Epidemiologia cancerului

Factori de risc
Prevenţie

Curs
 Epidemiologia

“Distribuţia şi factorii
determinanţi ai frecvenţei unei
boli în populaţiile umane”
 Epidemiologia cancerului - obiective

• Descoperă noi factori etiologici

► Studiul distribuţiei cancerului

► Cuantifică riscul asociat unei anumite expuneri

• Indică posibile mecanisme de carcinogeneză

• Stabileşte eficacitatea măsurilor de prevenţie

• Investighează factori predictori ai supravieţuirii

 Epidemiologia cancerului -
metode de studiu

o Studii descriptive
► Incidenţă, mortalitate, supravieţuire
► Evoluţii în timp
► Caracteristici geografice
► Caracteristici de vârstă, sex, etnie, statut socio-
profesional

o Studii analitice
►Caz-control
►Cohortă
 Epidemiologia descriptivă

o Incidenţă
► nr. de cazuri noi apărute la o anumită populaţie într-un anumit interval de timp
► Ex.: în UE incidenţa cancerului bronhopulmonar este de 52,5 cazuri / 100 000 loc. / an
o Mortalitate
► nr. de decese apărute la o anumită populaţie într-un anumit interval de timp
► Ex.: în UE mortalitatea cancerului bronhopulmonar este de 48,7 cazuri / 100 000 loc. / an
o Prevalenţă
► nr. de cazuri existente (acumulate) într-o anumită populaţie, la un anumit moment
► este cu atât mai mare cu cât incidenţa bolii e mai mare şi mortalitatea ei mai mică
o Factor de risc
► o anumită trăsătură, caracteristică ce creşte riscul de dezvoltare a unei boli
► Ex.: fumatul creşte riscul de cancer bronhopulmonar funcţie de doză, de până la 30 ori
o Risc relativ
► compară riscul de apariţie a bolii la cei cu un anumit factor de risc faţă de cei fără acel factor
► Ex.: risc relativ de 7,1 ori mai mare de cancer mamar la femei cu 2 rude gr.1 cu cancer mamar
o Risc atribuit
► procentul de îmbolnăviri care ar putea fi prevenite prin îndepărtarea unui anumit factor de risc
► Ex.: fumatul este responsabil de 30% din cancere şi 87% din cancerele bronhopulmonare
 Epidemiologia Cancerului
Perspectivă istorică

1775
Percival Pott, chirurg
britanic, a raportat probabil
prima descriere de
carcinogeneză
ocupaţională
cancerul scrotal la hornari
 Epidemiologia Cancerului
Perspectivă istorică

Corsete strâmte şi cancer

1842

Rigoni-Stern, medic italian, a observat că femeile

măritate din oraş făceau cancer de col uterin dar
călugăriţele din mănăstirea învecinată nu.

El a mai observat la călugăriţe o rată crescută a

cancerului mamar şi a sugerat că se datorează
corsetelor prea strămte purtate de acestea.
 Epidemiologia Cancerului
Perspectivă istorică

Anii 1700: tutunul şi cancerul

Rapoarte despre efectul cancerigen

al tutunului în secolul 18

prizarea de tutun şi cancerul nazal

(Hill în 1761)

fumatul pipei şi cancerul de sferă orală

(von Soemmering în 1795)
 Epidemiologia Cancerului
Perspectivă istorică

 Tutunul şi cancerul bronhopulmonar

 Azbestul şi cancerul bronhopulmonar

 Industria pielăriei şi cancerul nazal

 Coloranţii şi cancerul de vezică urinară

 Radiaţiile ionizante şi cancere multiple

 Virusul Ebstein-Barr şi limfomul Burkitt

 HPV şi cancerul de col uterin

 5 criterii pentru o relaţie cauză  efect

Criteriul Factorul de risc

1) Timing  Expunerea este anterioară apariţiei sau

progresiei bolii
2) Intensitate  Este dependent de doză
 Încetarea expunerii afectează evoluţia
3) Prevalenţă  Apare la populaţii multiple

