Cancerul gastric

-curs an IV-

SIMONA BOBIC
C H I R U R G I E G E N E R A L A - S C U „ S F. PA N T E L I M O N ”
MAI 11, 2017
Epidemiologie
Estimarea prevalentei in
Romania pentru anul 2020
Factori de risc
Dieta
◦ Consum scazut de proteine/fibre/grasimi
◦ Alimente sarate,condimentate, afumate
◦ Nitrati
◦ Consumul de carbohidrati
Factori de risc
Mediu
◦ Poluare
◦ Fumat
◦ Preparare deficitara a alimentelor, fara refrigerare
Factori de risc
Sociali
◦ Standard socio-economic scazut (exceptie- Japonia)

Genetici
◦ Agregare familiala

Afectiuni predispozante
◦ H. pylori
◦ Gastrita cronica atrofica
◦ Ulcerul gastric
◦ Gastrita cu pliuri hipertrofice (Menetriere)
◦ Polipi adenomatosi gastrici
◦ Rezectii gastrice
Factori de risc
Helicobacter pylori
◦ Oncogen de ordinul I (OMS)
◦ Determină gastrită atrofică cu metaplazie intestinală,, cu potenţial evolutiv
spre displazie şi neoplazie
◦ Eradicarea sa în ţările avansate a determinat a determinat ↓ incidenţei CG
Factori de risc
Gastrita cronică atrofică
◦ Frecvent determinată de HP
◦ Apar leziuni displazice, de la uşoare la severe (cancer intra-epitelial)

Ulcerul gastric
◦ risc mic
◦ Frecvent, confuzie endoscopică, obligatorii biopsii multiple ale ulcerelor
gastrice şi verificarea endoscopică a vindecării
◦ Posibilă existenţa unor cancere ulcerate care se pot cicatriza sub tratament

Gastrita cu pliuri gigante (Menetriere)

◦ Risc de 15%
Factori de risc
Polipi adenomatosi gastrici
◦ Stare precanceroasă, mai ales cei >2cm (risc neoplazic de 10-20%)
◦ Polipectomie la cei peste 1 cm
◦ Leziunile multiple cresc riscul de aparitie a CG
◦ Riscul persista dupa polipectomie
◦ Supraveghere endoscopica post-polipectomie
Factori de risc
Rezecţia gastrică
◦ La peste 15 ani de la intervenţie
◦ Stomită inflamatorie
◦ Gastrită a bontului gastric
Incidenta in scadere

