Faringita ac

SL Dr. Luminita Dobrota

V MG, 2018
 FARINGITA
• este:
– o boală inflamatorie a mucoaselor, membranelor şi structurilor
subjacente ale orofaringelui, asociind invariabil durere;

– dpdv al etiologiei virale - cea mai frecventă ipostază - evoluţie

autolimitată;

– din p.d.v. al etiologiei bacteriene (cu streptococ beta hemolitic),

din cauza potenţialului RAA este cea mai importantă.

• Managementul faringitei vizează prevenţia RAA.

 Etiologie/virală

• FRECVENTE • MAI PUŢIN FRECVENTE

– Adenovirus, tip 1-7, 7a, – Citomegalvirus
9, 14, 16 – V. herpes simplex
– Coronavirus – V. rujeolic*
– Enterovirus – V. poliomielitic
• Coxackie, tip A şi B – Reovirus
• Echo, tip A – Rhinovirus
– V. Epstein-Barr – Rotavirus*
– V. influenza, tip A şi B – V. rubeolos*
• In Europa si mai ales in Romania, există o
– V. parainfluenza, tip 1, 4 evoluţie ascendenta a numărului cazurilor
de rubeolă şi rujeolă
•
– VSR •
Rujeola: 2010=193 cazuri; 2011=3270 caz.
Rubeola:2010 = 350 cazuri; 2011=1064 caz.
 Etiologie
• cauza bacteriană comună: Streptococcus pyogenes, 15-
30 % din cazuri la copil
• cauze bacteriene, mai puţin comune:
Actinomyces spp. Fusobacterium spp. Peptostreptococcus spp.
Bacteroides (Prevotella) Haemophilus influenzae Salmonella typhi
melaninogenicus
Bacteroides spp. Beta hemolityc streptococi Streptobacillus moniliformis
B, C, G
Borrelia spp. - Lyme Legionella pneumophila Streptococcus pneumoniae
Corynebacterium Leptospira spp. Treponema pallidum
diphtheriae/pyogenes/ul
cerans
Francisella tularensis Neisseria Yersinia enterocolitica
gonorrhoeae/meningitidis

• alţi agenţi: Candida spp., Chlamydia pneumoniae (nume anterior ~

TWAR, Taiwan acute respiratory agent) , Coxiella burnetii, Mycoplasma
hominis/pneumoniae, Toxoplasma gondii
 Etiologie

• Streptococcus
– alfa hemolitici = S. Pneumoniae, S. viridans
– beta hemolitici = grupuri Lancefield
• A = S. Pyogenes
• B = S. Agalactiae (meningita/sepsis nou-nascut)
• C = S. Dysgalactiae ~ grup A
• D = enterococi
• F = S. Anginosus
• G = S. dysgalactiae
 Epidemiologie. Factori de risc. Patogenie

• ca şi terminologie – faringita,rinofaringita, faringoamigdalita,

amigdalita, angina, tonsilita
• RF implică uvula, palatul moale şi mucoasa nazală .
– RF este cauzată frecvent de infecţia virală, F fără
participare nazală, poate fi cauzată de o varietate mai mare
de agenţi;
inoculare infecţia faringiană complicaţie
de novo RF (virală)
directă localizată

• incidenţa maximă a F este în anotimpurile reci, în

regiunile temperate sau ploios in regiunile tropicale;
– F streptococică survine cel mai adesea iarna şi
primavara timpuriu, cu precădere la copilul 5-15 ani
• Streptococul grup C, agent al F epidemice, răspândit prin
alimente contaminate, în comunităţile de elevi de liceu/studenţi
 (F) Epidemiologie. Factori de risc. Patogenie

• eritemul inflamator interesează Faringele şi/sau Amigdalele

• exudatul survine tipic numai ca urmare a infecţiei cu
Adenovirus Streptococcus beta Arcanobacterium Candida spp.
hemolityc (Sβh) haemoliticum
Herpes simplex Corynebacterium V. Epstein-Barr
diphtheriae
– F si A cu exudat marcat dată de V. Epstein-Barr este asemănătoare cu cea dată
de Streptococcus pyogenes
• ulceratiile sunt determinate, mai ales, de V. herpes simplex şi Enterovirus
• implicarea faringiană poate fi umbrită de alte simptome, cum ar fi:
– CORIZA, când agentul infectant este V. parainfluenzae
sau
– FEBRA, EXANTEMUL, MENINGITA, când agentul este Enterovirusul

