Semiologia maladiilor reumatismale

Departament Pediatrie
Revenco Ninel
Profesor universitar
Doctor habilitat în medicină
Director Departament pediatrie
REUMATOLOGIA
Specialitate – studierea, diagnosticul,
tratamentul, reabilitarea, profilaxia
maladiilor reumtice

Reumatologia
Maladii reumatice
 + 120 diferite subtipuri
 Gravitate extrem de diversă
 Localizare sistemică
 Solicită intervenții ale serviciilor medicale şi sociale

Reumatologia
 Impactul

• Patologia frecventă
• Una din cele mai frecvente cauze de consult
medical
• Principala cauză de invaliditate
• Principalul motiv de absenţă la şcoală
• Costul mare (directe, indirecte)

Reumatologia
 Maladii reumatice

Mortalitate

Invaliditate

Incapacitate

Boală

Simptome ? ? ? ?

Reumatologia
Maladii reumatice clasificare

• Articulare
• Osoase
• Periarticulare
• Reumatice sistemice
• Vertebrale
• Alte

Reumatologia
 Maladii reumatice

• Degenerative
– osteoartropatii (artroze)
• Inflamatoare
– Artrite juvenile
– artrite reactive
• Infecţioase
– bacteriene
– virale
– alte

Reumatologia
 Osoase

• Osteoporoza
• Osteomalacia
• Boala Paget
• Osteonecroze
• Osteodistrofia renală
• Hiperparatiroidism
• Algoneurodistrofia

Reumatologia
 PERIARTICULARE

– locaizate
• tendinite
• bursite
– regionale
• blocuri articulare
– generalizate
• fibromialgia
• Compresia de nerv periferic
– S. tunel carpian
– S. tunel tarsian

Reumatologia
 SISTEMICE

• Lupus eritematos sistemic

• S. Sjogren
• Polimiozite / Dermatomiozite
• Scleroza sistemică
• Vasculite

Reumatologia
 VERTEBRALE

• Radiculoalgia comună
– coloana cervicală / dorsală / lombosacrală
• Patologie specífică
– infecţioasă: tuberculoza / bruceloza / alte
– inflamatórii: spondilita anchilozantă
– metabolice: boala Paget / fractura osteoporotică
– tumori
– degenerative: osteoartroze
– compresive: hernii de disc

Reumatologia
 Maladii reumatice
• Diagnostic clínic
– anamneza
– examen fízic
• Importanţa relativă a examenul paraclinic
• Distingerea simptomelor posttraumatice
• Distingirea articulaţiilor afectate
• Aprecierea consecinţelor afectării articulare

Reumatologia
Evaluarea pacientilor cu afectiuni reumatologice
Scopuri:
• diagnostic exact
• tratament precoce
• evitarea investigatiilor superflue
Abordarea:
• localizare anatomica (articulara/nearticulara)
• natura procesului patologic (inflamator/neinflamator)
• extinderea afectarii
(mono/poliarticular/focal/generalizat)
• cronologie (acut/cronic)
• dg
Simptomele
 Simptomele majore ale suferinţei sistemului
locomotor sunt:
 · durerea
 · impotenţa funcţională
Durerea
 Durerea pe care o acuză bolnavul are următoarele
caracteristici:
 înţepătoare, usturătoare, arzătoare, lancinantă, sfîșietoare
sau pulsatilă.
 Ea poate fi continuă sau intermitentă, progresivă sau
alternantă ca evoluţie, bine localizată sau difuză, vie sau
surdă, superficială sau profundă.
Acuzele: durerea
 0 – lipsa durerii.
 I – durere minimă, care nu scade
capacitatea de muncă și nu
necesită tratament, somnul nu
este dereglat.
 II – durere moderată, care scade
capacitatea de muncă, reduce
posibilitatea de autodeservire,
dar sensibilă la analgezice, ce
permite de a avea un somn
normal.
 III – durere puternică,aproape
permanentă, care duce la dereglări
de somn, se cupează slab sau deloc
cu preparate analgezice,dar cu o
sensibilitate medie la preparatele
morfinice. Această durere poate fi
cauza pierderii complete a
capacității de muncă.
 IV – durere insuportabilă, pacientul
din frica de a nu-și intensifica
durerea nu acoperă articulația cu
plapuma.
Durerea
 Scala vizual analogă a durerii (SVAD)
 Examen (durerea)

 Característica
 Localizare
 extensia
 distribuiţia
 ritmul
 iradierea
 intensitatea
 tipul
 etc.