Cresterea nivelului socio-economic- nutritie si conditii de

pastrare a alimentelor adecvate
Incidenta scazuta a H. pylori secundara antibioterapiei si a
sanitatiei corecte a apei potabile
Diagnostic si tratament precoce
 Anatomie
Vascularizatie arteriala
◦ Trunchiul celiac
◦ 4 ramuri arteriale principale
◦ Arterele gastrice dreapta si stanga – pe mica
curbura
◦ Arterele gastroepiploice dreapta si stanga- pe
marea curbura
◦ Arterele frenica inferioara si gastrice
scurte- pentru portiunea proximala a
stomacului
Anatomie
Ocazional (15-20%) – o artera
hepatica stanga aberanta, cu
origine in artera gastrica stanga-
impune atentie in cazul ligaturii
arerei gastrice stangi
Retea anastomotica extensiva
◦ Permite ligatura unui numar
limitat de ramuri arteriale, in
conditiile pastrarii integritatii
arcadelor de pe curburi
Anatomie
Drenaj venos paralel cu vascularizatia arteriala
◦ Venele gastrice dreapta si stanga -> vena porta
◦ Vena gastroepiploica dreapta -> vena mezenterica superioara
◦ Vena gastroepiploica stanga -> vena splenica
Anatomie
4 teritorii de drenaj
limfatic catre grupul
limfatic celiac si ductul
toracic:
◦ Gastric superior
◦ Suprapiloric
◦ Pancreaticolienal
◦ Inferior gastric/subpiloric
Anatomie
Inervatie:
◦ Parasimpatica- vagala.
◦ Ramurile stanga (ant) si dreapa (post)
◦ Simpatica- plexul celiac.
Anatomie
5 straturi:
◦ Mucoasa
◦ Epitheliu, lamina propria, si muscularis mucosae*
◦ Submucoasa
◦ Musculara
◦ Subseroasa
◦ Seroasa
Morfopatologie
Macroscopic
Aspect protruziv, burjonat sângerând, tipic pentru CG sângerând
Aspect ulcerat, margini neregulate, infiltrate, dure
Aspect infiltrativ, difuz, întins al peretelui gastric → rigiditate rigiditate
(linita plastică)
Morfopatologie
Microscopic
Adenocarcinom cu grad de diferenţiere variabil
◦ Cu cât e mai slab diferenţiat, cu atât e mai agresiv
◦ Cel cu aspect histologic de “inel cu pecete”, deosebit de agresiv
◦ CG bine diferenţiat – prognostic mai bun
Extensie tumorala
Extensia CG se face:
◦ Transparietal, precoce, cu invadarea organelor vecine: colon transvers, corp
pancreatic
◦ Pe cale limfatică: teritoriile de drenaj limfatic gastric
◦ metastazare: ficat, plaman, peritonită carcinomatoasă
Stadializare TNM
Tablou clinic
Simptomatologie absenta sau usor sindrom dispetic in fazele incipiente
Tablou nespecific, polimorf
Cel mai frecvent:
◦ Epigastralgie care poate mima ulcerul, cedând la antiacide
◦ Apetit capricios → inapetenţă totală (refuzul complet de a consuma carne)
◦ Pierdere ponderală progresivă → caşexie neoplazică

Mai rar:
◦ HDS (hematemeză şi/sau melenă)
◦ Masă palpabilă epigastrică – în formele avansate
◦ Sindroame paraneoplazice (flebite migratorii, acantosis nigricans)
◦ Întotdeauna trebuie investigată o anemie, chiar şi uşoară, mai ales la
vârstnici
Tablou clinic
Forma difuza intramurala- satietate precoce (prin scaderea capacitatii
de distensie a stomacului)
Tumori proximale-disfagie;
Tumori antrale- ocluzie inalta
Tablou clinic
Majoritatea cazurilor-stadii avansate de boala:
◦ Masa palpabila abdominala, masa ovariana, adenopatie
supraclaviculara/periombilicala
◦ Ocluzie intestinala, prin invazia colonului transvers
◦ Hepatomegalie, icter, ascita, casexie
Diagnostic paraclinic
Cel mai frecvent anemie feriprivă moderată sau severă
Există CG care nu determină anemie (linita plastică)
Diagnostic
EDS- metoda de prima linie, ce permite
◦ Vizualizarea leziunii – Aprecierea caracterelor ei:
◦ Friabilitate
◦ Sângerare
◦ Preluarea de biopsii multiple, obligatorii pentru confirmarea histologică a
diagnosticului
EDS
CG incipient (superficial - care prinde doar mucoasa şi submucoasa)
Clasificarea japoneză:
◦ Tip I – protruziv
◦ Tip II – superficial:
◦ IIa – supradenivelat
◦ IIb – plan
◦ IIc – deprimat
◦ Tip III – excavat

În Europa diagnosticarea CG incipient este rară

În Japonia, ţară cu endemie mare de CG, se face screening în populaţia
generală peste 40 de ani generală peste 40 de ani → depistare frecventă
Supravieţuirea la 5 ani postoperator în CG incipient este de peste 95%
EDS
Diagnostic imagistic
Tranzit baritat cu dublu
contrast
◦ Acuratete de 90% in
formele avansate
◦ Superioara EDS in linita
plastica
◦ Nu diferentiaza formele
maligne de cele benigne
Ecoendoscopia
Stadializare tumorala
Extensia invaziei parietale si limfatice
Acuratete medie de 75%
◦ 38% pentru T2
◦ 80% pentru T1 si T3