• infecţia primară sau recurentă cu V. herpes simplex este asociată cu F

 Tablou clinic
FEBRĂ
• debutul este uzual cu
DISFAGIE ANOREXIE

• se mai pot asocia cefalee greaţă vărsături astenie

– şi, uneori dureri abdominale

• infecţiile virale se mai asociază cu semne de infecţie de tract respirator

şi implicare, mai mult sau mai puţin, sistemică
• ganglionii cervicali sunt măriţi şi proeminenţi
• faringele este hiperemiat, fond pe care mai pot fi evidentiaţe:
foliculi ulceraţii peteşii

generalizat

funcţie de
etiologie
exudat
• peteşiile pe palatul moale pot surveni în cadrul infecţiilor cu S.
pyogenes, V. Epstein-Barr, V. rujeolic/rubeolos
 Tablou clinic

• fiecare F ar trebui să fie considerată ca fiind

streptococică până la obţinerea probelor

contrarii !!!
 Tablou clinic/ faringita streptococică
• sugerat de următoarele aspecte clinico-epidemiologice
– vârsta pacientului, 5 – 15 ani
– anotimp rece (iarna sau primavara timpuriu)
– istoric de expunere/contact cu alţi bolnavi
– debut brusc, cu febră, disfagie, anorexie/greaţă
– rash scarlatiniform febril
– cefalee, vărsături, dureri abdominale
– inflamaţia faringelui, amigdalelor, uvulei
– pete discrete de exudat, peteşii la nivelul palatului moale

– narine excoriate (în special, la sugar)

– adenopatie ganglioni cervicali anteriori
 Tablou clinic/ faringita virală
• sugerat de următoarele aspecte clinico-epidemiologice
– conjunctivită
– coriză, tuse
– obstrucţie nazală, sforăit
– stomatită (anterior)
– ulceraţii ale mucoasei orale (discrete)
– diaree
– exantem caracteristic
 Scor Centor-McIsaac
Criteriu Puncte
T > 30 grade C 1
Scor total Prevalenta F (%)
Absenta tusei 1
<0 17
Adenopatie laterocervicala 1
dureroasa 1 23

Exudat sau hipertrofie 1 2 34

amigdaliana 3 50
Varsta 3-14 ani 1 >4 68
Varsta 15-44 ani 0
Varsta > 45 ani -1
 Diagnostic/exudatul faringian

• RECOLTAT CORECT pentru identificarea Sβh prin culturi sau

test de detectare rapidă a Ag streptococice
– acurateţea recoltării (suprafaţa ambelor amigdale şi a orofaringelui)
condiţionează obţinerea unui rezultat relevant

Sensibilitate 90-95 % pentru S. pyogenes în faringe

• Proba recoltata se incubează pe o placă cu agar sânge de

berbec şi se examinează la 24-48 ore
 Diagnostic/exudatul faringian
• testul de detectare rapidă a fost dezvoltat din
necesitatea de a se întârzia diagnosticul
bacteriologic cu 24-48 ore, ca răgaz de timp pentru
conturarea completă a simptomatologiei şi ca
necesitate de timp pentru imunizare

– rezultatul se obţine în 10 minute

– testul are o specificitate ≥ 95 % şi orice rezultat pozitiv
indică necesitatea tratamentului
– testul are o sensibilitate de 80-90 %, aşa încât rezultatul
negativ nu exclude existenţa infecţiei cu Sβh
– când testul este negativ este necesară efectuarea unei
culturi, dacă suspiciunea de infecţie cu Sβh este
menţinută
– o largă proporţie de teste fals negative sunt infecţii
adevărate, mai curand decat portaj al Sβh
 Diagnostic/exudatul faringian

• CULTURA POZITIVĂ sau TESTUL DE DETECTARE RAPIDĂ

POZITIV nu pot diferenţia copilul cu infecţie adevarată de

copilul cu faringită virală simptomatică şi, în acelaşi timp,

purtător de S. pyogenes
 Faringoamigdalita acuta
• Diagnostic
Durere “în gât”, spontan şi la deglutiţie, roşeată şi tumefacţie
faringoamigdaliană, febră, adenopatie subangulo-mandibulară ±
depozite patologice:
– vezicule şi/sau afte = etiologie virală;
– depozite foliculare şi lacunare = SH gr. A;
– depozite slab aderente, alb-gălbui = Mononucleoză
– depozite colante, alb-gri, pseudomembranoase = Difterie
– ulceronecroze amigdaliene = Leucoză
– depozite albicioase punctiforme = Micoză
– ulceratii superficiale = Herpangina (Coxackie)
– depozite ulcero-membranoase, unilaterale, cu miros fetid = Angina
fusospirilară (Plaut-Vincent)
HLG, CRP, exudat faringian, ASLO, IDR la PPD, serologie pentru
mononucleoză sau alte viroze
 Tratament/simptomatic