4) Relaţie cu alţi  Este independent

factori de risc  Poate acţiona sinergic
5) Plausibilitate  Produce modificări moleculare,
anatomice sau funcţionale
 Mortalitatea în SUA, 2003
Cauza decesului % Decese
1. Boli cardiovasculare 28.0

2. Cancer 22.7

3. AVC 6.4

4. Afecţiuni respiratorii cronice 5.2

5. Accidente 4.5

6. Diabet zaharat 3.0

7. Gripă şi pneumonie 2.7

8. Boala Alzheimer 2.6

9. Nefrită 1.7

10. Septicemie 1.4

Modificarea mortalităţii generale între 1950 şi 2003

Rata Per 100,000

600 586,8

1950
500
2003
400

300
231,6
180,7 193,9 190,1
200

100
53,3 48,1
21,9
0
Boli Boli Pneumonie/ Cancer
Cardiovasculare Cerebrovasculare Gripă
 Evoluţia nr. total de decese prin cancer în SUA
1930-2003
290.000

Bărbaţi
285.000
300.000
Bărbaţi 280.000

250.000 275.000
Număr de decese

Femei 270.000
200.000 Femei
265.000
2000 2001 2002 2003
150.000

100.000

50.000

0
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
 Cazuri noi de cancer în SUA, 2006

Bărbaţi Femei

Prostată 33% 31% Sân

Bronhopulmonar 13% 12% Bronhopulmonar
Colorectal 10% 11% Colorectal
Vezică urinară 6% 6% Corp uterin
Melanom 5% 4% Limfom non-Hodgkin
Limfom non-Hodgkin 4% 4% Melanom
Renal 3% 3% Tiroidă
ORL 3% 3% Ovar
Leucemie 3% 2% Vezică urinară
Pancreas 2% 2% Pancreas
Altele 18% 22% Altele
 Decese prin cancer în SUA, 2006

Bărbaţi Femei

Bronhopulmonar 31% 26% Bronhopulmonar

Colorectal 10% 15% Sân

Prostată 9% 10% Colorectal
Pancreas 6% 6% Pancreas
Leucemie 4% 6% Ovar
Ficat 4% 4% Leucemie
Esofag 4% 3% Limfom non-Hodgkin
Limfom non-Hodgkin 3% 3% Corp uterin
Vezică urinară 3% 2% Mielom multiplu
Rinichi 3% 2% SNC
Altele 23% 23% Altele
 Mortalitatea prin cancer la bărbaţi în SUA
1930-2002

100
Rata Per 100,000

Plămân
80

60

Stomac
Prostată
40
Colon şi rect

20
Pancreas

Leucemie Ficat
0
1930

1935

1940

1945

1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000
 Mortalitatea prin cancer la femei în SUA
1930-2002

100
Rata Per 100,000

80

60

Plamân
40 Corp uterin
Sân

Colon şi rect
20 Stomac

Ovar

Pancreas
0
1930

1935

1940

1945

1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000
 Incidenţa cancerului la bărbaţi în SUA
1975-2002

Rata Per 100,000

250

200 Prostată

150

Plămân
100

Colon şi rect
50 Vezică urinară

Limfom non-Hodgkin
Melanom malign
0
1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002
 Incidenţa cancerului la femei în SUA
1975-2002
Rata Per 100,000
250

200

150 Sân

100

Colon şi rect Plămân

50
Corp uterin
Ovar
Limfom non-Hodgkin
0
1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002
Probabilitatea de a face cancer în cursul vieţii -
Bărbaţi

Risc

Toate localizările 1 din 2

Prostată 1 din 6
Bronhopulmonar 1 din 13
Colorectal 1 din 17
Vezică urinară 1 din 28
Limfom non-Hodgkin 1 din 46
Melanom 1 din 52
Renal 1 din 64
Leucemie 1 din 67
Cap şi gât 1 din 73
Stomac 1 din 82
Probabilitatea de a face cancer în cursul vieţii -
Femei

Risc
Toate localizările 1 din 3
Sân 1 din 8
Bronhopulmonar 1 din 17
Colorectal 1 din 18
Corp uterin 1 din 38
Limfom non-Hodgkin 1 din 55
Ovar 1 din 68
Melanom 1 din 77
Pancreas 1 din 79
Vezică urinară 1 din 88
Col uterin 1 din 135
Supravieţuirea relativă la 5 ani (%) - 2003