Operator dependenta.
Ecografia abdominala
Metastaze hepatice
Adenopatii perigastrice
Masă epigastrică “în cocardă” sugestivă pentru CG, obligatorie sugestivă
pentru CG
Prognostic
Depinde de:
◦ extensia TNM
◦ tipul histologic – slab sau bine diferenţiat
◦ vârsta pacientului

Supravieţuire foarte bună doar în cancerele cancerele superficiale –

95% la 5 ani
Intervenţia chirurgicală cu intenţie de radicalitate oncologică –posibilă
doar în 1/3 din cazuri cazuri
Supravieţuirea la 5 ani – 25%
Tratament
Chirurgical– de elecţie
◦ Gastrectomie cu limfadenectomie
◦ Frecvent gastrectomie subtotală sau totală (cu eso-jejunostomie), în funcţie
de localizarea şi extensia tumorii

Endoscopic:
◦ Mucosectomia în CG incipient piesa rezecată va fi examinată histologic în
totalitate pentru a verifica dacă excizia a fost radicală
◦ Paliativ – hemostază cu Argon beamer

Tratament adjuvant/neoadjuvant
◦ în formele avansate
◦ Mai multe cure cu Adriamicină + 5 Fluorouracil
Management preoperator
Dupa stabilirea diagnosticului- examen CT abdomino-pelvin pentru
stadializare completa
◦ Efect limitat in formele incipiente sau cu metastaze mici (<5mm)
◦ Acuratetea extensiei limfatice 25-86%

CT negativ- laparoscopia exploratorie reprezinta urmatorul pas in

evaluare
Tratament chirurgical
Interventia cu viza curativa- in formele fara diseminari
sistemice
Tipul de interventie-determinat de localizarea tumorala
si extensia limfatica
Rezectia R0- standard, cu margini de minim 6 cm in
tesut sanatos.
◦ R0 – margini in tesut sanatos
◦ R1 – margini cu invazie microscopica
◦ R2 – margini de rezectie cu invazie macroscopica
Minim 15 noduli limfatici excizati
Tratament chirurgical
Tumori cardiale/ proximale- 35-50% din adenocarcinoamele gastrice
◦ Gastrectomie totala (rezectia polara superioara-mortalitate si morbiditate
ridicate)

Tumori distale
◦ Gastrectomii subtotale (polare inferioare) sau totale
Tratament chirurgical
Extensia limfatica- controversa medicala
Clasificare JGCA
◦16 grupe limfatice, organizate in 3 clase de rezectie
◦D1, D2, or D3
◦D1 – excizia grupului 1, de pe marea si mica curbura
◦ D2 – D1 plus grup 2 , dealungul arterelor gastrice stangi,
hepatice comune, splenice si trunchiului celiac
◦ D3 – D2 plus nodulii para-aortici si distali
Lymph Node Stations
Tratament chirurgical
ACS- 1993
◦Rata de rezecabilitate 77.1% in 18,365 pacienti
◦Mortalitate postoperatorie de 7,2%
◦Supravietuire la 5 ani 19%
◦4,7% disectii D2
JGCA
◦D2 –de rutina
◦Programe de screening
◦Supravietuire la 5 ani 50%
Tratament chirurgical

Disectia D2- scade semnificativ morbiditatea si mortalitatea (prin

asocierea splenectomiei +/-pancreatectomiei)

Disectia D1 largita
Tratament chirurgical
Tipul de anastomoza digestiva- in functie de extensia rezectiei gastrice
Gastrectomii distale
◦ Billroth I, II, sau Roux-en-Y.

Gastrectomii subtotale
◦ Billroth II sau Roux-en-Y.

Gastrectomii totale
◦ Roux-en-Y
Standard terapeutic

Gastrectomie clasica cu disectie D1 largita/D2

Profilaxie
Protocoale de diagnostic precoce al CG (în Japonia)
Polipectomia endoscopică a polipilor gastrici
Urmărirea endoscopică a stomacului operat (la 15 ani de la rezecţie)
Eradicarea Helicobacter Pylori (oncogen de ordinul I, conform OMS) la
anumite categorii de pacienţi, inclusiv la descendenţii pacienţilor cu CG

În perspectivă, dezvoltarea unui vaccin anti HP