• tratamentul simptomatic şi ameliorarea în plan

simptomatic presupun administrarea de:
– lichide calde, gargară cu apă sărată;
– analgezice simple şi AINS - pentru efectele antipiretice
şi analgezice (pentru combaterea febrei, dacă T0 ≥ 390C,
după OMS)
– NU, decongestionante şi antihistaminice
Paracetamol 10-15 mg/kgc/doză 6 - 4 doze/24 ore repetat la 4-6 ore

Ibuprofen 4-10 mg/kgc/doză 4 - 3 doze/24 ore repetat la 6-8 ore

 Tratament/antibioterapia (Ab)

• scopul Ab este prevenţia RAA;

• dacă testul de detectare rapidă şi cultura din
exudatul faringian sunt negative, atunci Ab
nu este necesară sau poate fi întreruptă;
• Ab reduce:
– durata simptomelor,
– riscul de contagiozitate şi
– perioada de repaus şi izolare la domiciliu
(bolnavul fiind redat mult mai rapid şcolii sau
locului de muncă)
 Tratament/antibioterapia (Ab)
• Clase de antibiotice eficiente:
– betalactamine (Penicilina, Ampicilina, Amoxicilina)
– cefalosporine
– macrolide, Clindamicina

• PENICILINA rămâne tratamentul de elecţie

– eficacitatea este pe deplin probată
– spectrul antimicrobian este îngust
– costul este foarte accesibil
– profilul de siguranţă este excelent
– S. pyogenes nu a dezvoltat niciodată rezistenţă la peniciline sau
cefalosporine
– CMI a Penicilinei nu a crescut niciodată în ultimii 50 ani
– Penicilina poate fi eficientă în prevenţia RAA chiar şi atunci când
terapia se iniţiază după 9 zile de la debutul bolii acute
 Tratament/Ab/Penicilina/posologie
• dozajul convenţional pentru administrarea orală a
Penicilinei V (phenoxymethylpenicillinum)

250 mg x 3 – 4/24 ore, 10 zile

• eficientă şi doza 250 mg x 2/24 ore, 10 zile

• pentru copilul ≥ 12 ani se recomandă

500 mg x 2/24 ore, 10 zile

• copilul nu se poate întoarce în colectivitate înainte de a fi

primit minimum 24 ore de tratament (timpul minim de
depăşire a contagiozităţii)
 Tratament/Ab/Penicilina/posologie
• administrarea injectabilă, i.m., a Benzathin Penicilinei
– este foarte eficientă şi ar trebui luată în considerare
prioritar pentru pacienţii care nu au complianţă pentru
terapia orală;
– Posologie:
copii ≥ 27 kg 1 doză a 1.200.000 u
copii < 27 kg 1 doză a 600.000 u
 Tratament/Ab/Penicilina/posologie
• deşi eficacitatea Penicilinei (P) asupra S. pyogenes nu a
diminuat în ultimii 40 ani de folosinţă, în practica medicală,
rata de insucces a eliminării S. pyogenes rămâne încă
înaltă, până la 18 %, în unele comunităţi
• argumente explicative pentru eşecurile bacteriologice ale
penicilinei in vivo:
– concentraţiile insuficiente de penicilină în focarul de infecţie
– fenomenul de copatogenitate
– distrugerea florei faringiene comensale prin tratamentul cu
penicilină
– fenomenul de internalizare a SβH gr. A
– fenomenul de toleranţă bacteriană
– absenţa stimulării imune
 Tratament/Ab/posologie

– Ampicilina şi Amoxicilina sunt asociate în proporţie de

95 % cu riscul de “rash” dacă se administrează în
infecţiile cu V. Epstein-Barr, de aceea ar fi de evitat în
tratamentul F
 Tratament/Ab/posologie