Toate localizările 66
Sân (femeie) 90
Colon 65
Esofag 16
Leucemie 49
Limfom non-Hodgkin 61
Cavitate orală 62
Prostată 100
Rect 65
Vezică urinară 83
Corp uterin 75
Col uterin 86
 Supravieţuirea relativă la 5 ani (%)
în anii ’70, ’80 şi ’90
’70 ’80 ’90

Toate localizările 50 53 65
Sân (femeie) 75 78 88
Colon 50 58 64
Leucemie 34 41 48
Bronhopulmonar 12 14 15
Melanom 80 85 92
Limfom non-Hodgkin 47 54 60
Ovar 37 41 45
Pancreas 3 3 5
Prostată 67 75 100
Rect 49 55 65
Vezică urinară 73 78 82
 Incidenţa şi mortalitatea prin cancer
la copii de 0-14 ani

Rata Per 100,000

18
Incidenţa
16

14

12

10

6
Mortalitatea
4

0
1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002
Supravieţuirea la 5 ani la copiii de 0 – 14 ani

55,5%
1974 - 1976
1995 - 2001 78,6%
Ce determină apariţia cancerului?

Viruşi, bacterii

Agenţi fizici, chimici Radiaţii

Ereditate
Dietă
Hormoni
Factori de risc cauzatori de cancer

Factorul de risc % din totalul de cancere

cauzat de factor
Fumat 29 – 31 %
Alimentaţie 29 – 31 %

Medicamente <1%

Factori infecţioşi 10 – 20 %

Radiaţii ionizante şi UV 5–7%

Factori ocupaţionali 2 – 4 %

Poluare: aer, apă, alimente 1 – 5 %

Sedentarism 1 – 2 %

Factori genetici 5 – 10 %
 Studii populaţionale
Regiuni cu incidenţă crescută
MAREA BRITANIE:
Cancer bronhopulmonar

JAPONIA:
Cancer de stomac
CANADA:
Leucemie

S.U.A.:
CHINA: Cancer de colon
Cancer hepatic

BRAZILIA:
Cancer de col uterin
AUSTRALIA:
Melanom malign
Ereditate? Factori comportamentali? Alţi factori?

Cancer de colon Cancer de stomac

(Număr de cazuri noi (Număr de cazuri noi
per 100,000 pers.) per 100,000 pers.)
100 100

70

50

5 7
0 0
Japonia Familii S.U.A. Japonia Familii S.U.A..
japoneze japoneze
emigrate emigrate
În S.U.A. În S.U.A.
 Fumatul şi cancerul
Carcinogeni chimici identificaţi în fumul de ţigară
 Consumul de tutun în SUA, secolul XX

5000 Mortalitatea masculina

100
prin cancer pulmonar
4500 90

Mortalitatea prin cancer pulmonar

Consum de tigari per capita

4000 80

3500 70

3000 60
Consum tigari per capita
2500 50

2000 40

1500 30

1000 20
Mortalitatea feminină
500 10
prin cancer pulmonar
0 0
1900
1905
1910
1915
1920
1925
1930
1935
1940
1945
1950
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
An
 Viruşi

Virusul modifică
prin inserţie
genele care
controlează
dezvoltarea
Virus oncogen celulară
 Viruşi

Viruşi oncogeni umani cunoscuţi

Virus Tip de cancer

Some Viruses Associated with Human Cancers
EBV Limfom Burkitt
HPV Cancer de col uterin
HBV Cancer hepatic
HTLV Leucemie cu celule T
 Bacterii oncogene

Probă bioptică H. pylori

 Ereditatea şi cancerul

Paciente cu cancer mamar

Factori genetici
Alţi factori
Teste genetice
 Prevenţia cancerului

3 nivele de prevenţie

 Primară

 Secundară

 Terţiară
 Prevenţia primară

Agenţi chimici

Radiaţii

Viruşi
Bacterii
 Evitarea fumatului
Riscul de cancer bronhopulmonar este direct proporţional
cu numărul de ţigări fumate

