicircuit
• Se trece prin etapele necesare dezvoltarii posturilor/
miscarilor esentiale (grasping, rolling, crawling, standing)
 Program Vojta (2)
• Prin utilizarea locomotiei reflexe se obtine activarea
musculaturii necesare pentru miscarile zilnice spontane
ale pacientului (coloana, extremitati, facies, etc.)
• Se poate discuta despre ‘deblocarea’ conexiunilor
nefunctionale intre SNC- SNP- musculatura
• Scopuri motorii practice ale programului:
– Controlul fiziologic (!) al posturii in timpul mersului
– Ridicarea in pozitie ortostatica impotriva gravitatiei
– Obtinerea miscarilor directionate de apucare si manevrare la
nivelul membrelor superioare
• Efecte simultane:
– Miscari oculare conjugate si mobilitate orofaciala
– Controlul sfincterelor urinar/ intestinal
– Controlul respiratiei, suptului si masticatiei
 Program Vojta (3)
• Se recomanda inceperea precoce a terapiei (< 6 luni)
• Se evita astfel aparitia si interferenta cu pattern- uri
motorii compensatorii, secundare afectiunii
• Este posibila includerea miscarilor anormale intr- un
model fiziologic
• Programul se adreseaza sugarilor si copiilor, dar si
adultilor (reabilitare- competenta motorie)
• Domenii de utilizare:
– IMC/ CP
– Tulburari de coordonare central, paralizii periferice, spina bifida
– Scolioza, miopatii, displazie de sold
– Sechele posttraumatice ale membrelor
– Tulburari de deglutie, masticatie sau respiratorii
 Program Vojta (4)
• Programul Vojta se realizeaza in sedinte de 5- 20 minute
repetate pe parcursul zilei
• Se incurajeaza participarea familiei pe baza unui
program individualizat
• Se continua cu vizite periodice in ambulator
• Se obtin rezultate bune in ameliorarea comunicarii si a
independentei pacientilor
• Nu s- au identificat efecte adverse psiho- sociale
• Contraindicatii ale programului:
– Afectiuni febrile acute
– Vaccinari recente (< 10 zile) cu vaccinuri vii atenuate
– Sarcina in evolutie
– Afectiuni cardiace, osteogenesis imperfecta, etc.
Programul Bobath
 Definitie
• Program complex de recuperare interdisciplinara in CP
• Implica trei domenii de actiune:
– Fizioterapie (PT)  ameliorarea posturii si locomotiei
– Terapie ocupationala (OT)  interactiunea cu mediul
– Terapia vorbitului (Speech & Language Therapy)
• Integreaza multiple concepte de recuperare:
– Stimularea proprioceptiva- Kabat
– Stimularea tactila- Margaret Rood
– Pregatirea pentru activitati funcionale - Peto
• Evolutie graduala a conceptului:
– Posturi reflexe inhibitorii  Dezvoltarea miscarilor specifice 
Reactii de redresare si echilibrare  Controlul propriu al
miscarilor si echilibrului
– Dezvoltarea miscarilor functionale definitiveaza conceptul
 Fiziopatologie
• Tulburari senzoriale:
– Generate de spasticitate/ hipertonia musculara
– Impiedica realizarea unor miscari corecte/ eficiente
– Impiedica la copil dezvoltarea unei scheme kinestezice corecte
• Spasticitatea:
– Generata de eliberarea activitatii tonice reflexe
– Este consecinta lezarii tracturilor cortico- spinal si reticulo- spinal
• Tulburari ale mecanismului postural reflex:
– Niveluri: ridicare, echilibru, adaptarea tonusului muscular
– Impiedica achizitia miscarilor active si a automatismului
– Se repercuteaza asupra activitatilor functionale zilnice
• Lipsa miscarilor selective
 Principii
• Se va evita masajul musculaturii spastice
• Se va facilita primirea de catre pacient a cat mai multe
informatii/ senzatii asupra tonusului, posturii si miscarii
• Inhibarea activitatii tonice prin gasirea unor pozitii
inhibitorii reflexe:
– Sunt opuse pozitiei anormale
– Sunt mentinute initial cu ajutorul KT
– Se vor pozitiona progresiv capul- gatul- trunchiul- umerii-
soldurile  redistribuirea tonusului in segmentele distale (mana,
picior)
– Corectia se va obtine treptat doar prin activarea ‘punctelor- cheie’
• Se urmareste reactivarea reactiilor posturale plecand din
aceste pozitii inhibitorii reflexe
• Pentru fiecare pozitie noua se vor activa reactiile de
echilibru  se vor urmari pozitiile succesive de echilibru
 Physiotherapy (P.T.) -
• P.T. especially when started early in life, is
helpful in promoting normal motor development,
and preventing deformity and contractures.
• In the young child it aims at reducing abnormal
patterns of movement and posture and
promoting the normal ones so as to enable the
child to gain maximal functional independence.
• A number of techniques have been used for this
purpose. The neurodevelopmental Bobath
technique is commonly used.
• It consists of guiding the child through
normal sequences of motor development,
• inhibition of primitive and abnormal
reflexes,
• re-inforcement of normal postural reflexes
and
• facilitation of normal movements.
 Occupational Therapy
• The role of P.T. and O.T. are so closely linked that
they could infact be considered together.
• The occupational therapist is usually better trained
to advise on activites of daily living like feeding,
bathing, dressing, toilet training etc, and the
equipment needed to facilitate these.
• Co-ordination and sensory-perceptual integration
can be taught and multisensorial stimulation
provided through peg board, blocks and other toys
of different colours, textures, sizes and shapes, and
producing different sounds
 Play Therapy
It is the use of a natural activity with a young
child, to help him consolidate the levels of
development that he has reached and
encourage him to move on, to the next level.

• Parents are taught to break down each activity

into its simplest components and make the child
practice it in a real life situation. It then is not
considered as an 'exercise' but becomes a way
of life.
Assistive and adaptive devices :
• Various simple modifications like angled
spoons, two handled cups etc can be
made to help the child.
• Old stools and boxes can be adapted to
provide support during sitting
• Parallel bars can be constructed with logs
of wood to help gait training.
• Standing frames and prone boards are a
useful intermediate stage in mobilization.
 Electronic Devices
• A number of high technology devices like
programmed wheel chairs, electronic
feeding devices, various access systems,
computerized speech systems and
cochlear implants are available
 Orthopedic Devices
• Splints, Casts and Calipers: Specially
designed shoes, ankle-foot orthoses
(AFO) and calipers
• AFOs, are particularly useful in children
with spastic diplegia who have dynamic
spasticity with tendo- achilles (TA)
tightening.
 Management of Spasticity:
• Proper P.T. given regularly considerably
reduces spasticity and improves function.
• (i) Drugs:
• Baclofen - acts at the level of spinal cord
neurons and enhances GABA activity.
• It is commonly used in a starting dose of 1.25 -
2.5 mg BD orally and increased gradually upto a
maximum of 30 mgm/day, monitored by a
clinical response.
• It is not recommended in children with seizures
as it may provoke them.