• pentru pacienţii cu ALERGIE LA PENICILINĂ se recomandă

tratamentul cu ERITROMICINĂ, timp de 10 zile

– Erithro, 20-40 mg/kgc/zi, în 2 – 4 prize, 10 zile
– Clarithro = 20 mg/kgc/zi, în 2 prize, 10 zile
– Azithro = 10-12 mg/kgc/zi, 1 priză, 5 zile

• F recurentă cu Streptococ de grup A se tratează cu

Amoxicilină-Acid clavulanic, Cefuroximă sau Clindamicină

 Tratament/Ab în F recurentă streptococică

Antibiotic Administrare Durată

Clindamicină Copii: 20-30 mg/kgc/24 ore, în 3 prize 10 zile
p.o. Adulţi: 600 mg/24 ore, în 2 – 4 prize 10 zile
Amoxicilină- Copii: 40 mg/kgc/24 ore, în 3 prize 10 zile
Acid clavulanic Adulţi: 2 x 500 mg/24 ore 10 zile
p.o.
Cefuroximă Copii: 20 mg/kgc/24 ore, în 2 prize 10 zile
p.o. Adulţi: 2 x 250 mg/24 ore 10 zile
 Evoluţie şi prognostic

• evoluţia F este autolimitată la 4 – 10 zile; prognosticul este

excelent

• totuşi, în 0,3 – 3 % din cazurile de infecţie cu S. pyogenes

netratate survine complicaţia RAA

 Complicaţii (S. pyogenes)

• supurative

cele mai cunoscute

– abces periamigdalian
– abces parafaringian
abces periamigdalian
– abces retrofaringian

– adenita cervicală
– mastoidita, sinuzita, otita medie
adenită cervicală

• nesupurative
– RAA mastoidită
– GNAPS
 Contacţii/purtătorii de S. pyogenes

• NU este indicată terapia:

– contacţilor din familie sau din colectivitatea frecventată

de bolnavul cu F streptococică;
• EXCEPŢIE fac contacţii cu bolnavi cu infecţii invazive cu
streptococ de grup A (fasciita necrozantă, sindromul şocului
toxic)
– purtătorilor faringieni de streptococ de grup A; acestia
nu necesită, în mod obişnuit, terapie antimicrobiană şi
nu trebuie excluşi din colectivitate sau de la alte
activităţi
 Contacţii/purtătorii de S. pyogenes
• Ab purtătorilor este indicată în următoarele situaţii:

– antecedente personale de RAA;

– existenţa un pacient cu RAA în familia respectivă;

– existenţa F recurente streptococice la un membru din

familia respectivă (transmitere de tip “ping-pong” în
familie);

– înainte de amigdalectomie;

– epidemie de RAA sau GNAPS în comunitatea respectivă;

– familie extrem de anxioasă;

 Contacţii/purtătorii de S. pyogenes

• Ab recomandata în terapia purtătorilor faringieni de

streptococ de grup A

a) Benzatinpenicilina asociată cu Rifampicină

b) Clindamicina

c) Cefadroxil: 30 mg/kgc/24 ore, doza unica, 10 zile

Abces retrofaringian/parafaringian/periamigdalian

• abcesele profunde ale gâtului pot fi fatale:

– există posibilitatea coexistenţei abceselor multiple;

– sunt in spaţii profunde ale gâtului din proximitatea unor structuri

vitale (căile respiratorii, artera carotidă, nervi cranieni);

• abcesul retrofaringian este mai frecvent la preşcolari;

celelalte abcese (parafaringian şi periamigdalian) sunt mult
mai frecvente la şcolari şi adolescenţi;

• etiologie asemănătoare (polimicrobiană);

Abces retrofaringian/parafaringian/periamigdalian

• aspectul clinic este necaracteristic la copil:

torticolis + febră + disfagie = asociere evocatoare

• radiografia în incidenţă laterală şi CT = utile (abces

retrofaringian, abces parafaringian)
• ABCES PERIAMIGDALIAN, asociat frecvent cu disfagie şi semne
sistemice de infecţie; palatul moale şi amigdala interesată sunt
deplasate către partea sănătoasă