15x

10x
Riscul de cancer
bronhopulmonar

5x

0 15 30
Nefumător
Ţigări fumate zilnic
Evitarea expunerii excesive la soare
Evitarea consumului combinat de alcool şi tutun
Combinaţia creşte mult riscul de cancer esofagian
40x

30x
Risc relativ

20x

10x

Băuturi alcoolice / zi

şi
Pachete de ţigări / zi
Dietă: Evitarea alimentaţiei grase şi hipercalorice

Corelaţia dintre consumul de carne şi cancerul de colon

în diferite ţări

40
Număr de cazuri
(la 100.000 loc.)
30

20

10

0 80 100 200 300

Grame / persoană / zi
 Tendinţa obezităţii* la adulţi (20 – 74 ani)
în SUA, 1960-2002
45

40
34
35
31
30 28
Prevalenta (%)

26
25 23
21
20 17
16 17
15 15
13
15 12 13
11
10

0
Ambele sexe Barbati Femei

1960-62 1971-74 1976-80 1988-94 1999-2002

*Obezitatea este definită ca index de masă corporală de 30 kg/m2 sau mai mult
Dietă: Consumul de legume şi fructe
 Factori dietari asociaţi cu
incidenţa crescută sau protecţia faţă de cancer

Incidenţă crescută Protecţie

• Grăsimi saturate, colesterol

• Regim hipocaloric
• Regim hipercaloric (obezitate)
• Macronutrienţi
• Alcool
Fibre
• Alimente conservate prin afumare
Acizi graşi omega 3
• Alimente conservate prin sărare
• Micronutrienţi
• Supraîncărcare cu fier
Vitamine: A, D, E,C, B6, acid folic
• Deficit de folaţi
Minerale: Ca, Se, Zn, Mo
 Dieta şi cancerul de colon
Factori care cresc riscul:
• carne
• alimentaţie grasă
• sucroză
Factori care scad riscul:
• alimentaţie cu fibre, legume şi fructe
• Ca (1-2 mg/zi) şi vitamina D
• antioxidanţi (vitamina C, E, beta-caroten, Se), folaţi

Dieta şi cancerul mamar

Factori care cresc riscul:
• alimentaţie grasă
Factori care scad riscul:
• alimentaţie cu fibre
• antioxidanţi
 Dieta şi cancerul bronhopulmonar
Factori care cresc riscul:
• alcool, fumat
Factori care scad riscul:
• alimentaţie cu legume şi fructe (beta-caroten)
• vitamina B1, B2, B6, C, E
• Zn, Se

Dieta şi cancerul digestiv (esofag, stomac)

Factori care cresc riscul:
• alimente conservate prin afumare sau sărare
• deficit de vitamină B2, C, E, caroten, niacină
• deficit de Se, Zn, Mo
• alimente cu nitraţi, nitriţi
Factori care scad riscul:
• alimentaţie cu legume şi fructe
• ceai verde (polifenoli)
• ginseng
 Recomandări pentru reducerea riscului de cancer

1. Controlul greutăţii şi prevenirea obezităţii

2. Reducerea consumului de grăsimi sub 30% şi a grăsimilor saturate sub 10% din
aportul energetic

3. Creşterea aportului de fibre la 20 – 30 grame / zi

4. Includerea legumelor şi fructelor cât mai frecvent în alimentaţie

5. Consumul cu moderaţie de alimente conservate prin sărare sau afumare.

6. Reducerea consumului de sare sub 6 grame / zi

7. Consumul cu moderaţie de alcool

8. Meniu cât mai variat

 Evitarea infecţiilor virale

Infecţia cu HPV creşte riscul de cancer de col uterin

Crescut

Risc de cancer
de col uterin

Scăzut
Femei Femei
neinfectate infectate cu
HPV
 Evitarea carcinogenilor profesionali

Carcinogen Ocupaţie Tip de cancer

arsenic minerit, agricultură pulmonar, cutanat, hepatic
azbest construcţii pulmonar, mezoteliom
benzen ind. petrolului, chimică leucemie
crom metalurgie, galvanizare pulmonar
praf pielărie pielărie nazal, vezică urinară
naftilamină ind. chimică, coloranţi, cauciuc vezică urinară
radon minerit pulmonar
funingine, uleiuri cărbune, gaze, petrol pulmonar, cutanat, hepatic
clorură de vinil cauciuc, mase plastice hepatic
rumeguş ind. lemnului nazal
 Poluarea industrială

Incidenţă

1930 1950 1970 1990

an
 Prevenţia secundară = screening

Identificarea precoce în stadiul subclinic (asimptomatic), când

cancerul este cel mai tratabil.