Reumatologia
 Examen (durerea)

• Originea
• articulară
– tendinoasă
– musculară
– ósoasă
– neurológică
– viscerală
– “funcţională”

Reumatologia
Inflamatoare
 Manifestare locală  Manifestări generale
 durere  febra
 hiperemie  anorexia
 culoare  oboseala
 tumefere  depresie

Reumatologia
 INFLAMATOARE

• Funcţia
– rigiditate
– apariţia
• Laborator
– VS/PCR majorate
– hemograma
– proteinograma
• Radiologia
– osteopenia periarticulară
– erozii
Reumatologia
 articulara/nearticulara
• originea anatomica a suferintei
• articulara: durere profunda, accentuata de
miscarile active si pasive; tumefactie
(proliferare sinoviala, lichid articular);
durere pe linia articulara;
• nearticulara: durere la miscari active (nu
pasive), durere punctuala la nivelul
insertiilor capsulare, ligamentare,
tendinoase
 Leziuni cutanate
Psoriazis Artrita psoriazica
Exantem Boala Still
Papule Gottron DMZ
Rash fotosensibil LES
Alopecie LES
Purpura palpabila Vasculite (HS, crio)
Telangiectazii Sclerodermie
Ulceratii mucoase Reiter, LES, Behçet
Cicatrici pulpa degete Raynaud
Hemor. unghiale “aschie” Vasculite
Acuzele: redoarea
 Redoarea articulației: mai pronunțată dimineața –
redoare matinală. Durata ei poate fi de la câteva
minute până la câteva ore.
 Redoare generală – simptomul care reflectă starea
coloanei vertebrale. Redoarea generală poate fi atestată
în ansamblu sau doar la unul din diferitele niveluri:
cervical, toracic sau lombar.
 DEFORMAŢII
• ↑volum
– hipertrofia ósoa
– hiperplasia sinovială
– Tumefirea părţilor moi
– Tumefierea periarticulară
• os
– oase lungi
– Coloana vertebrală
– craniu

Reumatologia
 DEFORMAŢII

• Articular
– subluxaţii
– luxaţii
– anchiloze

Reumatologia
 ARTICULAŢII PERIFERICE
• Articulaţii mici:
– IFP, D
– MCF, MTF
– Carp, tars
• Articulaţii mari:
– umeri
– cot
– coxofemorale
– genunchi
– tibiotarsiene

Reumatologia
 ARTICULAŢII AXIALE

• Coloana C, T, L:
– atlanto-occipital
– interapofizere posterior
• Sacro-iliace
• Toracale anterioare, posterioare

Reumatologia
 Terminologie

• Artralgia = durere articulară

• Artrite = durere + hiperemie + tumefiere + febră +
impotenţa funcţională
– monoartrite
– oligoartrite
– poliartrite
• Durata
– acut: < 2 săptămîni
– subacut: 2-6 săptămîni
– cronic > 6 săptămîni

Reumatologia
 Ritmicitatea şi originea

inflamatorie/neinflamatorie

Criteriul Inflamator Neinflamator

Redoare > 1h < 1h
matinala
Oboseala intensa minima
Activitate fiz. amelioreaza agraveaza
Repaus agraveaza amelioreaza
Afect. DA NU
sistemica
Rasp. CS DA NU

Reumatologia
FCM / UNL
 TIPUL AFECTĂRII
• Articular
– migrator
– adiţional
– contínuu
– intermitent
• Extra-articular
– osos
– múscular
– tendinos
– ligamentar
• Sistémic: febra, astenia, anorexia, fadigabilitate, depresie, etc.
• De organ: piele, ochi, SNC, cardiovascular, respiratór,
gastrointestinal, etc.

Reumatologia
 Maladie reumatică

Durere Rigiditate/redoare Tumefiere Deformare

Disfuncţie

Incapacitate

Ddisbilitate

Reumatologia
 Evolutia manifestarilor
• remisiva
– artrite virale
• intermitenta
– perioade libere intre exacerbari: guta, hidrartroza
– fenomene reziduale intre acutizari: reumatismele
inflamatorii cronice
• migratoare
– artrite reactive, RAA
• progresiva
– lent: AR, artrozele
– rapid: psoriazica “mutilanta”
Palpaţia
 Caracterul tegumentului
 Elasticitatea tegumentului trebuie controlată. Uneori
tegumentul prezintă îngrosări întinse, este foarte puţin
elastic si nu se poate misca pe ţesuturile profunde
subcutanate.
Palpaţia
 Hipotonia si atonia musculară
 Dacă hipotrofia si atrofia musculară sunt semne care
se fac remarcate la inspecţie, hipotonia musculară se
pune în evidenţă prin palpare.
 Hipertonia musculară. Muschii hipertrofiaţi funcţionali
au un tonus usor crescut, spre deosebire de muschii
sedentarului, care sunt mai flasci.
Formaţiunile tumorale sau pseudotumorale