• ABCESUL PARAFARINGIAN evoluează cu disfagie, trismus, răguşeală

şi tumefacţie laterocervicală; poate fi dificil de diferenţiat de un abces
peritonsilar; CT este necesar pentru a preciza dimensiunea şi
localizarea abcesului, precum şi complicaţiile potenţiale
 Diagnostic pozitiv - abces

torticolis + febră + disfagie = asociere evocatoare

explorare imagisticǎ

prezența sindromului de tip infecție bacterianǎ, clinic și biologic

Abces retrofaringian/parafaringian/periamigdalian

• reclamă tratament i.v. care să acopere şi etiologia

anaerobă

• drenajul este deseori necesar

 mononucleoză infecţioasă
cefalee
fotofobie
fatigabilitate
amigdalită

+ faringită
+ adenopatie
cistită infecţie cu
hemoragică coronavirus tuse
splenomegalie
+ dureri
abdominale
gastroenterită +
+
vărsături
miocardită

adenoviroză infectie cu
enterovirus
(boala gură-
mână-picior)
 Tonsilectomia

• nu aduce rezultate deosebite;

• reducere minimă a:

– numărului de episoade simptomatice;

– numărului de zile simptomatice;

– numărului de zile de absenteism şcolar.

 Adenoamigdalectomia
• sunt câteva afecţiuni asociate amigdalitelor recurente, care par să se
amelioreze după amigdalectomie
– Nefropatia cu IgA
– Febra periodică
– Stomatita aftoasă
– Faringita recurentă
– Sindromul de adenită cervicală
• intervenţia se efectuează la 6 săptămâni după un episod acut, deşi, uneori, se
impune chiar şi în timpul episodului acut atunci când complicaţiile survenite o
o cer (abcesul periamigdalian)
• intervenţia - disecţia subcapsulară a amigdalei şi înlăturarea totală a acesteia
• pentru tulburările respiratorii asociate somnului - amigdalectomia parţială sau
intracapsulară, procedee la fel de eficiente şi, în plus, mai puţin dureroase
după intervenţie şi cu o recuperare mai rapidă
• complicaţiile cele mai frecvente după amigdalectomie sunt:
– hemoragia, 3 % (în primele 24 ore după intervenţie, dar şi mai târziu ~ zile)
– durerea
– deshidratarea şi scăderea în greutate, prin diminuarea aportului
– dificultăţi respiratorii consecutive unui eventual edem postoperator la locul
intervenţiei
 Indicaţiile adenoamigdalectomiei
• boli infecţioase
– amigdalite acute recurente
• 6 – 7 episoade într-un an, sau
• 5 episoade/an, 2 ani consecutiv, sau
• 3 episoade/an, 3 ani consecutiv;
– amigdalite acute recurente, cu convulsii febrile recurente sau valvulopatie;
– amigdalite cronice care nu răspund la măsurile terapeutice medicale şi
locale uzuale;
– abces periamigdalian cu istoric de infecţii amigdaliene;
• boli obstructive
– obstrucţie nazală marcată cu respiraţie orală
– apnee de somn obstructivă sau perturbări ale somnului
– hipertrofie adenoamigdaliană cu disfagie şi tulburări de vorbire
– hipertrofie adenoamigdaliană cu anomalii de ocluzie sau de creştere
cranio-facială
– mononucleoză cu hipertrofie adenoamigdaliană obstructivă care nu
răspunde la tratamentul cu corticoizi
• alte: hipertrofie amigdaliană asimetrică sau leziuni amigdaliene
susceptibile de a fi neoplazice
• bazele ştiinţifice ale adenoamigdalectomiei încă nu sunt bine stabilite
Alte aspecte ale adenoamigdalectomiei
• amigdalectomia reduce incidenţa infecţiilor
faringiene la copiii sever şi frecvent afectaţi de
infecţiile faringiene cu disfagie severă
– amigdalectomia poate fi benefică la copilul cu
amigdalite recurente severe
• adeno-amigdalectomia nu este mai eficientă decât
amigdalectomia
• apneea de somn obstructivă rămâne cea mai
importantă indicaţie pentru adeno-amigdalectomie
• adeno-amigdalectomia nu este recomandată
pentru prevenţia Otitei Medii recurente
 Indicaţii pentru adenoidectomia izolată

• boli infecţioase
– hipertrofie adenoidiană cu disfuncţie a tubei Eustachio şi OM
persistentă sau OM cu efuzii
– hipertrofie adenoidiană asociată cu sinuzită cronică ce nu răspunde
la terapia medicamentoasă
– hipertrofie adenoidiană obstructivă cu obstrucţie nazală marcată si
respiraţie orală
– apnee de somn obstructivă şi tulburări ale somnului
– anomalii de ocluzie sau creştere craniofacială
• alte
– mase adenoidiene
– leziuni sau hipertrofii asimetrice.