Metodă – căutarea în populaţia cu risc (screening)

Screening eficient există actualmente în cazul cancerului:

 mamar
 de col uterin
 colorectal
 de prostată
Ghid de screening - detecţia precoce a cancerului mamar,
American Cancer Society

• Mamografie – anual peste 40 ani

• Examinarea clinică a sânilor de către medic
►20 – 30 ani – la 3 ani
►peste 30 ani - anual
• Autoexaminarea sânilor de către femeile peste 20 ani – lunar

Femeile cu risc crescut (istoric familial, BRCA) – screening mai agresiv

Ghid de screening - detecţia precoce a cancerului de col uterin,
American Cancer Society

Screening-ul începe la 3 ani de la debutul vieţii sexuale dar nu mai târziu de 21 ani:
• Testul Papanicolau – anual
• Peste 30 ani şi 3 teste normale consecutive, testele se pot rări la 2- 3 ani.
• Peste 70 ani şi 3 teste normale consecutive, testele se pot opri.

După histerectomie totală cu îndepărtarea colului uterin nu se mai face

testarea, dacă nu a fost o intervenţie pentru tratarea cancerului de col
uterin.
Ghid de screening - detecţia precoce a cancerului colorectal,
American Cancer Society

Peste 50 ani, ar trebui una din următoarele:

• Testul hemoragiilor oculte din scaun – anual

• Sigmoidoscopie – la 5 ani
• Testul hemoragiilor oculte din scaun anual şi sigmoidoscopie la 5 ani*
• Irigografie – la 5 ani
• Colonoscopie – la 10 ani
* Testul combinat este de preferat

Persoanele cu risc ridicat de cancer colorectal ar trebui să urmeze un

screening mai agresiv
Ghid de screening - detecţia precoce a cancerului de prostată,
American Cancer Society

Peste 50 ani (45 ani la cei cu rude având cancer de prostată):

• PSA anual
+
• Tuşeu rectal
 Prevenţia terţiară = follow-up

Identificarea precoce evoluţiei unui cancer după tratament

Metodă - supraveghere activă (follow-up sau urmărirea pacientului)

► controale la intervale regulate de timp
► ex. clinic, investigaţii paraclinice (imagistice, markeri tumorali etc.)

Se intenţionează depistarea precoce a:

 progresiei bolii
 recidivelor locale sau la distanţă
 complicaţiilor bolii sau tratamentului
► neoplazii secundare datorate radio- sau chimioterapiei
► complicaţii ale intervenţiilor chirurgicale (limfedem etc.)
 Prevenţia terţiară = follow-up
Exemplu de follow up la pacientele cu cancer mamar st. I – III după
tratament multimodal:

În primii 3 ani
Anamneză, ex. clinic – la 3 luni
Analize uzuale – la 3 luni
CA15-3 – la 3 luni
Rx torace – la 6 luni
Echo abdominal – la 6 luni
Ex. ginecologic – la 6 luni
Mamografie – la 6 luni
Scintigrafie osoasă – la nevoie
Osteodensitometrie
În anii 4 - 5
Anamneză, ex. clinic – la 6 luni
Analize uzuale – la 3 luni
CA15-3 – la 6 luni
Rx torace – la 12 luni
Echo abdominal – la 12 luni
Ex. ginecologic – la 12 luni
Mamografie – la 12 luni

Din al 6-lea an
Ex. clinic, investigaţii paraclinice - anual
 Cât de departe am ajuns?

Supravieţuirea la 5 ani:
1913 – 10% 2003 - 66%

Cercetarea continuă în oncologie