 Sub termenul de tumoare se înţelege o formaţiune

anormală care apare sub tegument sau care se descoperă
cu ajutorul palpării.
 Numărul formaţiunilor pseudotumorale:
 chisturi superficiale sau profunde
 tumorile de formă lobulată
 tumorile ţesutului conjunctiv
 tumori osoase
 tumori vasculare
 tumori ale parenchimului glandular
Crepitaţia

 Este un semn palpatoriu si auscultatoriu, legată de

existenţa fie a unor afecţiuni ale ţesuturilor moi fie a
unor afecţiuni osoase.
Auscultaţia
 Este rar folosită în examenul aparatului locomotor; unele
afecţiuni se manifestă prin semne auscultatorii, care
trebuie cunoscută.
Reflexele

 Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase indică

existenţa leziunilor la nivelul neuronului senzitiv
centripet sau al neuronului motor centrifug, ca în:
 · poliomioelita anterioară acută
 · secţiuni nervoase
 · secţiuni totale de măduva în prima fază
 · tabes
 · polinevrite
 · miopatii
Măsurători

 Măsurătorile unui segment sunt necesare pentru aprecierea

exactă a atrofiei sau hipertrofiei acestuia, a scurtării sau
alungirii lui, pentru precizarea imensiunilor unei
diformităţi sau pentru confecţionarea aparatelor
ortopedice si a protezelor.
 Investigatii de laborator

• hemoleucograma
• teste de inflamatie
• FR, ANA, C, ANCA, ASLO, ac. antiBorrelia -
VPP scazuta
• NU screening (baterie de teste)
• lichid sinovial (monoartrite, infect., guta)
 artrita inflamatorie
-
-
FR IgM ANA
+ ANCAc
antiCitrulina ANCAp
antiADNdc Anticentromer antiRo
Scl70 antiLa U1RNP
antiSm
+
+
Wegener
Sn70% + + + +
Sp98%
PAN

AR LES SS Sjogren B mixta TC

 Imagistica

• eco • chist sinovial, ruptura tendon

• scinti • metastaze, b.Paget, infectie acuta,
osteomielita
• CT • hernie disc, sacroileita, stenoza
canal vertebral, tumori,
traumatisme

• RMN • necroza aseptica, osteomielita,

hernie disc, modificari vertebrale,
articulare si de tesuturi moi
Artroscopia

 Tehnica relativ simplă constă în introducerea unui tub

endoscopic prevăzut cu un izvor de lumină printr-o
butonieră – artrotomie făcută la nivelul interliniei
articulare - în locul unde semnele clinice au indicat
examinarea probabilă a leziunilor.
DIAGNOSTIC RADIOIMAGISTIC AL AFECTIUNILOR
OSTEOARTICULARE
METODE RADIOIMAGISTICE DE
EXAMINARE
- radiografia,
- radiografia mărită,
- tomografie liniară,
- arteriografia,
- artrografia,
- scintigrafia,
- ultrasonografia, CT, IRM,
PET, SPECT
ASPECTUL RADIOLOGIC NORMAL AL
OSULUI ŞI ARTICULAŢIEI
 ASPECTUL NORMAL AL OSULUI LA COPIL
SEMIOLOGIA RADIOLOGICĂ A BOLILOR SISTEMULUI
OSTEOARTICULAR
Leziunile elementare ale macrostructurii osteoarticulare sunt:
1. Leziuni elementare prin deficit de ţesut osos
- osteoporoză
- osteoliza
- cavernă osoasă
- geodă.
2. Leziuni elementare prin exces de ţesut osos
- osteoscleroză
- endostoză
- periostoză
3. Leziuni elementare prin exces şi deficit simultan de ţesut osos
- osteonecroza
Simptomele clinice frecvente asociate maladiilor
reumatismale
Simptom
Febra
Pierderea ponderală
Redoarea matinală mai mare de 1 oră
Afectarea oculară
Ulceraţii orale (dureroase)
Ulceraţii genitale
Rash
Atrofie tegumentară
Anomalii ale patului unghial
Eritem periunghial
Asocierea clinică
Artrita septică Guta, pseudoguta, LES, artrita virală,
MDŢC, artrita reactivă, vasculite sistemice, febra reumatismală acută,
artrita juvenilă, osteomielita, boala Behcet
LES, artrita juvenilă, polimiozita, vasculitele sistemice, artrita enteropatică
Artrita juvenilă, polimiozita, artrita psoriazică, spondiloartropatia,
fibromialgia
Sindrom Sjogren, boala Behcet, artrita reactivă, artrita juvenilă, sarcoidoza,
granulomatoza Wegener, sindrom Kawasaki, artrita enteropatică
Les(nu), Boala Reiter (nu), artrita enteropatică (nu), boala Behcet (da), la
metotrexat (da)
Gonoree, bola Behcet, psoriazis, Boala Reiter
LES, psoriazis, dermatomiozită, crioglobulinemie, boala Lyme, artrita
virală, febra reumatismală, artrita juvenilă, sarcoidoză, eritem nodos
Sclerodermie, maladie mixtă a ţesutului conjunctiv, fasciita eozinofilică,
calcinoze, pseudosclerodactilie
Psoriazis, boala Reiter, onichomicoza, vasculite, endocardita bacteriană,
osteoartropatia hipertrofică
Dermatomiozita, LES, sclerodermie, boala mixtă a ţesutului conjunctiv,
Simptomele clinice frecvente asociate maladiilor
reumatismale
Fenomen Raynaud Sclerodermie, boala mixtă a ţesutului conjunctiv, LES, artrita juvenilă,
miozita, boala Buerger, vasculite sistemice, sindrom antifosfolipidic,
sindrom Raynaud primar
Dactilita Boala Reiter, boala mixtă a ţesutului conjunctiv, psoriazis, artrita juvenilă,
sarcoidoza
Mialgii Fibromialgia, polimiozita, rabdomioliza, vasculite sistemice, LES, lupus
medicamentos indus, artrita juvenilă, boala serului, hipotiroidism

Dureri în coloană Maladii degenerative, spondiloartrite, hiperostoza, fibromialgia, disciita

septică, osteomielita, tuberculoza, bruceloza

Dureri plantare Spondiloartritele, psoriazis, fasciita plantară, tendinita Achiliană, fractura

calcaneană, fluoroza
Noduli subcutanaţi Artrita juvenilă, guta, febra reumatismală, hiperlipidemia, paniculita,
eritem nodos, sarcoidoza, maladia mixtă a ţesutului conjunctiv, calcinoza,
reticulohistiocitoza
Simptomele clinice frecvente asociate
maladiilor reumatismale
Disfagia Sclerodermia, sindrom CREST, boala Crohn
Manifestări gastrointestinale Sclerodermia, boala mixtă a ţesutului conjunctiv, artrita enteropatică,
vasculitele sistemice, boala Behcet, LES, hepatita, ciroza biliară primară
Serozite LES, artrita juvenilă, boala mixtă a ţesutului conjunctiv, febra reumatismală
Manifestări pulmonare Granulomatoza Wegener, angiita Churg-Strauss, polimiozită, LES,
sclerodermia, boala mixtă a ţesutului conjunctiv, sarcoidoza, sindrom
Goodpaschur
Neuropatie Sindrom de tunel carpian, LES, vasculite sistemice, boala Lyme, artrite,
amiloidoza, crioglobulinemie
Dereglarea somnului Fibromialgia, depresie, osteoma
VSH vs PCR
Reactant de fază Avantajul Dezavantajul
acută
PCR Rapid creşte şi Rezultat obţinut mai
descreşte, nu depinde tîrziu, mai costisitor
de sex, vîrstă, nu este
influenţat de nivelul
eritrocitelor
VSH Simplu în efectuare. Creşte şi descreşte
Necostisitor. lent , depinde de sex,
pot fi erori tehnice.
Anticorpii nucleari
Anticorpi Subclase Indicaţii
ANA specifici Anti ADN dc (sau AND nativ) LES (70%) Specific
Anti Sm La fel ca indicator al activităţii bolii (ca şi nivelul complementului).
Anti-La/SSB ADN dc nu apare în LES medicamentos indus, dar poate fi indus
Anti-U1-RNP de anti TNF alfa preparate (infliximab, etanercept sau interferon
Anti-histone alfa).
Anti- centromeri LES (25%).Foarte specific pentru LES. Frecvent cu U1-RNP.
Antitopoizomeraza I ( anti Scl-70) LES (15% ), Sjogren sindrom (30%). Uneori pot fi apreciaţi la
pacienţi cu anti-Ro/SSA pozitiv.
100% în boala mixtă a ţesutului conjunctiv ; poate fi în LES (de
obicei în asociere cu anti Sm).
Lupus medicamentos indus (95%) şi LES (50%). Este utilizat
pentru diferencierea lupusului medicamentos indus de
procainamidă, hidralazină, clorpromazină.
Sclerodermia limitată (30%)
Sclerodermia difuză – foarte specific , dar apare în 20%.